缺血性心肌病的代謝治療與康復(fù)第1頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要內(nèi)容IHD面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)及治療理念的轉(zhuǎn)變IHD的代謝治療的理論與實(shí)踐IHD與心臟康復(fù)

主要內(nèi)容IHD臨床治療的前景與展望第2頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性心血管病的發(fā)病率大幅度增加，并且20年內(nèi)仍然會大幅度增長心血管疾病介入治療及藥物治療與國際接軌危險因素的預(yù)防和治療已經(jīng)成為心血管臨床的常規(guī)任務(wù)aspirinACEIβ-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病，已經(jīng)成為

威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題第3頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動脈疾病（CAD）=缺血性心臟病（IHD）？動脈狹窄是最關(guān)鍵問題？心絞痛患者均一致有冠脈粥樣硬化性阻塞表現(xiàn)嗎?否瑞典注冊研究：超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變第4頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈狹窄對心肌灌注有可預(yù)測的影響嗎?ParkSJ,etal.Circulation.2011;124:951-957.FFR:血流儲備分?jǐn)?shù)MLA:minimallumenarea,最小管腔面積狹窄程度并不能預(yù)測冠脈血流第5頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月對心絞痛治療，解除狹窄能持續(xù)控制癥狀嗎?COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16第6頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌缺血機(jī)制的不斷更新：具有多種病因機(jī)制，且可能多重機(jī)制重合冠脈微循環(huán)心外膜冠狀動脈動脈粥樣硬化血管痙攣穩(wěn)定性斑塊易損斑塊CFR下降斑塊破裂血栓缺血±心絞痛ACS或梗死局造性/短暫血管痙攣持續(xù)性血管痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌梗死有危險因素的患者發(fā)生冠脈生理機(jī)能受損或心肌血流受損微血管功能障礙心肌缺血嚴(yán)重急性缺血Takotsubo心絞痛三種病因可疊加EuropeanHeartJournal(2014)35,1101–1111第7頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性心臟病的治療原則：

心肌代謝需求與冠脈血供平衡控制危險因素穩(wěn)定冠脈斑塊減少心肌缺血改善癥狀和生活質(zhì)量預(yù)防冠脈疾病事件延長預(yù)期壽命缺血性心臟病是一種多因素共同作用的綜合征。新的治療更新：代謝治療和運(yùn)動康復(fù)治療第8頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心肌缺血治療措施降低氧耗增加氧供鈣離子拮抗劑Β阻滯劑硝酸酯類旁路手術(shù)溶栓治療PCI激光，旋切，旋磨主動脈內(nèi)氣囊反搏僅僅改善血流動力學(xué)？第9頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性心臟病理念的重要更新1.缺血性心臟病可能是由多種血管或非血管性機(jī)制共同參與的結(jié)果。2.無論何種機(jī)制導(dǎo)致的缺血，關(guān)注心肌細(xì)胞的缺血保護(hù)是臨床治療的關(guān)鍵所在。3.恢復(fù)心肌氧供平衡，改善心肌能量代謝

美國心臟病學(xué)會美國心臟學(xué)會美國內(nèi)科學(xué)會歐洲心臟病學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會缺血性心臟病治療策略：代謝治療第10頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌氧供特點(diǎn)器官占體重（%）血流量（ml/min/100g）動靜脈氧差（ml/L）耗氧量（ml/min/100g）脾5.735.041.01.4骨骼肌40.04.060.00.2腎0.5350.017.06.0腦2.055.063.04.0皮膚10.00.510.00.1心臟0.585.0114.09.0其他35.735.022.00.8心肌氧攝率NO.1第11頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌氧供特點(diǎn)組織需氧增加時增加血流量增加氧攝取率正常情況下的主要來源，潛力有限，調(diào)節(jié)空間小需求增加時的主要來源，調(diào)節(jié)空間相對大第12頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血管調(diào)節(jié)機(jī)制：冠狀動脈阻力型小動脈：構(gòu)成對血流的阻力，直徑：100-450um控制進(jìn)入心肌的血流量第13頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月阻力型小動脈張力調(diào)節(jié)機(jī)制1.壓力機(jī)制：舒張壓（DBP）和心肌張力70-150mmHg波動，血流量變化約40%2.神經(jīng)機(jī)制：交感：a1，增加Ca-內(nèi)流，收縮?2，小動脈，擴(kuò)張?1，大動脈，擴(kuò)張

副交感（膽堿能受體），血管擴(kuò)張第14頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈血管調(diào)節(jié)重要機(jī)制：微循環(huán)每一根心肌纖維都有一條毛細(xì)血管第15頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀微循環(huán)調(diào)節(jié)機(jī)制1.神經(jīng)性調(diào)控系統(tǒng)：收縮/擴(kuò)張2.血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)系統(tǒng)：釋放一氧化氮——擴(kuò)張

