第十一章月經病中國中醫科學院望京醫院丁永芬第十一章月經病中國中醫科學院望京醫院月經病概述什么是正常的月經？

月經是指子宮內膜在性激素的調節下發生周期性的脫落和出血，是女性生殖功能成熟的標志之一。月經病概述什么是正常的月經？什么是正常的月經？月經周期為21～35天；平均28天。經期是2～7天；多為3-5天。月經量是30～50ml；超過80ml為月經過多。什么是正常的月經？月經周期為21～35天；平均28天。什么是月經??？是指以月經的周期、經期、經量等發生異常，

或伴隨月經周期

或圍繞經斷前后出現的癥狀

為特征的疾病。什么是月經??？是指以月經的周期、經期、經量等發生異發病機理西醫：下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌調節功能紊亂或發生病變；靶器官子宮或下生殖道異常；或其它內分泌腺功能紊亂所致。發病機理西醫：中醫病因病機中醫學認為本病的發生機理：

臟腑功能失常、氣血失調，導致沖任二脈的損傷所致。

病因：外感邪氣、七情內傷、房勞多產、飲食不節；

還要注意體質因素。

中醫病因病機中醫學認為本病的發生機理：具體哪些病因會導致月經病？1、外感邪氣感染濕熱邪毒急性盆腔炎，子宮內膜炎：月經提前量多，或經期延長、淋漓不止。2、七情內傷：車禍或疾病痛失至親，或失戀等。3、房勞多產：自然流產或人工流產（墮胎、小產）4、飲食不節：

過食肥甘厚膩，體重增長迅速（肥胖）；

節食或藥物減肥，短時間內體重下降過度消瘦。具體哪些病因會導致月經??？1、外感邪氣感染濕熱邪毒月經病的治療原則治本以調經。治本大法：補腎、健脾、疏肝、調理氣血。補腎-在于補先天之真陰；健脾-補后天，益氣血之源；疏肝-調暢氣機，氣血調暢，經水自調。月經病的治療原則治本以調經。月經病治療注意一、年齡因素：非常重要

青春期

育齡期

圍絕經期不同年齡治療側重點不同：如年齡15歲，30歲，45歲的女性都發生月經紊亂，陰道流血半月余未止，如何治療？月經病治療注意一、年齡因素：非常重要月經病治療注意二、經病、他?。?/p>

如血液病、甲狀腺功能異常導致的月經失調，治療他病，月經自然正常。三、標本緩急：

痛經疼痛時先止痛，月經過多已經貧血，先止血補血。四、月經周期：

經前、經期、經后用藥有所不同。月經病治療注意二、經病、他?。旱谝还澒δ苁д{性子宮出血第一節功能失調性子宮出血學習目標掌握：1、功血的診斷及鑒別診斷要點。2．功血的治療原則與治療措施。學習目標掌握：學習目標熟悉：功血的臨床類型，及其臨床表現和特征。了解：1．功血的主要原因、病理生理。2．無排卵性功能失調性子宮出血的子宮內膜病理改變。3．排卵性月經失調（黃體功能不足、子宮內膜不規則脫落）發病機制、病理特點。學習目標熟悉：功血的臨床類型，及其臨床表現和特征。學習目標重點：功血的治療原則與治療措施。難點：功血的診斷及鑒別診斷要點。學習目標重點：功血的治療原則與治療措施。概念功能失調性子宮出血，簡稱功血。

是指由調節生殖的神經內分泌機制引起的異常子宮出血。

分為兩類：排卵性

無排卵性85%概念功能失調性子宮出血，簡稱功血。概念由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調、而非生殖器官或其他系統器質性病變引起的異常子宮出血。概念由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調、而非生殖器官或其他西醫中醫排卵性功血無排卵性功血月經先期月經過多經期延長經間期出血崩漏崩中

