食管癌NCCN指南更新解讀食管癌NCCN指南更新解讀1優選食管癌NCCN指南更新解讀優選食管癌NCCN指南更新解讀2食管癌2018NCCN指南更新解讀檢查腺癌患者的初始治療選擇腺癌患者的輔助治療選擇鱗癌/腺癌非手術候選者的管理治療后的隨訪/監測復發患者的姑息管理病理檢查及生物標記物檢測原則全身治療原則隨訪原則分期食管癌2018NCCN指南更新解讀檢查3食管癌2018NCCN指南更新解讀：檢查對于無M1證據的患者，補充了PET-CT檢查部位的說明：從顱底至大腿中部食管癌2018NCCN指南更新解讀：檢查對于無M1證據的患者4腺癌患者的初始治療選擇新增腺癌患者的初始治療選擇新增5腺癌患者的初始治療選擇：解讀對于全身狀況良好、分期為cT4b的患者，新增了一個治療選擇：有氣管、大血管或心臟侵犯的情況下，單純行化療。

原指南對于體質良好的分期為cT4b腺癌患者，主要治療方式推薦根治性放化療（放療劑量為50-50.4Gy+同步化療）。新版指南對此作出了補充：對于體質良好的分期為cT4b患者，主要治療方式推薦根治性放化療，但當侵犯氣管、血管或心臟時，與鱗癌相同，腺癌也考慮單純化療。具體為什么當腫瘤侵犯氣管、血管或心臟時只考慮化療，指南并未作出說明，可能對于此類患者，放療出現食管氣管瘺、大血管或心臟破裂出血的概率增加，增加患者死亡風險，因此此類患者傾向于單純化療，但循證醫學證據并不充分，但對于侵犯椎體的cT4b患者，放射治療可進行參與。NCCN食管和食管胃結合部癌臨床實踐指南2018V1版主要更新點解讀，中國胸心血管外科臨床雜志，2018,8（25）腺癌患者的初始治療選擇：解讀對于全身狀況良好、分期為cT4b6腺癌患者的輔助治療選擇Chemotherapyifreceivedpreoperatively新增腺癌患者的輔助治療選擇Chemotherapyifrec7腺癌患者的輔助治療選擇：解讀原指南推薦對于R1切除患者（1）僅在沒有接受術前治療的情況下可行同步放化療（氟尿嘧啶為基礎）；（2）如果圍手術期接受了化療可繼續應用；（3）考慮再次切除。新版指南推薦對于R1切除患者：（1）僅在沒有接受術前治療的情況下可行同步放化療（氟尿嘧啶為基礎）；（2）觀察直至進展；（3）考慮再次切除。

將第2條進行了替換。腺癌患者的輔助治療選擇：解讀原指南推薦對于R1切8鱗癌/腺癌非手術候選者的管理DefinitiveChemoradiationw,x(50–50.4GyofRT+concurrentchemotherapy)(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)鱗癌/腺癌非手術候選者的管理DefinitiveChemo9鱗癌/腺癌非手術候選者的管理DefinitiveChemoradiationw,x(50–50.4GyofRT+concurrentchemotherapy)(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)鱗癌/腺癌非手術候選者的管理DefinitiveChemo10鱗癌/腺癌非手術候選者的管理：解讀對于不可切除的cT1b-T4aN0-N+或cT4b患者中不適宜手術但耐受放化療者推薦行根治性放化療，但刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎的化療推薦。腺癌復發患者的姑息管理：對于術后局部復發，未曾接受放化療的患者，推薦姑息性同步放化療，但刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎的同步化療推薦。（未規定同步化療方案）2018V1版雖然在“鱗癌/腺癌非手術候選者的管理及復發患者的姑息管理”中刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎的化療推薦，但在討論中仍推薦這2種化療藥物為基礎的化療方案應用，并基于先前的經典研究結果。此處刪除無特殊意義，無高級別證據的新文獻更新。NCCN食管和食管胃結合部癌臨床實踐指南2018V1版主要更新點解讀，中國胸心血管外科臨床雜志，2018,8（25）鱗癌/腺癌非手術候選者的管理：解讀對于不可切除的cT1b-T11治療后的隨訪/監測ImagingstudiesUpperGIendoscopyandbiopsy治療后的隨訪/監測Imagingstudies12治療后的隨訪/監測ImagingstudiesUpperGIendoscopyandbiopsy治療后的隨訪/監測Imagingstudies13復發患者的姑息管理Fluoropyrimidineortaxane-based復發患者的姑息管理Fluoropyrimidineort14復發患者的姑息管理Fluoropyrimidineortaxane-based復發患者的姑息管理Fluoropyrimidineort15病理檢查及生物標記物檢測原則病理檢查及生物標記物檢測原則16病理檢查及生物標記物檢測原則：解讀微衛星不穩定（MSI）或錯配修復（MMR）檢測