釋放內(nèi)皮素——收縮3.代謝性血管擴(kuò)張系統(tǒng)：心臟局部代謝產(chǎn)物（重要）

作用部位：小動脈平滑肌

毛細(xì)血管前括約肌第16頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈微循環(huán)調(diào)節(jié)機(jī)制第17頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月腺苷對冠脈血流的調(diào)節(jié)作用作用：正常情況下對冠脈血流影響小

病理情況下（缺血、缺氧）生成，并發(fā)揮重要作用來源：ATP降解生成

摩爾比：ATP:腺苷=1:1000靶點(diǎn)：1.直接作用

阻力型小動脈，直徑<100um，毛細(xì)血管前括約肌2.間接作用ATP敏感性鉀通道第18頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月腺苷對冠狀血流的調(diào)節(jié)作用嘌呤類受體P1受體對腺苷敏感P2受體對ATP敏感A1型心肌細(xì)胞A2型血管平滑肌細(xì)胞抑制cAMP形成，作用于抑制性G蛋白，使竇房結(jié)細(xì)胞超級化，心臟停搏。增加cAMP形成，血管擴(kuò)張。激活A(yù)TP敏感性K通道，血管擴(kuò)張。

ATP病理情況下冠脈血流調(diào)節(jié)的重要物質(zhì)第19頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月正常心肌能量代謝低效途徑：合成單位ATP需6.3分子氧高效途徑：合成單位ATP需5.6分子氧葡萄糖氧化脂肪酸氧化約占心肌供能的70%約占心肌供能的30%FABPpm:細(xì)胞質(zhì)膜脂肪酸結(jié)合蛋白；GLUT：葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；CM：乳糜微粒；PDH：丙酮酸脫氫酶；VLDL：極低密度脂蛋白葡萄糖脂肪酸1分子葡萄糖氧化產(chǎn)生38分子ATP一分子軟脂酸可凈產(chǎn)生129分子ATP第20頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月萬爽力，代謝調(diào)節(jié)劑

對血流動力學(xué)參數(shù)無影響Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:942*長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內(nèi)進(jìn)行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶萬爽力選擇性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變每消耗1個氧分子，葡萄糖氧化產(chǎn)生6.4分子ATP，游離脂肪酸氧化產(chǎn)生5.6分子ATP，也即消耗同等量的氧，葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化供能高出Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:94212％～28％第21頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血條件下，有氧脂肪代謝相對增強(qiáng)，無氧糖酵解增加，有氧糖代謝減少缺血情況下，血脂肪酸水平在應(yīng)激狀態(tài)下顯著增加，脂肪酸氧化增加，抑制無氧糖酵解產(chǎn)物丙酮酸進(jìn)一步發(fā)生氧化代謝，無氧糖酵解產(chǎn)物乳酸增加，進(jìn)而造成細(xì)胞酸中毒和鈣超載作為應(yīng)激能源的血脂肪酸水平顯著增加H+，Ca2+有氧代謝，檸檬酸循環(huán)有氧糖代謝StanleyWC.EuropeanHeartJournalSupplements.2001;3,O2–O7(2H+O=H2O)第22頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪的作用

利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP,改善心肌能量代謝抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖代謝，優(yōu)化心肌能量代謝；通過非血流動力學(xué)機(jī)制，作用于線粒體水平，直接細(xì)胞保護(hù)作用；是抗心肌缺血傳統(tǒng)治療的重要補(bǔ)充，或聯(lián)合應(yīng)用減少心肌缺血發(fā)作-心絞痛增加缺血心肌收縮力-缺血性心肌病減輕缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡和死亡減輕缺血導(dǎo)致的心肌纖維化穩(wěn)定細(xì)胞膜-減少缺血性心律失常減輕左室重構(gòu)第23頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月萬爽力安全性不良反應(yīng)發(fā)生的比率第24頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月萬爽力：聯(lián)合用藥β-受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥物萬爽力*血脂/血糖代謝紊亂＋抑郁/情感障礙/夢魘＋支氣管收縮＋反跳現(xiàn)象＋假性低血糖＋＋性功能障礙＋四肢發(fā)麻＋低血壓＋＋＋血管＋疲勞＋水腫/潮紅＋＋＋心動過緩＋＋＋胃腸反應(yīng)＋＋＋＋第25頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCardiol2012;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血癥狀保持和恢復(fù)物理活動，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量第26頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月另一個誤區(qū)：心功能決定機(jī)體功能？心臟病能運(yùn)動？

何時運(yùn)動？

怎么運(yùn)動？

安全性？

效果？

藥物？第27頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月全身慢性炎癥身體成分的改變運(yùn)動能力下降骨骼肌損害–無力–萎縮心理改變?nèi)硇?yīng)全身效應(yīng)：生活質(zhì)量全面下降對其它器官的損害糖尿病周圍血管病變慢性腎病肺部疾病………運(yùn)動系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)…心血管疾病的全身效應(yīng)第28頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.2013;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.2012;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.2013;309(12):1268-77研究顯示：IHD患者運(yùn)動耐量