漏下西醫中醫排卵性功血月經西醫病因病理1、病因

精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁…….體質因素：營養不良，肥胖外界因素：環境，氣候、過度運動、代謝紊亂、酗酒或某些藥物（如雷公藤）西醫病因病理1、病因19低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發生急性突破出血，血量洶涌多數生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度19低水平雌激素維持子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激子宮內膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常子宮內膜出血自限機制缺陷組織脆性增加排卵性月經失調多發生于生育期婦女，患者有排卵，但黃體功能異常。常見兩種類型：黃體功能不足；子宮內膜不規則脫落。排卵性月經失調多發生于生育期婦女，患者有排卵，但黃體功子宮內膜病理改變子宮內膜病理改變23無排卵型功血1.子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）單純性增生（simplehyperplasia）復雜性增生（complexhyperplasia）不典型增生（atypicalhyperplasia）2.增殖期子宮內膜（proliferativephaseendometrium）3.萎縮性子宮內膜（atrophicendometrium）23無排卵型功血1.子宮內膜增生癥（endometrial24子宮內膜單純型增生

涉及腺體和間質，是彌漫性的，細胞與正常增生期內膜相似。細胞無異型性。惡變率1%。24子宮內膜單純型增生涉及腺體和間質，是彌漫性的，細25子宮內膜復雜型增生

只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體增生明顯，擁擠，結構復雜，間質減少，細胞無異型性。惡變率3%。25子宮內膜復雜型增生只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體26子宮內膜不典型增生

只涉及腺體，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或彌漫性的。腺體增生、擁擠，結構復雜，間質細胞顯著減少。腺上皮細胞呈不典型性增生，惡變率23%。26子宮內膜不典型增生只涉及腺體，通常是局灶性的，也可能排卵性月經失調月經過多黃體功能不足子宮內膜不規則脫落排卵期出血排卵性月經失調月經過多三峽醫專中醫系28腎氣不足腎陰虛損、陰虛內熱腎陽虛損、封藏失職脾氣損傷、中氣下陷血分有熱、熱傷沖任瘀阻沖任、血不循經外感濕熱、熱擾血海中醫病因病機沖任損傷，不能制約經血三峽醫專中醫系28腎氣不足中醫病因病機沖任損傷，不能制臨床表現臨床表現30無排卵性功血子宮不規則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發貧血：出血多、時間長，伴頭暈乏力、心悸大量出血可導致休克第一節功能失調性子宮出血30無排卵性功血子宮不規則出血：第一節功能失調性子宮出血31排卵性月經失調1.黃體功能不足：周期縮短，有時周期正常，卵泡期長，黃體期縮短，伴不孕或早期流產。2.子宮內膜不規則脫落：經期延長9-10天，或伴月經量多。3.月經過多4.排卵期出血：3-5天可伴小腹隱痛。第一節功能失調性子宮出血31排卵性月經失調1.黃體功能不足：周期縮短，有時周期正常，基礎體溫（BBT）測定單相型基礎體溫單相型基礎體溫中西醫結合_月經病課件中西醫結合_月經病課件診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷

根據患者病史、臨床表現及輔助檢查，排除器質性病變后可初步確定診斷。根據患者病史、臨床表現及輔助檢查，排除器質性病變一、診斷要點1．病史異常子宮出血的類型、發病時間出血前有無停經史及以往治療經過患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身疾?。焊尾?、血液病、糖尿病、甲亢或甲減一、診斷要點1．病史一、診斷要點2、臨床表現癥狀：不規則子宮出血：月經周期、經期、

經量異?；蚺怕哑诔鲅?。體征：婦科檢查和全身檢查，排除生殖器

官及全身性器質性病變一、診斷要點2、臨床表現393．輔助檢查（1）診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內膜病理診斷適應證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的患者子宮內膜活組織檢查第一節功能失調性子宮出血一、診斷要點393．輔助檢查第一節功能失調性子宮出血一、診斷要點40一、診斷要點3．輔助檢查（2）盆腔超聲檢查：子宮大小、形態、宮腔內有無贅生物、內膜厚度等（3）宮腔鏡檢查（4）基礎體溫呈單相型（5）測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內分泌疾病40一、診斷要點3．輔助檢查一、診斷要點3．輔助檢查（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學檢查（8）血常規（9）凝血功能測定一、診斷要點3．輔助檢查42鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發癥生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當及宮內節育器或異物引起的子宮不規則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等42鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發癥激素類藥物使用不當及宮內43西醫治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調整周期、恢復排卵絕經過渡期功血：止血、調整周期、減少經量，防止內膜病變43西醫治療治療原則

