膽道疾病第一節解剖生理概要肝內膽管

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。膽總管分為四段:①十二指腸上段

②十二指腸后段

③胰腺段

④十二指腸壁內段

80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約肌），末端通常開口于十二指腸大乳頭。

Oddi

括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調節膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內容物返流的重要作用。

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi

括約肌協調完成。膽囊

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義。

膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。

膽囊三角（Calot

三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構成的三角區。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域。

膽管有豐富的血液供應，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結和肝淋巴結，并與肝組織內的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結。膽道淋巴膽道神經

膽道系統的神經纖維主要來自由腹腔叢發出的迷走神經和交感神經。術中過度牽拉膽囊致迷走神經受激惹，可誘發膽心反射；嚴重者可產生膽心綜合征，甚至發生心跳驟停，需高度重視。膽道系統的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁酸的腸肝循環膽汁的主要生理功能：

①乳化脂肪；

②膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成的作用；

③刺激腸蠕動；

④中和胃酸等。

膽汁分泌受神經內分泌的調節。迷走神經興奮，膽汁分泌增加，交感神經興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌，其中最強的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：

1.濃縮儲存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第二節特殊檢查超聲檢查B超是一種安全、快速、簡便、經濟而準確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結石，診斷準確率達95%以上。診斷膽道結石B超顯示膽囊結石伴聲影鑒別黃疸原因

根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%。診斷其他膽道疾病

B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導下，可行經皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。B超顯示膽總管（CBD）內梗阻，膽總管擴張放射學檢查

腹部平片

腹部平片對鑒別膽道和其他腹內臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限。X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內氣體充盈。靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20m1；或將30%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經肝分泌入進人膽道系統，觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代?？诜懩以煊坝稍煊皠╋@示膽囊內多面結石的輪廓

經皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線電視或B超監視下，經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影的一種方法。

可顯示肝內外膽管病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發生膽汁漏、出血、膽道感染等并發癥。PTC顯示肝總管狹窄

另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內支架用作治療。

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管插人膽管和（或）胰管內進行造影。可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。

造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。ERCP可誘發急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫影在線術中及術后膽管造影

膽道手術時可經膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式。

一例曾行膽囊切除術的病人膽道造影示結石阻塞膽總管末端。核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統流過徑路的圖像，可用γ相機或單光子束發射計算機斷層掃描儀（SPECT）定時記錄行動態觀察。

膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用。

核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影。膽道鏡檢查術中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內結石殘留；②疑有膽管內腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄。經膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質膽道鏡進行檢查。術中可通過膽道鏡利用網籃、沖洗等取出結石，還可行活體組織檢查。

術后膽道鏡檢查可經T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi

括約肌切開術。內窺鏡下括約肌切開術通過壺腹從膽總管內取出結石CT,MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內外膽管擴張的范圍和程度，結石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。MRCP示膽總管下端二個不規則低信號影，周圍被高信號膽汁包繞，膽總管和肝內膽管明顯擴張。提示膽總管下端多發結石。CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第三節

膽道畸形膽道閉鎖

膽道閉鎖是新生兒持續性黃疸的最常見病因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%。發病率女性高于男性。病因

膽管閉鎖是一種進展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時能排泄膽汁，以后進展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學說：

①先天性發育畸形學說

②病毒感染學說病理

膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。大體類型主要分為三型：Ⅰ型完全性膽管閉鎖Ⅱ型近端膽管閉鎖，遠端膽管通暢Ⅲ型近端膽管通暢，遠端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見。臨床表現

黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現。營養及發育不良肝脾腫大：是本病特點。診斷

凡出生后1~2個月出現持續性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應懷疑本病。下列各點有助于確診：①黃疽超過3~4周仍呈進行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應；血清膽紅素動態觀測呈持續上升，且以直接膽紅素升高為主；②十二指腸引流液內無膽汁；③B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內無核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度。超聲表現為膽囊(GB)在空腹時不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑≤15mm）（左）手術圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實心條索狀.圖片參考：MRCP對嬰兒梗阻性黃疸的診斷價值.王曉燕,李子平,張中偉等.

世界華人消化雜志.2005，13(10):1240-1243.

手術治療是唯一有效方法。手術宜在出生后2個月進行，此時尚未發生不可逆性肝損傷。若手術過晚，病兒已發生膽汁性肝硬化，則愈后極差。治療

手術方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術。③肝移植：適于肝內肝外膽道完全閉鎖、已發生肝硬化和施行Kasai手術后無效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應證。先天性膽管擴張癥

先天性膽道擴張癥可發生于肝內、肝外膽管的任何部分，好發于膽總管。本病好發于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為1:3~4。幼兒期即可出現癥狀，約80%病例在兒童期發病。病理

根據膽管擴張的部位、范圍和形態，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴張。臨床上最常見。Ⅱ型：憩室樣擴張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內外膽管擴張。Ⅴ型：肝內膽管擴張（Caroli?。ＥR床表現

