肺靜脈狹窄診治

中國專家共識（2023版）解讀醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀23451PVS的定義和分類PVS的流行病學PVS的發病機制和病理生理PVS的診斷及程度評估PVS的治療目錄CONTENTS醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS臨床表現缺乏特異性,易與其他呼吸系統疾病混淆;同時,對PVS臨床認識不足會導致誤診率高?診斷延遲,并造成治療方向偏差,致疾病進展和病情惡化?為進一步規范我國PVS的診斷和治療,改善患者預后,特撰寫此部中國專家共識,以期提高我國PVS診治水平。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀肺靜脈將經過肺循環后的氧合血輸送至左心房,肺靜脈狹窄PVS是指各種原因導致肺靜脈管腔狹窄所引發的一系列疾病?PVS嚴重程度取決于管腔狹窄程度?狹窄分布范圍及病變累及支數?PVS可引起肺組織節段性淤血/水腫?上游肺動脈灌注降低?肺通氣血流分布異常?隨疾病進展,病變相應側肺小動脈逐漸出現繼發性病理改變,最終導致混合性肺高血壓和右心功能不全。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的定義和分類醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的定義和分類一?PVS的定義PVS是指各種原因造成的肺靜脈管腔狹窄導致肺靜脈回流受阻所引發的一系列疾病?2017年美國心律協會(HRS)/歐洲心律協會(EHRA)專家共識將PVS定義為肺靜脈或肺靜脈分支的管腔直徑減少,分為輕度狹窄(減少<50%)?中度狹窄(減少50%~70%)以及重度狹窄(減少>70%),此外,對于涉及彌漫?多支血管狹窄,需綜合考慮血流動力學受損情況?狹窄程度及臨床結果。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的定義和分類APVS多繼發于心房顫動射頻導管消融術后?纖維縱隔炎FM)?外科肺靜脈修復術后?結節病?胸部放療?惡性腫瘤浸潤?縱隔肉芽腫和肺移植術后?其中,外科手術(如完全性肺靜脈異位連接矯正術?肺靜脈板障術?Fontan術等)后和心房顫動射頻導管消融術后發生的PVS又歸為醫源性PVS(圖1)?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的流行病學醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的流行病學CPVS是一種由先天性肺靜脈管腔狹窄或閉鎖導致肺靜脈血液回流受阻引發的先天性心臟病CHD),由Reye于1951年首次報道?CPVS相對罕見,占所有CHD的0.4%,尸檢資料顯示其患病率為0.5%,<2歲的兒童中其發病率為0.0017%?先天性多支PVS常與唐氏綜合征和房室共同通道等遺傳性疾病相關聯,其次是SmithLemliOpitz綜合征?肺靜脈異位連接修復術后,15%~50%的患者可能發生PVS。嚴重CPVS往往預后不良,總體死亡率46%~58%。心房顫動導管消融術是成人APVS最常見的病因?PVS的發生與消融術式和消融能量類型(射頻導管消融?冷凍球囊消融等)?術者經驗等相關。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的發病機制和病理生理醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的發病機制和病理生理一?PVS的發病機制根據發病機制PVS可分為3類:先天性?醫源性(如心房顫動射頻導管消融術?外科術后吻合口狹窄等)和外周組織壓迫性(如FM?腫瘤等)。CPVS的發病機制目前仍不清楚,有研究發現EI2AK4基因(也稱GCN2)可能與肺靜脈嚴重狹窄和肺靜脈閉塞相關,但至今尚未發現CPVS的明確致病基因?