藥物治療是功血的一線治療，常采用性激素止血和調整月經周期。出血期可輔助應用止血藥物。藥物治療是功血的一線治療，常采用性激素止血和調整月1、無排卵性功血止血-性激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內見效，24～48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷。1、無排卵性功血止血-性激素止血-性激素1）雌孕激素聯合用藥：聯合用藥的止血效果優于單一藥物。2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長，短期內修復創面而止血；3）單純孕激素：使雌激素作用下持續增生的子宮內膜轉化為分泌期，達到止血效果；4）丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力。

止血-性激素1）雌孕激素聯合用藥：聯合用藥的止血效果優于單一47止血-輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。矯正貧血抗炎治療47止血-輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。48止血-性激素應注意激素治療的禁忌證！！！禁用于血液高凝或有血栓性疾病史的患者。48止血-性激素應注意激素治療的禁忌證?。?！492.調整月經周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

--恢復正常的內分泌功能，建立正常月經

周期。對絕經過渡期患者

--控制出血、預防子宮內膜增生癥的發生。492.調整月經周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者502.調整月經周期-雌、孕激素序貫法模擬自然月經周期中卵巢的內分泌變化，序貫應用雌孕激素51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d502.調整月經周期-雌、孕激素序貫法模擬自然月經周期中卵巢512.調整月經周期-雌、孕激素聯合法開始即用孕激素，限制雌激素的促內膜生長作用，減少撤藥性出血。常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續3個周期為一個療程。

媽富隆、達英-35、優思明第一節功能失調性子宮出血512.調整月經周期-雌、孕激素聯合法開始即用孕激素，限制雌522.調整月經周期-孕激素法適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10~14天，3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第一節功能失調性子宮出血522.調整月經周期-孕激素法適用于青春期或活檢為增生期內532.調整月經周期-促排卵青春期、圍絕經期患者不用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療532.調整月經周期-促排卵青春期、圍絕經期患者不用促排卵543.手術治療刮宮術—急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素子宮內膜切除術--破壞大部分或全部子宮內膜和淺肌層，使月經減少甚至閉經。經量多的圍絕經期或無生育要求的育齡期婦女。子宮切除術：年齡大，無生育要求、出血嚴重、久治不愈或不便隨訪者。

543.手術治療刮宮術—急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素55排卵性月經失調1、黃體功能不足；2、子宮內膜不規則脫落。55排卵性月經失調1、黃體功能不足；56排卵性月經失調-黃體功能不足診斷：月經周期縮短、不孕或早孕期流產婦科檢查無生殖器官器質性病變基礎體溫雙相型，高溫相<11天子宮內膜活檢顯示分泌反應落后≥2日56排卵性月經失調-黃體功能不足診斷：57排卵性月經失調-黃體功能不足治療：促進卵泡發育：促排卵治療；促進LH峰形成：卵泡成熟時使用絨促性素；黃體功能刺激療法：黃體期使用絨促性素；黃體功能替代療法：黃體期給予外源性孕激素10-14天；人工周期：口服避孕藥。57排卵性月經失調-黃體功能不足治療：58排卵性月經失調-子宮內膜不規則脫落診斷：月經周期正常，但經期延長；基礎體溫呈雙相型，但下降緩慢；在月經第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應的內膜，與增生期內膜并存。58排卵性月經失調-子宮內膜不規則脫落診斷：59排卵性月經失調-子宮內膜不規則脫落治療：孕激素：黃體期補充孕激素--排卵后1-2天或下次月經前10-14天，每日口服黃體酮膠丸或地屈孕酮；單相口服避孕藥：無生育要求抑制排卵；絨促性素：黃體期給予絨促性素59排卵性月經失調-子宮內膜不規則脫落治療：中醫治療中醫治療治療原則按病情緩急.輕重.出血多少.久暫等情況，采用“急則治其標,緩則治其本”的治療原則，靈活運用