典型臨床表現為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯癥。腹痛位于右上腹部，可為持續性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎。診斷

對于有典型“三聯癥”及反復發作膽管炎者診斷不難。但“三聯癥”俱全者僅占20%~30%，多數病人僅有其中1~2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。先天性膽總管囊腫MRCP示膽總管下端偏一側見一囊狀高信號影，與擴張膽總管相通。膽總管囊腫CT顯示MRCP顯示先天性膽總管囊腫的

CT表現圖片參考：醫影在線先天性膽總管囊狀擴張（Ⅳ型）

圖片參考：醫影在線治療

本病一經確診應盡早手術，否則可因反復發作膽管炎導致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴重并發癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。END結束膽道疾病(二)梁力建中山大學附屬第一醫院膽石病膽石的類型

類型：膽固醇結石膽色素結石混合性結石

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合型結石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質發生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出、結晶形成結石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內膽汁淤積也有利于結石形成。

臨床表現無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等

臨床表現Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片B－US（可見結石后方聲影）治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療無癥狀膽囊結石的手術指征：口服法膽囊造影不顯影；結石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內觸及結石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術時造影顯示結石陰影；4.手術前膽道造影顯示有膽總管結石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內僅有一個多面型的結石；4.膽囊內有多個細小結石。

切除的膽囊（內見結石）膽管結石分為原發性膽管結石、繼發性膽管結石。根據部位，分為：肝內膽管結石、肝外膽管結石；肝外膽管結石以左外葉、右后葉多見。肝內膽管結石CT病理膽管梗阻繼發感染肝細胞損害膽源性胰腺炎臨床表現Chartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征。影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。診斷

有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷。治療

治療原則：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。手術方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽管空腸Roux-en-Y吻合肝內膽管結石臨床表現無癥狀可有膽管炎發作并發癥表現肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結石PTC治療擇期手術治療原則切除病變部位取盡結石充分膽道引流（解除狹窄）手術方法高位膽管切開取石膽腸內引流肝切除后續治療溶石，取石；中醫中藥，排石膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復發作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結石臨床表現

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸

Murphy’ssign

腹膜炎治療

非手術療法禁食、補液、糾正水電解質平衡、抗感染控制病情后擇期手術

手術療法適當選擇手術時機膽囊切除術、膽囊造口術（PTCD引流）慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結石臨床表現膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結石治療膽囊切除術膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T管造影或PTC術后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。臨床表現Charcoat

征+休克+精神癥狀（Reynold五聯征）腹膜炎征可出現代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治療原則：緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內壓力。非手術治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質平衡；糾正休克，恢復血容量。手術治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經內鏡鼻膽管引流（ENBD）膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。B超須了解：息肉大小及增長快慢數目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術標本的病理（術中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽囊癌病因：和膽囊結石有關。病理：多發于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結轉移和肝臟侵犯常見臨床表現右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質；上消化道出血B-USCTNevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結構受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結轉移Ⅴ：伴肝轉移或其他器官轉移治療可根據分期及淋巴結侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：單純膽囊切除或加膽囊床切除

Ⅲ期：標準根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴大根治術（PD、半肝或中肝切除、右三葉切除）爭取Ro根治切除治療姑息性治療膽道內引流術：膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合經圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術膽道外引流術：胃腸吻合術：解除胃腸道梗阻總5年生存率約5%~12%中山大學一附院3年生存率為8.7%

根治性切除者3年生存率達27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術5年生存率達33%（35/106）預后膽管癌有關疾病膽管結石原發性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝門部膽管癌及其分型轉移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉移淋巴轉移常見，至肝門淋巴結高位易侵犯門靜脈神經侵犯臨床表現黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%CT（肝門區腫物，肝內膽管擴張明顯）PTC(膽管癌阻塞右肝管)MRCP治療上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術治療下段膽管癌胰十二指腸切除術手術死亡率10%5年生存率15%~20%

十二指腸乳頭局部切除手術方法姑息性切除：切緣有腫瘤治愈性切除：切緣無腫瘤*擴大根治性切除：包括肝切除尾葉切除聯合血管切除重建

*需等手術后病理診斷才能肯定HAPVBD肝十二指腸韌帶的清掃（“脈絡化”）肝門部膽管癌手術切除標本（合并左半肝切除）END結束胰腺疾病四川大學華西醫院張肇達劉續寶第一節

急性胰腺炎定義

急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在不同的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統。病因膽道結石酒精高脂血癥高鈣血癥感染創傷外傷手術

ERCP膽、胰管梗阻膽道蛔蟲腫瘤胰腺分裂畸形十二指腸乳頭狹窄藥物缺血休克心肺血循環短路動脈性栓子血管炎遺傳性混合型-兩個以上的致病因素存在特發性-原因尚未確定膽道疾病：共同通道學說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因學說膽道疾?。汗餐ǖ缹W說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因學說酒精直接：損傷胰腺

間接：胰腺分泌致壓力增高

括約肌痙攣致壓力增高

蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶進入組織，酶原被膠原酶激活，引起一系列酶的激活,產生自體消化。