唐氏綜合征和臟器異位綜合征等染色體疾病患者中CPVS相對多見,推測在胚胎發育期由于肺靜脈生長信號通路中斷,患兒出現新生內膜損傷,肌成纖維母細胞增殖并遷移沉積在血管內膜下,細胞外基質合成增多,導致管腔狹窄或閉塞?分子水平上,受體酪氨酸激酶?轉化生長因子β和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號通路已被證實參與CPVS的發生發展?有學者通過免疫組化染色,發現CPVS患兒肺靜脈血管內皮生長因子受體2?血小板衍生生長因子受體表達水平顯著增加,二者作為受體酪氨酸激酶家族重要成員,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的發病機制和病理生理在肌纖維母細胞的增殖?遷移中發揮重要作用?轉化生長因子β則參與了血管內皮細胞向肌纖維母細胞表型轉換而血管中膜平滑肌細胞中mTOR信號通道激活使其由收縮型轉化為合成型,引起肌纖維母細胞遷移?增殖?因此,CPVS可呈多支?多段分布,病程中狹窄可進行性加重,甚至管腔閉塞。心房顫動導管消融術所致PVS多與消融術式?消融部位和射頻能量相關?高能量和長時間消融與PVS發生可能存在正相關?PVS是術中多因素共同作用的結果,越靠近肺靜脈口及長時間?高能量的環狀消融,對肺靜脈內膜的物理化學性損傷越大,PVS發生率越高?中國成人肺靜脈左心房入口處直徑為12~18mm,呈扁圓狀?自身肺靜脈入口直徑<10mm,存在中間靜脈?肺靜脈過早分叉等解剖變異,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的發病機制和病理生理以及肺靜脈高度反應的患者更易發生PVS?心房顫動射頻導管消融所致PVS的特點為:狹窄多位于左心房肺靜脈連接處,消融部位的肺靜脈內膜出現局部增生和膠原沉著,伴內膜纖維化?平滑肌細胞增生和血管收縮;部分患者肺靜脈管腔可完全閉塞,相應肺小動脈出現類似肺動脈高壓樣改變。FM起病隱匿,是一組由增生的縱隔纖維組織包裹?浸潤和壓迫鄰近縱隔結構,導致肺血管?上腔靜脈等縱隔內大血管和支氣管狹窄,甚至使食道受壓,引起相關癥狀的臨床癥候群?病因包括感染性疾病(組織胞漿菌病?曲霉菌病?毛霉菌病?隱球菌病?肺結核等)?結節病?自身免疫性疾病(免疫球蛋白G4相關疾病?系統性紅斑狼瘡?類風濕關節炎等)以及放射治療等,也有部分患者臨床難以尋找病因,表現為特發性FM?歐美人群中FM病原學多與組織胞漿菌和真菌感染有關,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀二?PVS的病理生理PVS的病理生理改變包括:(1)不同的肺靜脈和屬支狹窄位置和引流分布范圍可出現相應肺組織節段性肺淤血/肺水腫,甚至一側或雙側漏出性胸腔積液?(2)PVS導致病變上游肺動脈灌注降低或減少,健側肺或肺葉代償性供血增加,肺通氣血流分布異常,患者活動耐量下降,如病程遷延,患側支氣管肺泡萎縮,可致患者肺功能下降?(3)左心房肺靜脈連接處PVS者,由于遠端葉內或葉外側支?吻合血管支以及體靜脈側支異常開放或增生,新生血管反復破裂出血;多段PVS者,狹窄遠端肺靜脈壓力異常增高致肺靜脈毛細血管側易破裂出血;病程晚期肺葉動脈供血減少,相應支氣管動脈大量代償供血,支氣管靜脈回流增加,如破裂也可致出血?以上情況均能引起患者反復咯血?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的發病機制和病理生理(4)多支PVS或PVO使左心房回心血量減少,隨病程進展左心房容積相對減少,左心房充盈壓增高,左心室順應性降低?(5)多支重度PVS或PVO可出現肺靜脈高壓和左心相關性肺高血壓,如在病程早期解除狹窄,能逆轉肺高血壓,病程遷延者肺小動脈發生繼發性病理改變,出現混合性肺高血壓,可致右心功能受損甚至死亡。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的發病機制和病理生理PVS的診斷及程度評估醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估一?PVS的臨床癥狀PVS的臨床癥狀缺乏特異性,表現為咳嗽?