查房目的心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標及出血量的判斷心肌梗死合并上消化道出血的原因奧曲肽的臨床應用及觀察心肌梗死合并上消化道出血的飲食護理心肌梗死合并上消化道出血文書書寫7/20/20231上消化出血醫療護理查房病例介紹孫崢麗7/20/20232上消化出血醫療護理查房病例介紹患者，女性，68歲，主因“持續胸憋痛1小時30分”于2014-12-11-17：23入院神志清楚，急性病容，痛苦表情，心率42次/分，17:40患者突發意識喪失，伴四肢抽搐，雙眼上吊，小便失禁，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，心電監護示：室顫，立即給與心肺復蘇術，先后給電除顫200ws3次，分別于17:41、17:43共給予胺碘酮300mg靜脈注射后以1mg/min持續泵入抗心律失常，期間患者呼吸減慢，給予尼可剎米，洛貝林興奮呼吸中樞，請麻醉科，必要時行氣管插管；17:48患者意識恢復，轉為竇性心律，血壓106/60mmHg，復查心電圖完全右束支傳導阻滯，廣泛前壁導聯較入院時ST段進一步抬高，18:00開始阿替普酶100mg溶栓治療，20:35，患者突然嘔吐，嘔吐大量胃內容物及鮮血，急查嘔吐物潛血示陽性，血壓120/68mmHg,心率68次/分，立即搶救；給予埃索美拉唑80mg溶于10ml鹽水中靜脈注射，之后埃索美拉唑80mg溶于50ml生理鹽水中以5ml/h持續泵入，患者頻繁惡心，給予甲氧氯普胺注射液10ml靜脈注射，昂丹司瓊注射液8mg溶于50ml葡萄糖液中以5ml/h靜脈泵入，給予地西泮注射液5mg靜脈注射。請消化科會診。7/20/20233上消化出血醫療護理查房心電圖：竇性心律，V1-6，V3R-5R導聯ST段抬高0.1-0.5mv,V8-9導聯ST段壓低0.1-0.2mv。7/20/20234上消化出血醫療護理查房輔助檢查心臟B超左室增大左室壁節段運動異常左室收縮、舒張功能減低腹超脂肪肝X線主動脈弓部線樣鈣化灶7/20/20235上消化出血醫療護理查房化驗7/20/20236上消化出血醫療護理查房診斷冠狀動脈性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死心功能I級高血壓病I級（極高危組）肺部感染急性上消化道出血7/20/20237上消化出血醫療護理查房心肌梗死與上消化道出血的相關因素王郭照7/20/20238上消化出血醫療護理查房1、年齡大于或等于70歲2、既往消化性潰瘍病史3、既往上消化道出血病史4、肌酐大于2mg∕dl5、貧血6、心肺復蘇術7、IABP8、臨時起搏器7/20/20239上消化出血醫療護理查房研究結果顯示：上消化道出血的發生率，合并許多臨床情況如心力衰竭（Ⅲ~Ⅳ級），心室顫動，心肺復蘇術后，導致抗栓治療的強度增大，同時因為低血壓，胃粘膜血流低灌注等增加了消化道出血的發生。7/20/202310上消化出血醫療護理查房發病機理探討1、急性心肌梗死使機體處于應激狀態，應激可抑制胃排空引起惡心，嘔吐，干擾胃粘膜的分泌并消弱其屏障功能，導致胃及十二指腸粘膜糜爛，潰瘍，甚至出血。2、急性心肌梗死時，恐懼，緊張，疼痛等致使交感神經興奮，使體內兒茶酚胺類物質分泌增多，使胃粘膜血管痙攣，缺血，引起急性胃粘膜出血7/20/202311上消化出血醫療護理查房3、由于某些慢性基礎疾病而長期服用非甾體類抗炎藥和長期飲酒對上消化道有明顯損害作用4、發生心梗時，心功能減低，心搏出量減少，致使重要器官臟器（包括胃粘膜）血流灌注不足導致缺血，缺氧可出現粘膜糜爛，壞死至出血。7/20/202312上消化出血醫療護理查房5、老年人免疫力低下，應激能力差，易造成植物神經功能紊亂，形成應激性潰瘍。6、治療心梗時，往往應用抗血小板藥或溶血栓藥或激素類藥物誘發或加重上消化道出血，如阿司匹林能減少胃粘膜分泌，使胃黏液失去保護作用，抑制前列腺素合成，從而引起血管收縮，局部缺血導致粘膜發生炎癥性壞死，潰瘍，出血。7/20/202313上消化出血醫療護理查房總之，急性心肌梗死并發上消化道出血時病情復雜，病死率高，應注意觀察，及早發現，合理治療，提高生命質量，挽救患者生命。7/20/202314上消化出血醫療護理查房