對于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復發或存在遠處轉移的食管及胃-食管結合部腺癌患者，應考慮進行MMR或MSI檢測。檢測標本為福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織，結果按結直腸癌標本處理指南以“MSI-H或錯配蛋白修復缺陷”進行報告。參見NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：結直腸癌。MMR或MSI檢測只能在美國臨床實驗室改進法案修正案（CLIA）認證的實驗室進行。病理檢查及生物標記物檢測原則：解讀微衛星不穩定（MSI）或錯17病理檢查及生物標記物檢測原則：解讀PD-L1檢測

對于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復發或存在遠處轉移的食管腺癌患者，可考慮進行PD-L1檢測。運用FDA批準的伴隨診斷檢測方法對福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織進行檢測，可用于鑒定胃食管結合部腺癌患者是否適合接受PD-1抑制劑治療。PD-L1檢測只能在美國臨床實驗室改進法案修正案（CLIA）認證的實驗室進行。食管-胃食管結合部癌PD-L1蛋白表達的評估

方法：使用抗PD-L1抗體檢測食管-胃食管結合部癌FFPE組織中PD-L1蛋白免疫組化定性分析。PD-L1染色的玻片至少要有100個腫瘤細胞，才能用于PD-L1表達的評估。如果聯合陽性評分（CPS）≥1，則認為標本PD-L1表達陽性。CPS=PD-L1染色細胞（腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞）的計數/鏡下所有可見的腫瘤細胞計數（放大100倍的視野下）病理檢查及生物標記物檢測原則：解讀PD-L1檢測18全身治療原則首選新增全身治療原則首選新增19全身治療原則：圍手術期化療FLOT方案（1類證據）氟尿嘧啶+甲酰四氫葉酸+奧沙利鉑+多西他賽氟尿嘧啶2600mg/m2持續靜脈輸注24小時，第1天甲酰四氫葉酸200mg/m2IV，第1天奧沙利鉑85mg/m2IV，第1天多西他賽50mg/m2IV，第1天每14天重復，術前和術后各4周期，共8周期

說明：由于毒性原因，三藥聯合方案僅推薦用于全身情況能夠耐受的選擇性患者

刪除了以下化療方案：ECF（表柔比星、順鉑和氟尿嘧啶）ECF改良方案表柔比星、奧沙利鉑和氟尿嘧啶表柔比星、順鉑和卡培他濱表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱全身治療原則：圍手術期化療FLOT方案（1類證據）刪除了以下20圍手術期化療：解讀新版指南較原版肯定了氟尿嘧啶和奧沙利鉑的首選地位，增加了FLOT方案，去除了ECF及ECF改良方案。近年來，多項臨床研究表明在氟尿嘧啶+鉑類化療方案中聯合多西他賽可顯著改善食管-胃結合部癌患者的有效率和生存期，同時多項研究肯定了奧沙利鉑在胃癌和食管-胃結合部癌中的重要地位。與基于順鉑的化療方案相比，FLO組惡心、白細胞減少癥、貧血、脫發、疲勞、腎毒性和血栓栓塞事件顯著減少。REAL-2研究結果表明，卡培他濱+奧沙利鉑方案與氟尿嘧啶+順鉑方案在晚期食管-胃結合部癌患者中均有效。與順鉑相比，奧沙利鉑的3或4級骨髓抑制、脫發、腎毒性和血栓栓塞發生率均有所降低，但3級或4級腹瀉和周圍神經病變發生率略高。氟尿嘧啶和卡培他濱的毒性反應相比沒有明顯差異。圍手術期化療：解讀新版指南較原版肯定了氟尿嘧啶和奧沙利鉑的首21隨訪原則強調沒有高級別證據來指導隨訪檢查以平衡獲益與風險（包括費用）隨訪原則強調沒有高級別證據來指導隨訪檢查以平衡獲益與風險（包22隨訪原則隨訪原則23隨訪原則隨訪原則24隨訪原則：解讀分期為T1bNany，接受過食管癌切除術的患者隨訪原則：影像學檢查推薦每年1次，持續3年。將原來的臨床指征隨訪做了詳細說明，如果患者復發后可耐受額外根治性治療。分期為T2-4，N0-N+，T4b接受二聯治療（根治性放化療）的患者隨訪原則：影像學檢查頻率改為頭2年內每6個月1次，并作出說明：如果患者復發后可耐受額外根治性治療。分期為T2-4，N0-N+，T4b接受三聯療法的患者隨訪原則：影像學檢查頻率改為頭2年內每6個月1次，并作出說明：如果患者復發后可耐受額外根治性治療。與2017V4版指南相比，2018V1版隨訪原則并沒在隨訪頻率、時間上做大的改動，只是在以上三條中增加一條說明“如果患者復發后可耐受額外根治性治療。”從而解釋了隨訪的根本目的和意義。即早發現患者復發跡象（目的），進而進行根治性的進一步治療，改善患者生存質量，延長生存期（意義）。隨訪原則：解讀分期為T1bNany，接受過食管癌切除術的患者25分期新增奇靜脈、腹膜刪除G4：未分化分期新增奇靜脈、腹膜刪除G4：未分化26分期：AJCC預后分期分組（鱗癌）分期：AJCC預后分期分組（鱗癌）27分期：AJCC預后分期分組（腺癌）分期：AJCC預后分期分組（腺癌）28分期分期29分期：解讀上皮細胞層基底層固有層黏膜肌層粘膜下層固有基層食管旁組織分期：解讀上皮細胞層基底層固有層黏膜肌層粘膜下層固有基層食管30分期：解讀食管癌位置食管癌原發灶位置，通常使用腫瘤到門齒的距離表示。精確的測量取決于身材大小和身高。腫瘤原發部位的位置由癌癥中心定義。涉及食管胃交界（EGJ）的癌癥，其中心在賁門的近端2cm內（Siewert類型I/II）將被分期為食管癌。正中距離EGJ遠于2cm的癌癥，即使涉及EGJ，也將使用胃癌的TNM分期進行分期