進行性呼吸困難?運動耐量下降?咯血?暈厥?反復肺部感染和胸腔積液等19,48],癥狀嚴重程度取決于病因?病程?病變累及支數?狹窄位置?狹窄程度和范圍?側支建立情況及臨床合并癥等?一項納入了124例PVS患者的研究發現,管腔狹窄>75%的PVS患者中,82%出現臨床癥狀?PVS因癥狀不典型,往往延遲診斷或漏診和誤診?臨床有PVS誤診導致患者接受長程和大劑量抗生素治療(誤診為肺炎)?抗凝治療(誤診為肺栓塞)?抗癆治療(誤診為肺結核),甚至外科胸腔鏡活檢或肺葉切除(誤診為胸部腫瘤)的報道?因此,PVS的臨床篩查和診斷尤為重要。二?PVS的影像學檢查及其優缺點1.常規胸部X線片:僅提供PVS間接征象,包括醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估(1)節段性肺葉水腫或胸腔積液,(2)后期出現肺高血壓表現(肺動脈段凸出?右心擴大等),(3)FM所致PVS多伴肺不張(支氣管受壓的表現)?有學者將FM的影像學表現總結為FM二聯征(肺高血壓征象和肺不張征象)和三聯征(肺高血壓征象?肺不張征象和單側胸腔積液征象)。2.經胸和經食道超聲心動圖:超聲心動圖可評估4支肺靜脈左心房開口及近心端管徑大小和肺靜脈引流部位,肺靜脈血流頻譜?流速?跨狹窄壓差,以及心內結構?心腔大小等,并估測肺動脈收縮壓?主要用于病例篩查和術后隨訪?嬰幼兒或兒童CPVS且合并其他先天性心臟畸形患者可首選超聲心動圖?超聲心動圖顯示的PVS直接征象有:(1)肺靜脈與左心房連接處呈管狀或隔膜狀狹窄伴管壁回聲增強;醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估(2)肺靜脈多普勒血流頻譜正常,三相層流頻譜消失,代之以單向雙期湍流,且峰值流速>1.6m/s;(3)慢性肺靜脈閉塞性病變通常無血流信號。3.肺灌注顯像:可用于診斷肺血管病變,評估肺血流灌注,并排除氣道阻塞性病變?肺靜脈狹窄程度的判斷標準如下,肺灌注顯像無充盈缺損,提示肺靜脈輕度狹窄;灌注顯像呈輕度充盈缺損,提示肺靜脈中度狹窄;灌注顯像呈中度或以上充盈缺損,PVS多為重度?肺灌注顯像結果會受到同側肺靜脈血流代償?側支形成及上游肺動脈血流分布異常(如分支血管攣縮?狹窄或栓塞)等因素影響,因此僅用于PVS篩查和手術前?后肺血流灌注分布評估,不作為確診依據。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估4.肺靜脈CT血管成像CTA)和肺靜脈磁共振血管成像(MRA):肺靜脈CTA可明確診斷PVS,并能用于治療前?后的影像學評估,具有較好的時間和空間分辨率,可提供較多診斷細節,尤其是狹窄段和遠?近端肺靜脈分布和走行,是診斷PVS?判斷狹窄部位和程度?鑒別狹窄病因(如周圍組織壓迫肺靜脈管壁等)以及隨訪的主要檢查手段(圖2),目前已成為確診PVS的首選檢查方法?缺點包括對比劑再循環后肺靜脈充盈和顯影欠佳,易高估病變程度,尤其是近心端重度狹窄或次全閉塞性病變。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估肺靜脈MRA能清晰顯示肺靜脈走行?解剖特征(如分叉病變)?開口直徑,圖像接近肺靜脈直接造影;對于臨床疑似輕度狹窄病例,可通過測定肺靜脈左心房連接處流速估測壓差,明確狹窄程度?缺點為檢查時間較長,期間需患者配合,圖像易出現偽像(受心率影響),技術要求較高,不適用于病情危重者?體內有非兼容磁共振成像檢查的心臟起搏器或者其他金屬(如外科開胸手術縫合胸骨的鋼絲)者為檢查禁忌證?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估5.選擇性肺靜脈造影:是一種有創性檢查,包括直接肺靜脈造影?肺小動脈楔入造影,是目前診斷PVS的“金標準”,同時還能通過心導管檢查對基礎血流動力學進行判斷和評估?肺小動脈楔入造影可顯示狹窄遠心端肺靜脈回流,血管走行?分布和側支循環(圖3A),但對于合并供血肺動脈分支狹窄患者較難實施?直接肺靜脈造影可評估近心端血管狹窄程度?