心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標及出血量的判斷盧枝燕7/20/202315上消化出血醫療護理查房上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血。7/20/202316上消化出血醫療護理查房急性心肌梗死溶栓后常見的并發癥為出血皮下出血，顱內出血，消化道出血等.7/20/202317上消化出血醫療護理查房觀察指標血壓和心率由平臥位改為半坐臥位時出現血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指證；如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則已進入休克狀態、屬嚴重大量出血，需積極搶救。7/20/202318上消化出血醫療護理查房血紅蛋白急性大量出血時均有急性失血后貧血，但出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞比容可無明顯變化。隨著持續出血，組織液滲入到血管內，使血液稀釋，一般經3-4h后才出現貧血，出血后24-72h紅細胞稀釋到最大程度，可定時檢查血常規動態血紅蛋白濃度及紅細胞比容。7/20/202319上消化出血醫療護理查房尿量留置導尿管，記錄24h尿量及每小時尿量，若<20ml/h是動脈壓和腎灌注不適當的指標，說明出血量大。7/20/202320上消化出血醫療護理查房尿素氮上消化道大出血后，由于大量蛋白質的消化產物被腸道吸收。通常一次出血后數小時血尿素氮開始上升，約24-48h可達到高峰，一般不超出14.3mmol/L,3-4d后降至正常，另外腎血流量的減少，也可引起一過性氮質血癥。7/20/202321上消化出血醫療護理查房出血量的判斷7/20/202322上消化出血醫療護理查房奧曲肽的臨床應用及觀察閆艷芬

7/20/202323上消化出血醫療護理查房奧曲肽的臨床應用及觀察

[藥品名]奧曲肽[英文名]Octreotide[制劑]注射液：每支0．1mg(1ml)[貯藏]2℃一8℃冰箱內貯存。[用藥方法]首劑100μg加生理鹽水20ml靜脈推注，隨后0.5mg加生理鹽水50ml以20～25μg/h靜脈緩慢推注，最多治療五天。影響葡萄糖體內平衡，故建議使用生理鹽水而不用葡萄糖。7/20/202324上消化出血醫療護理查房臨床應用由于本品具多種生理活性，故應用范圍廣泛。臨床主要用于以下幾個方面。1．門脈高壓引起的食管靜脈曲張出血。2．應激性潰瘍及消化道出血。3．重型胰腺炎4．緩解由胃、腸及胰內分泌系統腫瘤所引起的癥狀。5．突眼性甲狀腺腫和肢端肥大癥。6．胃腸道瘺管7/20/202325上消化出血醫療護理查房止血機制生長激素和胃腸肽等內分泌激素的病理性分泌受到抑制，內臟血管平滑肌被選擇性收縮，減少25%-35%的門靜脈主干血流量，降低12.5%-16.7%的門靜脈壓力，從而食管胃底靜脈血流量減少，同時減少了血管破裂口的出血量，使破裂口血流緩慢，易于形成凝血塊，起到止血作用。7/20/202326上消化出血醫療護理查房藥理作用1.選擇性的直接作用于血管平滑肌，明顯地減少內臟血流量，從而降低門靜脈高壓患者肝臟的血流量、門靜脈壓力和曲張的食管靜脈壓力。2.抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，刺激胃粘模分泌，保護胃黏膜屏障，促進已損傷的黏膜上皮細胞的修復。3.通過抑制高血糖素分泌簡接阻斷血管擴張，使內臟血流量下降。4.增加食管下括約肌的張力，減少胃液反流，保護食管黏膜。5.促進血小板的凝集和血塊的收縮。7/20/202327上消化出血醫療護理查房用藥后的觀察1.療效判斷標準顯效：（1）嘔血黑便停止（2）生命體征平穩，血紅蛋白上升到正常（3）大便隱血實驗轉陰，腸鳴音正常，大便轉黃（4）胃鏡下證實出血停止

.失效：經止血治療后反復出現出血征象，胃鏡下證實有出血點。

7/20/202328上消化出血醫療護理查房2用藥護理:輸液過程中密切觀察患者的臨床表現，認真聽取患者的主訴，嚴格控制輸液速度，奧曲肽應24小時連續滴注不能間斷，可選擇微量輸液泵+精密輸液器+密閉式靜脈留置針聯合使用來控制輸液速度。靜脈應選擇粗直、彈性好、無靜脈瓣的血管，如雙側頸靜脈。奧曲肽主要的不良反應是給藥局部反應和胃腸道反應，局部反應包括疼痛、針刺、麻刺和燒灼感，一般情況下15分鐘后可自行緩解。胃腸道不良反應包括食欲不振、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹脹，可給予胃復安對癥治療。另外奧曲肽可抑制生長激素、胰島素的分泌，引起血糖調節紊亂，故應對使用奧曲肽的患者監測血糖，醫護人員應嚴格床多交接班，加強夜間巡視，備齊搶救藥品和器械。