酒精致病學說

發病機制提前激活酶損害胰腺酶↑局部損害壞死、膿腫出血、穿孔全身臟器損害死亡+細胞因子多器官功能障礙（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）

……致病因素休克病理分型

水腫型出血壞死型間質水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫臨床表現

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發熱Gray-Turner征、Cullen征

Gray-Turner征—發生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現嚴重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥診斷

臨床表現(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發熱腹部及腰部體征黃疸休克表現實驗室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血鈣降低血糖增高嚴重程度診斷淀粉酶的變化規律

血淀粉酶312小時始升高，2448小時達高峰，25天后正常尿淀粉酶1224小時始升高，持續12周。淀粉酶的高低并不一定反應疾病的嚴重度。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。

可引起血和尿淀粉酶升高的各種原因一、胰腺疾病

1.胰腺炎4.巨淀粉酶血癥

(1)急性胰腺炎5.燒傷、電擊傷

(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮癥酸中毒

(3)胰腺炎的并發癥7.妊娠胰腺假性囊腫8.腎移植胰源性腹水9.腦外傷胰腺膿腫10.藥物影響

2.胰腺外傷

3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.膽道疾病

1.腎功能不全膽囊炎

2.腮腺病變膽石癥腮腺炎2.消化性潰瘍穿孔腮腺結石，腮腺管梗阻3.腸梗阻放射性涎腺炎4.異位妊娠破裂頜面部手術后5.腹膜炎

3.腫瘤性高淀粉酶血癥6.動脈瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手術后高淀粉酶血癥乳腺癌和卵巢癌診斷性穿刺方法意義

1排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內容物

2診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查細菌、細胞影像學診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖正常胰腺的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎后胰周膿腫形成治療非手術治療手術治療非手術治療非手術治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術治療治愈。非手術治療措施包括西醫和中醫的綜合性治療措施。監護胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質平衡防治胰周感染營養支持腹腔灌洗對癥處理中醫湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫中醫手術指征1.非手術治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發感染或形成胰腺膿腫。3.出現了需要外科處理的并發癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現間隔室綜合癥。5.暴發性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時。

手術方式1.規則性胰腺切除術（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術（1）網膜囊引流術（2）開放引流術（3）后上腰腹膜后引流術3.并發癥的手術：腸造瘺術假性囊腫內、外引流術

網膜囊引流術開放引流術

經后上腰腹膜后引流術第二節慢性胰腺炎

其特征是反復發作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失。病因

慢性胰腺炎最常見原因為過多飲酒，特別是在西方國家。在我國膽道疾病為主要病因之一。病理

胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節段性擴張，其內可有胰石形成，也可有囊腫形成。組織學表現為胰腺組織的不可逆破壞，如腺泡細胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導管狹窄。臨床表現腹痛：反復發作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高體重下降后期可能出現內分泌功能不足（糖尿?。┖屯夥置诠δ懿蛔悖ㄖ緸a）診斷CT:可見胰腺實質鈣化，結節狀，密度不均，假囊腫形成或胰管擴張等。ERCP:可見胰管擴張，平時見不到的Ⅱ、Ⅲ級小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴張，結石影，也可見假囊腫形成。慢性胰腺炎的臨床癥狀--特征性疼痛--消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀）--血漿胰蛋白酶或糞便彈力蛋白酶水平異常篩選試驗腐部X光平片、腹部B超腹部CT（+ERCP）

功能試驗

慢性胰腺炎功能低下

臨床再評估（3~6月）其他問題

？CT顯示胰腺導管擴張和結石治療鎮痛飲食療法糖尿病者，應用飲食控制，控制血糖營養支持

主要目的在于控制腹痛，處理內分泌和外分泌不足。非手術治療包括：外科手術—目的是緩解疼痛和去除并發癥如膽道梗阻等，主要有引流術和切除術引流術胰管縱行切開減壓胰腸側側吻合術胰十二指腸切除術保留十二指腸的胰頭切除術胰體尾或胰尾切除術切除術胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術保留十二指腸的胰頭切除術第三節

胰腺癌

胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內死亡。5年生存率僅1%~3%。胰腺癌概念

胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。發病情況胰腺癌發病率有逐年增多的趨勢男性比女性多見好發部位—胰頭多見致病因素與年齡增長有關與富含脂肪和蛋白質飲食有關與吸煙飲酒有關與糖尿病有關與慢性胰腺炎有關組織分類胰管癌胰管上皮細胞癌，約占90％腺泡細胞癌胰島細胞癌轉移和擴散途徑淋巴轉移癌浸潤門靜脈、腸系膜上靜脈胰內轉移跳躍式轉移、多灶癌腹腔內播散性轉移血行轉移肝、肺、骨臨床表現（不典型）腹痛上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸黃疸出現的早晚和癌腫在胰頭的部位有關。消瘦患病初期即有消瘦、乏力，體重下降。診斷實驗室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標記物，如CEA、CA19-9，CA