肺葉內或葉間側支循環?介入術后殘余狹窄和肺靜脈回流速度,并能測定肺靜脈和左心房壓及跨狹窄壓差(圖3B?C)。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估PVS的影像學檢查方法及其優缺點見表1。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估三?PVS的程度及范圍評估PVS嚴重程度的評價主要依賴于影像學,包括超聲心動圖?肺靜脈CTA/MRA和選擇性血管造影等?對嬰幼兒或兒童孤立性PVS及合并其他先天性心臟畸形的患兒,有學者提出可結合術前超聲心動圖測定左心房肺靜脈連接處壓差?修復術中探查到的狹窄處最小管腔直徑進行綜合評估?2017年Kalfa等提出CPVS評分系統,評價標準包括跨狹窄壓差?狹窄呈局限或彌漫分布(根據病變長度和遠端血管擴張與否)?狹窄血管支數?同側/雙側肺靜脈累及,其中壓差通過多普勒超聲心動圖測定,范圍?血管支數通過肺靜脈CTA/MRA評估(表2)。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的診斷及程度評估實際工作中由于成人APVS居多,超聲心動圖診斷和評估價值有限,近年來更多應用肺靜脈CTA?選擇性肺小動脈造影和肺靜脈直接造影進行綜合評估?國內有學者提出肺靜脈血流分級標準,對不同分支肺靜脈狹窄程度評估有一定應用價值表3?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療一?藥物治療PVS尚無特效藥物,多為對癥治療,如肺葉和間質水腫者可予利尿劑,反復咯血者可予止血劑,PVS繼發肺靜脈血栓者可予抗凝治療,嚴重PVS相關性肺高血壓多由肺靜脈高壓引起,肺動脈高壓靶向藥物在PVS患者中應慎用。多項研究表明肌纖維母細胞參與PVS的內膜增殖過程?近年來一系列抑制肌纖維母細胞增殖的化療藥物及靶向藥物被嘗試用于治療PVS,如長春新堿和甲氨蝶呤,一項單臂?前瞻性?開放標簽的臨床研究納入29例CPVS患兒,其中33%的患兒用藥后病情穩定,1年總體生存率為38%,治療過程中未發生嚴重且不可逆的藥物毒性反應?另一項研究納入48例PVS患者,在接受介入治療或外科手術的同時使用甲磺酸伊馬替尼和貝伐珠單抗治療,72周后總體生存率提高至77%,且耐受性良好?此外,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療動物實驗證實血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦可減輕PVS動物模型(微型豬)的血管內膜增生?臨床上有學者發現mTOR抑制劑西羅莫司可延緩或減輕兒童PVS支架置入術后再狹窄的發生和發展,然而療效并不確定?總之,PVS藥物治療仍處于探索階段?二?外科手術治療1951年澳洲悉尼兒童醫院病理科醫生Reye在尸檢中首次發現PVS?據報道1971年Kawashinma等在日本開展首例PVS外科手術。1998年Najm等對PVS手術方式進行改良,提出無線縫合肺靜脈成形術,旨在擴大吻合口,減少靜脈吻合口再狹窄的發生?目前針對不同病因PVS的外科干預方法?干預時機尚無明確標準,手術方式包括:肺葉切除?靜脈成形(無線縫合技術)和肺葉移植?有明確相關癥狀?肺靜脈呈慢性閉塞或多支病變,手術方式以血管成形術為主;醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療對于一側PVS合并反復咯血者,當常規技術無法治愈時,可選擇肺葉切除;如PVS累及肺實質,肺靜脈呈彌漫性狹窄或發育不良,則選擇肺葉移植?外科手術和圍術期出血風險大?血管成形術后再狹窄和再閉塞率較高?術后患者肺功能受損等因素,限制其在臨床開展。相對而言,CPVS具有一定臨床特殊性,如介入治療成功率低?患兒處于成長發育期?常合并其他先天性心臟畸形等,外科干預指征較寬泛,包括近端肺靜脈閉鎖或重度PVS;介入治療失敗,遠端血管未完全閉塞;合并需手術治療的其他CHD(如單心室合并PVS)?