分期：解讀食管癌位置食管癌原發灶位置，通常使用腫瘤到門齒的距31分期：解讀注：食管腺癌分化程度，*如果對“未分化”癌組織的進一步檢測為腺體組織,則分類為G3腺癌

注：食管鱗癌分化程度，如果對“未分化”癌組織進一步檢測為鱗狀細胞組分,或如果在進一步檢測后仍為未分化癌,則分類為G3鱗癌分期：解讀注：32TNM分期：解讀TNM分期：解讀33TNM分期：解讀新輔助治療且有病理活檢的病例進行單獨分期ｙｐＴＮＭ分期體現出以下幾個特點：（１）食管腺癌與食管鱗狀細胞癌共用同一標準；（２）有其獨有的類別，如ｙｐＴｉｓＮ１?３Ｍ０與ｙｐＴ０Ｎ０?３Ｍ０；（３）與ｐＴＮＭ分期相比各期由不同的亞類組成；（４）各期生存時間明顯不同。TNM分期：解讀新輔助治療且有病理活檢的病例進行單獨分期ｙｐ34TNM分期：解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變

一、T、N、M、G各分期的主要改變分期主要改變T分期T1分為T1a和T1b，進一步細分為IA和IB期鱗癌和IA－IC期腺癌。刪除T2期鱗癌腫瘤位置對分期的影響。T4a期包括直接侵犯腹膜。N分期無改變M分期無改變G分期刪除G4分期，并且需更多的檢測確定腺狀（G3腺癌）或鱗狀（G3鱗癌）分化。如果為未分化，則被歸為G3鱗癌。刪除了G4期（未分化癌）III分期刪除第7版中的ⅢC期IV分期進一步細分為ⅣA期及ⅣB期TNM分期：解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變

一、T、N35TNM分期：解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變二、區域淋巴結定義的改變第七版第八版編碼名稱編碼名稱1鎖骨上淋巴結1L左鎖骨上淋巴結1R右鎖骨上淋巴結3P后縱膈淋巴結8U上段食管旁淋巴結8L下段食管旁淋巴結8Lo下段食管旁淋巴結9下肺韌帶淋巴結9L左下肺韌帶淋巴結9R右下肺韌帶淋巴結TNM分期：解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變二、區域淋巴36TNM分期：解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變三、食管癌部位定義的改變：以腫瘤中心所在位置為依據

第7版分期中，食管癌的分段以腫瘤上緣所在位置為依據；而第8版分期中，食管癌的分段以腫瘤中心所在位置進行界定，具體指標為內鏡下測量的腫瘤上緣至上頜中切牙的距離對于有爭議的食管胃交界部（EGJ）腫瘤，第8版分期進行了修訂：腫瘤中心距離賁門≤2cm，按食管癌進行分期；腫瘤中心距離賁門>2cm，則按胃癌進行