7/20/202329上消化出血醫療護理查房心肌梗死合并上消化道出血的飲食護理閆曉紅7/20/202330上消化出血醫療護理查房飲食指導: 1

上消化道出血是消化內科的急重癥之一，治療上除采取補充血容量、止血、抑制胃酸分泌、保護胃粘膜等積極處理外，一般治療也尤為重要，如飲食的控制飲食的種類及適應癥飲食分為禁食、流質1號、流質2號、流質3號、半流質飲食和普食等6種。(一)禁食:食道和胃底靜脈曲張破裂出血、嚴重的上消化道出血伴惡心和嘔吐者應禁食1～3天,但應給病人補充足夠的液體及電解質,必要時需輸新鮮血。(二)流質1號飲食:對少量出血無嘔吐、臨床表現無明顯活動出血者采用流質1號,但仍需給病人補充足夠液體及電解質,貧血者應補充新鮮血,此期約需2～3天。此期飲食可減少胃的收縮運動,降低胃液酸度。其內容主要為牛奶、藕粉,每餐100～200ml,每日6餐,。7/20/202331上消化出血醫療護理查房飲食指導:2(三)流質2號飲食:適用于出血停止后的病人,約需5～7天。此期據情況可給病人補充少量液體及電解質,量為200～300ml,每日6餐,添加餅干、面包干、蛋糕,也可進食軟爛的面條、面片等,(四)流質3號飲食:適用于出血停止病情較穩定的患者,此期約需10～15天。此期飲食應以完全無刺激、少渣、半流質為原則,內容為牛奶、稀米粥、面包、面條、每日5餐。(五)半流質飲食:適用于出血停止后恢復階段的患者,此期約15～20天。飲食以軟而易消化的半流質食物為主,內容為稀粥、饅頭、面包、碎菜、肉丸、魚等,每日4餐六)普通飲食:用于消化性出血的康復期病人,進食內容為質軟、易消化、無刺激、富有營養的飲食,每日3餐,進食不宜過飽。7/20/202332上消化出血醫療護理查房心肌梗死吃什么好？心肌梗死是冠心病的主要并發癥，合理的飲食，對心肌梗死治療有重要意義。急性心肌梗死患者要嚴格臥床，營養不宜過多。進食時要注意以下問題：1、食物細軟、少食多餐

由于心肌梗死患者的泵血功能低下，導致胃腸粘膜功能減弱、瘀血，消化功能不良、食欲不振、消化液分泌減少。所以，平時要吃易消化、半流食的軟食，同時，一日進餐4-5次，不易過多。否則會由于腹部脹滿，腹腔器官血流相對增加，反射性地使冠狀動脈血流相對減少，易誘發心律紊亂、加重心肌梗死的程度、心力衰竭、心絞痛、嚴重還會引起猝死。2、低膽固醇、低脂肪飲食日常飲食應以玉米油、菜籽油、芝麻油、花生油、豆油等作烹調用油。上述植物油不含膽固醇、為不飽和脂肪酸、有利于患者的康復。應避免食用含膽固醇高的動物內臟、過多的動物脂肪、同時宜多吃豆制品。7/20/202333上消化出血醫療護理查房

3、限制食鹽

鈉攝人過多，就能增加血管對各種升高血壓物質的敏感性，引起細小動脈痙攣，使血壓升高。鈉還有很強的吸收水分的作用，食鹽過多，可使血容量增加，從而直接增加心臟負擔。所以，心肌梗死的患者每日食鹽量不應超過4g。4、控制總熱量的攝入臨床資料表明，肥胖者患心肌梗死的機率要大，因為脂肪過多環繞心臟，壓迫心肌，導致心肌功能減弱，所以，要控制體重，限制總熱量。5、補充微量元素和維生素C微量元素中的鎂、碘對降低血清膽固醇有重要作用，可減少減緩動脈粥樣硬化病變的形成、鈣鹽和膽固醇在血管壁內的沉積。維生素C具有防止出血、促進創面愈合、增強血管彈性。含維生素C豐富的食物主要是水果和蔬菜，尤其是草莓、西紅柿、新鮮大棗、獼猴桃等。海產食物中的海帶、紫菜、海蜇、魚、蝦等含碘量較多，在日常飲食中可經常交替食用，鎂在綠葉蔬菜中含量較多。7/20/202334上消化出血醫療護理查房

心肌梗死宜吃：1.宜低鹽清淡飲食；2.宜低膽固醇、低脂肪飲食；3.宜補充微量元素和

維生素C蒜苗青椒青蘿卜紅蘿卜黃豆芽海帶綠豆芽綠豆紅豆綠豆黑米玉米蕎面橙子山竹板栗蓮子面粉7/20/202335上消