近年來,外科技術取得長足進步,國外臨床研究顯示消除肺靜脈成角?縮短或拉直肺靜脈走行可降低術后早期再狹窄發生率,提高長期療效。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療三?介入治療PVS的介入治療即經導管肺靜脈成形術,包括球囊擴張成形術和支架置入術,是目前治療PVS的主要手段,尤其對影像學上表現為肺靜脈近心端或近中段局限性狹窄及閉塞性病變,療效肯定,可即刻解除狹窄,改善肺靜脈回流,緩解癥狀。美國休斯敦德克薩斯心臟中心Massumi等在1980年4月開展了首例PVS介入治療,為1例35歲FM相關重度PVS女性患者實施球囊擴張并取得成功,術后患者血流動力學即刻改善,臨床獲益顯著,從此開啟肺靜脈介入治療時代?20世紀80年代末美國德克薩斯兒童中心和波士頓兒童醫院開始開展肺靜脈內支架置入術,并首次報道應用支架治療完全肺靜脈異位引流外科術后肺靜脈吻合口狹窄的患兒?2010年3月,上海交通大學醫學院附屬胸科醫院心內科潘欣等率先報道了PVS介入治療術,成功為1例心房顫動射頻導管消融術后3支重度PVS的老年男性患者實施分期肺靜脈支架置入術。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(一)介入治療適應證至今尚無明確的介入治療推薦意見,參考美國心臟協會兒科心臟病心導管檢查及介入治療適應證的科學聲明(2011版)中對PVS介入治療的建議,擬定如下推薦意見(表4)?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療由于PVS疾病譜不斷演變,有學者根據患者臨床表現和影像學特點將PVS介入治療適應證歸納為:(1)單支肺靜脈近心端狹窄?程度>70%,伴相關癥狀;(2)無癥狀,同側2支肺靜脈近心端均出現狹窄?程度>70%;(3)多支?多段肺靜脈重度狹窄,可同期或分期逐次干預?單支PVS?程度介于50%~70%,無癥狀者,可每3~6個月進行影像學隨訪?由于PVS病因不同,狹窄分布范圍和部位存在個體差異,操作上優先處理肺靜脈近心端及近中段狹窄,遠端狹窄和閉塞僅在必要時行小球囊擴張,建議PVS介入治療盡可能在有經驗的中心進行。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(二)介入治療的原則和操作建議先天性或醫源性PVS病變血管呈類動脈樣改變,表現為內膜增生纖維化?平滑肌增殖,采用治療動脈狹窄的介入技術(如普通或高壓球囊成形術?大直徑球囊擴張式支架置入術等)處理PVS安全有效?自膨式支架支撐力較弱,無法有效地擴張重度狹窄血管,且支架過長,術中易移位,臨床實踐中較少應用?藥物洗脫支架(如冠狀動脈系統藥物洗脫支架)直徑偏小,多數情況下與肺血管直徑不匹配,實際應用中有較高的再狹窄率,因此不建議使用。關于選擇何種介入治療方法(單純球囊擴張成形術?支架置入術),各中心經驗不同?單純球囊擴張成形術僅用于嬰幼兒多發性PVS?彌漫性長段病變?遠心端病變等支架難以置入,支架與血管直徑不匹配,預期存在支架內再狹窄/血栓高風險的病變以及支架內再狹窄等?以往肺靜脈支架多用于初始球囊擴張無效或球囊擴張成形術后再狹窄,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療近年來逐漸廣泛應用于臨床?與球囊擴張成形術比較,支架置入可避免術后早期血管彈性回縮,技術成功率相對較高,再狹窄發生率較低?但由于支架直徑所限,在處于生長期的嬰幼兒和兒童中的應用仍受一定限制。目前在國內應用較多的為外周血管金屬裸支架,材質以不銹鋼和鎳鉻/鈷鉻合金為主,直徑范圍6~10mm,長度17~37mm,適用6~8F輸送鞘管。支架置入前需綜合考慮患者年齡?病變性質?狹窄程度?病變部位及術后再狹窄發生率等再制定介入治療策略?支架長度和直徑的選擇原則:支架長度應覆蓋所有狹窄病變,不影響遠端分支且近端不過度突出于左心房;支架直徑則參考狹窄鄰近正常血管直徑,部分病變可在此基礎上置入更大直徑支架(具體參見“不同病因PVS的介入治療策略”部分)。