塞流澄源治崩三法復舊治療原則按病情緩急.輕重.出血多少.久暫等情況，采用“急則塞流-止血澄源-正本清源復舊-固本善后：恢復體質和調整周期。明代方約之提出治崩三法明代方約之提出治崩三法(二)腎陽虛婦科主癥：經亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經數月后又暴下不止。血色淡紅或淡黯質稀全身兼癥：腎陽虛證治法：溫腎益氣，固沖止血。方藥：右歸丸《景岳全書》加黨參、黃芪。(二)腎陽虛腎陰虛證婦科主癥：經亂無期，出血量少淋漓累月不止，或停閉數月后又突然暴崩下血，經色鮮紅，質稍稠。全身兼癥：腎陰虛證治法：滋腎益陰，固沖止血。方藥：左歸丸合二至丸腎陰虛證婦科主癥：經亂無期，出血量少淋漓累月不止，辨證論治-脾虛婦科主癥：經血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質清稀；全身證候：脾虛證治法：補氣攝血，固沖調經。方藥：固本止崩湯《傅青主女科》

舉元煎辨證論治-脾虛

（1）虛熱證婦科主癥：經來無期，量少淋漓不盡或量多勢急，血色鮮紅；全身兼癥：虛熱證治法：養陰清熱，止血調經。方藥：保陰煎（三）辨證分型—血熱

（1）虛熱證婦科主癥：經來無期，量少淋漓不盡或量多勢急(2)實熱婦科主癥：經來無期，經血突然暴崩如注，或淋漓日久難止，色紅，質稠全身兼癥：實熱證治法：清熱涼血，止血調經。方藥：清熱固經湯《簡明中醫婦科學》(2)實熱婦科主癥：經來無期，經血突然暴崩如注，婦科主癥：經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不斷，或停閉數月又突然崩中，繼之漏下。經色暗有血塊；全身兼癥：小腹刺痛，塊下痛減。舌暗，有瘀斑。治法：活血化瘀，固沖止血。方藥：逐瘀止血湯。

（四）辨證分型—血瘀婦科主癥：經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓排卵性月經失調排卵性月經失調一、月經過多氣虛證-補氣升提、固沖止血-安沖湯血熱證-清熱涼血、固沖止血-保陰煎血瘀證-活血化瘀、固沖止血-桃紅四物湯一、月經過多氣虛證-補氣升提、固沖止血-安沖湯二、月經先期脾氣虛弱-補中益氣、固沖調經-補中益氣湯腎氣不固-補腎益氣、固沖調經-固陰煎陽盛血熱-清熱降火、涼血調經-清經散肝郁血熱-疏肝解郁、清熱調經-丹梔逍遙散陽盛血熱-養陰清熱、固沖調經-兩地湯二、月經先期脾氣虛弱-補中益氣、固沖調經-補中益氣湯經期延長氣虛證-補氣攝血、固沖調經-舉元煎虛熱證-養陰清熱、涼血調經-兩地湯合二至丸濕熱蘊結-清熱利濕、止血調經-固經丸血瘀證-活血化瘀、固沖調經-桃紅四物湯合失笑散經期延長氣虛證-補氣攝血、固沖調經-舉元煎經間期出血腎陰虛-滋腎養陰、固沖止血-加減一陰煎濕熱證-清熱除濕、涼血止血-清肝止淋湯脾氣虛-健脾益氣、固沖攝血-歸脾湯血瘀證-活血化瘀、理血調經-逐瘀止血湯經間期出血腎陰虛-滋腎養陰、固沖止血-加減一陰煎病案舉例（一）：趙某，女，46歲，已婚，患者月經紊亂1年，2個月前月經來潮后至今淋漓不止，時而量多如注，時而量少淋漓，色淡質稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦暗。舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。病案舉例（一）：趙某，女，46歲，已婚，病案舉例（二）：董某，女，15歲，學生該患者半年前月經初潮，規律行經2次，后又有三個月未行經，一個月前開始淋漓下血不止至今，色淡質稀，面色淡黃，神疲體倦，氣短懶言，四肢不溫。舌淡胖，苔薄白，脈緩弱病案舉例（二）：董某，女，15歲，學生76病例討論主訴：停經4個月，陰道出血20天。現病史：女，25歲,近4個月沒有月經來潮，20天前開始陰道出血，量時多時少，