慢性便秘的診治指南

2003年9月南昌

一、診治指南提出的背景

1.慢性便秘概念和病因概念：慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。胃腸道疾病功能性胃腸疾病器質(zhì)性胃腸疾病病因

累及消化道的系統(tǒng)性疾病藥物

慢性便秘有關(guān)的功能性便秘功能性病癥盆底排便障礙便秘型腸易激綜合征（IBS)巨結(jié)腸癥（Ogilvie）

先天性巨結(jié)腸與胃腸動力相關(guān)的慢性便秘慢傳輸型便秘（M/N病變）肛門括約肌失弛緩征(Anismus)制定診治指南的重要性：

（1）發(fā)病率高：飲食結(jié)構(gòu)改變便秘發(fā)病上升精神心理和社會因素的影響影響生活質(zhì)量北京、天津、西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示：慢性便秘高達15－20％。北京18－70歲慢性便秘的發(fā)病率6.07％，男：女＝1：4，且精神因素是高危因素。

（2）易致某些疾病：結(jié)腸Ca、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆。（3）加重AMI、腦血管意外的病情。（4）部分便秘和肛門直腸病關(guān)系密切。（5）濫用瀉劑造成許多不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。

二、診治流程的思路和依據(jù)：

1.診斷要點：

病因（和誘因）包括程度類型累及范圍（結(jié)腸、肛門、直腸或伴上胃腸道）如能了解和受累組織（肌病或神經(jīng)病變）便秘有關(guān)的有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的

因果關(guān)系則對制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。程度：輕度：癥狀輕微，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需或少用藥。重度：便秘癥狀持續(xù)，患者非常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度：介于二者之間。類型：慢傳輸型出口梗阻型混合型

。

2.

診斷方法(1)病史所提供的重要信息：如便秘特點、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。(2)

慢性便秘的4種常見癥狀:①

便意少，便次也少

②

排便艱難、費力③排便不暢④便秘伴腹痛或腹部不適（3）應(yīng)注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素，有否焦慮和抑郁，并判斷與便秘有否因果關(guān)系。（4）對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊，存糞以及括約肌功能。

（5）糞檢和隱血實驗應(yīng)列為常規(guī)檢查，必要時進行生化檢查（6）

結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因（7）確定便秘的試驗：

服用20個不透X線的標(biāo)志物①胃腸傳輸試驗48小時攝腹片1張（大多已達直腸或已排出）必要時72小時再攝片1張②肛門直腸測壓：能檢查肛門直腸功能有無障礙③氣囊排出試驗

④對難治性便秘，可行24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測，若缺乏特異的推進性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷⑤排糞造影：能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化⑥肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查：能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索⑦做會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查：可分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性

3.治療：需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理（1）慢性便秘的一般治療①

加強對排便生理和腸道管理的教育，積極調(diào)整心態(tài)②爭取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量，以加強對結(jié)腸的刺激③養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時應(yīng)增加活動④治療時應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞

（2）藥物治療：注意藥效，安全性及藥物的依賴作用主張選用膨脹劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性①通便劑（如聚乙二醇4000、乳果糖）②對慢傳輸型便秘，必要時可加用腸道促動力劑

③應(yīng)避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉藥

④多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用

⑤對糞便嵌塞的患者，先灌腸或短期用刺激性瀉藥解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物保持通便⑥如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方草酸酯栓劑⑦生物反饋治療

⑧手術(shù)治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)測手術(shù)療效三、診治分流對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因，便秘類型及嚴(yán)重程度，建議作分層、分級的三級診治分流

便秘GITT：胃腸傳輸試驗①ARM：肛門直腸測壓（－）病史：報警征象，〉40歲STC：慢傳輸型便秘疑器質(zhì)性病變OOC：出口梗阻型便秘根據(jù)便秘特點體檢：肛門指診MIX：混合型便秘經(jīng)驗治療2－4周糞檢（＋）

便意少、便次少排便困難無器質(zhì)性病變糞檢/生化排便不暢GITT/ARM②結(jié)腸鏡或鋇灌腸IBS便秘型（＋）

STCOOCMIX器質(zhì)性病變酌情選用：一般治療一般治療一般治療（1）＋（2）病因治療膨松/滲透藥膨松/滲透劑松弛治療便秘治療促動力藥促動力治療生物反饋心理行為干預(yù)無效無效

GITT/結(jié)腸壓力監(jiān)測

有無手術(shù)指征肛門直腸進一步檢查慢性便秘治療步驟明確便秘原因、分析癥狀、排除全身或結(jié)構(gòu)性病因

勸告（生活方式、膳食、心理因素）詳盡的膳食指導(dǎo)，增加非淀粉性多糖（包括麩質(zhì)）30g/d容納性或滲透性輕瀉劑、天然醫(yī)學(xué)（卵葉車前子、乳果糖、乳糖醇、PEG、針灸）進一步排除生理功能障礙（慢傳輸、排便功能障礙、心理紊亂）

行為治療刺激性輕瀉藥栓劑或灌