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀A(1)形態學上覆蓋所有狹窄段,殘余狹窄<10%;B(2)狹窄遠近段肺靜脈壓差<5mmHg(1mmHg=0.133kPa)或流速<1.5m/s;C(3)無介入相關并發癥。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀介入治療技術成功的評價標準:PVS的治療介入治療的操作建議:(1)局麻?深度鎮靜或全麻下穿刺雙側股靜脈,將短鞘分別置入左?右股靜脈,完成基礎心導管檢查?(2)經右側股靜脈置入5/6F豬尾導管至左?右肺動脈分別造影,評估左?右肺動脈供血,并使左心房顯影?(3)對懷疑狹窄的肺靜脈,使用端孔導管或球囊導管行逐支肺小動脈楔入造影(肺小動脈楔入造影的對比劑用量一般為5~10ml),顯示肺靜脈回流途徑,判斷管腔直徑。(4)診斷PVS并擬行介入治療者,沿左心房影穿刺房間隔,在左心房留置8.5FSwartz房間隔穿刺鞘(如穿刺鞘通過房間隔困難,可使用球囊擴張房間隔便于鞘管通過),記錄左心房壓力?肝素化后測定活化凝血時間ACT),ACT控制在250~350s?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(5)保持左側股靜脈輔路,通過肺小動脈造影再循環顯示狹窄側肺靜脈路徑,判斷肺靜脈左心房開口?以右側股靜脈為主路,泥鰍導絲引導下將端孔導管(Judkin造影導管?多功能導管?Cobra端孔導管或各類冠狀動脈大腔導管等)沿Swartz鞘經左心房通過血管狹窄段,到達肺靜脈遠端,測定各部位壓力,并行肺靜脈造影?對嚴重PVS或PVO病變,需使用穿透性更強的0.014英寸(1英寸=0.0254m)經皮冠狀動脈成形術導絲(如Gaia系列?ConquestPro系列等或外周血管系統0.018英寸V18導絲)通過病變,術中應在數字減影血管造影下反復定位,避免導絲進入閉塞段血管壁導致夾層或誤入心包?關于透視體位的選擇,左上?右上肺靜脈多采用后前位,左下肺靜脈以左前斜位?右下肺靜脈以右前斜位更清晰?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(6)導絲通過嚴重狹窄段后,起始時多采用小直徑球囊,可逐步增加球囊直徑依次擴張狹窄段,完成病變處血管預塑形,然后通過造影判斷狹窄遠近端管腔直徑和擴張后的狹窄程度,最后依據病變特點選擇球囊擴張成形術或支架置入術。(三)不同病因PVS的介入治療策略1.CPVS:美國心臟協會兒科心臟病心導管檢查及介入治療適應證的科學聲明(2011版)中,對于外科肺靜脈異位引流術后吻合口狹窄更推薦行肺靜脈球囊擴張成形術(Ⅱa類推薦)或支架植入術(Ⅱb類推薦)?目前CPVS的介入治療仍存在挑戰,(1)患者年齡分布范圍廣,嬰幼兒和兒童處于生長發育期,初始干預以球囊擴張成形術?置入最大直徑的藥物洗脫支架/大直徑金屬裸支架為主;(2)可呈多支?多段分布,累及單側或雙側肺;部分患兒表現為彌漫性肺靜脈發育不全;醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(3)隨年齡增長,PVS病變可能進展;(4)可合并其他肺血管畸形或心內解剖畸形?導致CPVS預后不良的因素包括雙側PVS?3支以上PVS?嬰幼兒期發病?肺動脈壓增高?肺動脈收縮壓與主動脈壓之比>0.8?右心功能下降?治療后出現新發的PVS?存在遠端PVS病變等?如患者合并以上情況,死亡率>50%,介入治療需更謹慎,建議肺移植。2.醫源性PVS:醫源性PVS占APVS比例較大,尤以心房顫動射頻導管消融術后PVS更為常見。肺靜脈球囊擴張成形術或支架置入術是成人消融術后PVS的首選治療方法(Ⅰ類推薦)?早期診fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz斷和治療PVS可改善血流動力學,緩解癥狀,且長期預后良好?研究顯示在心房顫動射頻導管消融術后PVS患者中,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療與單純球囊擴張成形術相比,大直徑金屬裸支架置入可明顯降低介入術后再狹窄發生率和管腔丟失,改善肺循環?大直徑支架定義為造影下直徑>病變鄰近參考血管直徑的1.1倍和(或)直徑>8mm的支架?心房顫動消融術后PVS多位于肺靜脈左心房連接處,解剖結構顯示該處為心房肌和肺靜脈的延續[8283],血管壁內包繞心肌袖組織;另一方面,組織病理學提示該處PVS病變血管內膜和中膜呈非鈣化異常纖維性或肌性增生,推測以上兩方面是大直徑支架置入策略的解剖學及病理學基礎?醫源性PVS還見于外科血管成形術后吻合口狹窄或閉塞,其與外科縫合技術和術后瘢痕增生相關,同樣適合腔內介入治療。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療3.周圍組織壓迫相關性PVS:腫瘤?結節病或鄰近增生組織(如FM)可能擠壓?包裹乃至浸潤肺靜脈,狹窄部位多位于肺靜脈近中段靠近肺門處,其中FM相關性PVS最常見?由于FM相關性PVS多合并肺動脈受累,國內曹云山團隊根據FM壓迫導致肺血管狹窄特點,將FM導致的肺血管狹窄分為動脈型?靜脈型和混合型,其中以混合型居多。如狹窄累及同側肺動脈和肺靜脈,建議先處理肺靜脈,肺靜脈有效開通后再干預相應肺動脈?FM相關性PVS存在以下特點:(1)血管受壓較久,管腔狹窄嚴重,甚至閉塞;常累及多支肺靜脈,往往合并相應部位串聯肺動脈和周圍氣道受壓,介入術中擴張血管時,由于組織推移刺激鄰近受壓氣道,患者易出現頻繁咳嗽和氣急加重?醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(2)病變常位于肺門處,血管壁結構基本正常,無明顯內膜增生和平滑肌細胞增殖,部分血管外膜因周圍組織侵蝕呈炎癥性改變,并與周圍組織粘連,導致血管壁僵硬?易破裂。(3)血管周圍增生的纖維組織致密伴鈣化,使得介入過程中血管損傷?支架移位?支架膨脹不良的發生幾率增加。FM相關性PVS的介入治療需綜合考慮周邊(近心端和遠心端)鄰近正常血管直徑,采用小球囊逐級擴張?術中充分評估血管彈性和觀察球囊“腰征”變化,并控制球囊擴張壓,如球囊成形術效果欠佳,可行支架置入術?應在平衡血管擴張和損傷基礎上,嘗試大直徑支架置入,以減少術后中遠期支架內再狹窄的發生率?部分患者隨病程演變,縱隔內纖維組織進行性增生,術后仍發生疾病進展,且再狹窄發生率高,因此FM相關性PVS患者需更嚴密隨訪。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療4.肺靜脈血栓:肺靜脈血栓發生率不高,但極易誤診和漏診,好發于腫瘤?肺葉切除或肺移植術后?肺靜脈重度狹窄?肺靜脈瘤樣擴張?新型冠狀病毒(COVID19)感染以及白血病等?患者可出現肺靜脈梗阻或閉塞?類二尖瓣狹窄癥候群,表現為反復和多發肺水腫?移植肺衰竭?肺梗死?體循環栓塞等。肺靜脈血栓的病理生理學機制尚不明確,推測與血流淤滯?管腔狹窄致局部湍流,以及醫源性或免疫炎癥反應損傷靜脈壁有關,以雙側上肺靜脈好發。肺靜脈血栓的診斷需綜合病史?實驗室檢查(D二聚體)?經胸/食道超聲心動圖和肺靜脈CTA,考慮介入治療者可行肺小動脈楔入造影或肺靜脈造影,回流肺靜脈內可見活動性/非活動性充盈缺損或條索狀狹窄及閉塞,結合光學相干斷層成像和血管內超聲IVUS)可清晰地顯示病變血管血栓的分布?性質和特征。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療已有使用低分子肝素?華法林?達比加群酯等藥物溶解肺靜脈血栓的報道,因此,肺靜脈血栓治療以抗凝為基礎?如合并肺部感染,應加強抗感染治療;對于肺葉切除或肺移植術后繼發性肺靜脈血栓,首選外科病變切除?吻合端切除;合并大量咯血或肺梗死者,可考慮肺葉切除?對于PVS伴肺靜脈血栓者,有文獻報道在充分抗凝基礎上,術中應在腦保護裝置的輔助下實施肺靜脈支架置入術。(四)介入治療的并發癥介入手術并發癥的發生率為3%~4%,嚴重并發癥包括心包填塞?卒中和肺靜脈損傷撕裂?嚴格規范操作流程,術中合理選擇支架?球囊以及術后規律用藥并定期隨訪,對于預防?避免和盡早發現并發癥非常重要。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療術中并發癥包括:(1)導絲機械性損傷病變遠端肺靜脈導致咯血;(2)術中空氣或者微血栓脫落至冠狀動脈可致心電圖一過性ST段抬高;(3)病變血管處血栓(可為原發肺靜脈血栓或術中未有效肝素化繼發血栓)脫落經左心系統至遠端重要臟器,導致腦栓塞?腎栓塞?腸系膜動脈栓塞等;(4)肺靜脈撕裂導致血胸,或者病變側置入過大直徑支架致肺靜脈內膜撕裂?夾層或血腫;(5)肺靜脈擴張導致劇烈疼痛及內臟神經反射性暈厥;(6)支架移位及支架內血栓形成;(7)左心耳?左心房穿孔;(8)肺靜脈左心房入口處破裂致急性心包填塞?術后并發癥包括:醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(1)支架內血栓形成;(2)介入術后再狹窄。對于術中并發癥,嚴格規范操作流程,穿刺房間隔后肝素化,測定ACT使其維持250~350s可有效減少栓塞發生?應充分沖洗導管,避免空氣或小血栓進入心腔或血管?通過肺靜脈狹窄段后應進行造影確認導絲位于肺靜脈遠端真腔,避免誤入左心耳或假腔甚至管腔外?操作動作輕柔,防止硬質導絲損傷肺靜脈遠端導致咯血?對于嚴重狹窄或者閉塞血管,術中以小球囊逐級擴張,避免直接使用大直徑支架導致的病變血管損傷(如血管撕裂或夾層)?術中一旦發生心包填塞或血胸,應迅速穿刺引流?如血管破裂,保留軌道導絲,盡快以球囊壓迫破口并嚴密觀察,如出血無法控制,應迅速行氣管插管以保持氣道通暢,并轉至外科手術處理。術后并發癥的處理詳見“介入治療術后隨訪及再狹窄的判斷和處理”部分。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療(五)介入治療術后隨訪及再狹窄的判斷和處理1.術后用藥和隨訪:介入術后的抗栓治療尚無明確標準,多為經驗性用藥?有文獻報道介入治療術后在抗凝基礎上聯合單藥/雙聯抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)3~6個月?據國內已有經驗,支架置入后建議口服抗凝藥(非維生素K拮抗劑口服抗凝藥或華法林)12個月,同時聯合單藥(氯吡格雷)抗血小板治療至少3個月?術后6~12個月復查肺靜脈CTA,根據血管情況(包括彈性回縮?內膜增生?血栓或再狹窄)調整抗栓藥物方案?術后還需考慮患者個體差異,如PVS病因?基礎疾病?合并癥?出血風險等,兒童則需根據體重調整藥物劑量和類型?尚無直接證據證實抗栓治療可降低PVS介入術后再狹窄的發生率,但為防止介入術后局部微血栓形成,仍建議使用抗栓治療。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療術后3?6?12個月應常規隨訪,詢問患者相關癥狀,對繼發肺高血壓者應復查超聲心動圖,評估肺動脈收縮壓?心腔大小及心功能?術后6~12個月內復查肺靜脈CTA尤為重要,既能評估狹窄遠端肺靜脈回流和管腔,還可判斷介入治療后有無再狹窄發生?由于單次介入治療12個月后病變處再狹窄發生率明顯降低,對無明顯臨床癥狀?再狹窄或新發狹窄證據不足的患者,無須反復行肺靜脈CTA檢查。2.介入治療術后再狹窄:PVS介入治療術后再狹窄值得關注,其定義為與術后管腔直徑比較,管徑丟失50%及以上?臨床上分為早期急性閉塞和慢性再狹窄,前者的原因包括球囊擴張成形術后病變血管彈性回縮和支架內血栓形成;后者多指介入術后3個月以上,球囊擴張后原病變處或置入支架內再次發生狹窄,醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療程度大于75%?支架內再狹窄(ISR)定義為通過數字減影血管造影或肺靜脈CTA檢查,支架內或支架兩端5mm以內血管狹窄超過75%(圖4),甚至再次閉塞?ISR的危險因素包括支架局部貼壁不良?支架直徑過小?多枚支架重疊串聯置入?支架未完全覆蓋病變。醫路有你肺靜脈狹窄診治中國專家共識（2023版）解讀PVS的治療肺靜脈ISR的腔內影像學檢查(IVUS)發現,慢性再狹窄處以內膜增厚或中膜平滑肌增生為主,無明顯血