顯著下降40-60%健康人群（20-60歲）1穩(wěn)定性心絞痛2心梗后3周內(nèi)3左心功能不全4運(yùn)動耐量（METs)第29頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動耐量下降與心肌缺血/心絞痛發(fā)作相關(guān)2220181614121081.00.90.80.70.60.50.4峰值耗氧量(ml/kg/min)血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)TanakaS,etal.CircJ.2009;73:2308-2314N=15，男性穩(wěn)定性心絞痛患者，通過心肺運(yùn)動試驗(yàn)測量患者峰值耗氧量，評估心肌缺血嚴(yán)重度(用血流儲備分?jǐn)?shù)-FFR衡量)和運(yùn)動耐量之間的關(guān)系y=25.4x-4.3第30頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月肌少癥導(dǎo)致心衰患者

運(yùn)動耐量下降，肌肉力量下降運(yùn)動耐量下降肌肉力量下降FulsterS,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,512–519橫斷面研究，評估心衰患者中肌少癥的發(fā)生率及臨床影響。入組了200例穩(wěn)定性心衰患者，測量患者的肌肉量、力量，峰值耗氧量、六分鐘步行距離等指標(biāo)第31頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月握力降低與全因及心血管死亡風(fēng)險和心血管疾病（CVD）發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)第32頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動康復(fù)是穩(wěn)定性冠心病治療的Ia推薦美國IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2中國心臟康復(fù)專家共識(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第33頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月34心臟運(yùn)動康復(fù)的作用和可能機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反應(yīng)第34頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月35調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡心臟運(yùn)動康復(fù)的作用和可能機(jī)制第35頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月CPET6MWTETStressEcho心臟康復(fù)的運(yùn)動評估方式第36頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月37制定運(yùn)動處方運(yùn)動強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動

無氧閾或60～80%VO2max/kg（METs）

以最大心率的60%－85%為指標(biāo)

RPEBorg分級約13-15級

運(yùn)動方式：步行、自行車、太極拳……運(yùn)動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練第37頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)項(xiàng)目中并發(fā)癥的發(fā)生率

b死亡率14%；c死亡率75%；d死亡率0Exerciseandacutecardiovascularevents;placingtherisksintoperspective.AScientificStatementfromtheAmericanHeartAssociationCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolismandtheCouncilonClinicalCardiology.Circulation,2007:1643-55.調(diào)查者年數(shù)患者運(yùn)動小時數(shù)心臟停搏心肌梗死死亡事件心肌梗死和心臟停搏VanCamp(48)1980~189423519161/111996b1/2929901/7839721/81101Digenio(10)1982~19884800001/120000c_____1/1600001/120000Vongvanich(49)1986~19952685031/89501d1/268503d0/2685031/67126Franklin(13)1982~19982922541/146127d1/97418d0/2922541/58451平均1/1169061/2199701/7523641/81670第38頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療是提高運(yùn)動耐量的重要途徑1.LadageD,etal.CardiovascTher.2013，31(2):76-832.ToshimaH,etal.JpnHeartJ.1986Sep;27(5):701-153.NybergG,etal.EurHeartJ.1986;7:835-8424.StroesES,etal.EurHeartJ.2015;36(17):1012-225.FragassoG,etal.EurHeartJ.2006;27(8):942-86.MontiLA，etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2006;290:E54–E5912345,6第39頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月萬爽力獨(dú)特作用機(jī)制

優(yōu)化“心”“肌”能量代謝5.FragassoG,etal.EurHeartJ.2006;27(8):942-86.MontiLA，etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2006;290:E54–E59第40頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟康復(fù)五大處方專家共識冠心病康復(fù)二級預(yù)防共識心血管科就診患者心理處方專家共識心血管疾病戒煙處方專家共識心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識冠心病患者運(yùn)動指導(dǎo)專家共識冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第四屆心血管病專業(yè)委員會目的是為了規(guī)范心臟康復(fù)中的藥物使用，明確藥物對運(yùn)動耐量和運(yùn)動風(fēng)險的影響，藥物對心理狀態(tài)的影響，指導(dǎo)心臟康復(fù)的醫(yī)護(hù)人員合理、規(guī)范用藥。第41頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀循環(huán)缺血性心臟病的管理不僅關(guān)注冠狀動脈，還要關(guān)注微血管不僅關(guān)注血管，還要關(guān)注心肌（線粒體）不僅要關(guān)注心肌，還要關(guān)注骨骼肌第42頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性心臟病的管理即使經(jīng)最佳藥物或血運(yùn)重建治療，早期心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險仍高，且缺血病變?nèi)栽谶M(jìn)展心肌細(xì)胞是真正發(fā)生缺血的部位，能量代謝異常貫穿缺血性心臟病的始終骨骼肌細(xì)胞的有氧代謝能力，是運(yùn)動耐量的重要體現(xiàn)，與心功能有重要的代償關(guān)系及早聯(lián)合萬爽力，顯著改善SCAD患者癥狀、提高心功能、增加運(yùn)動耐力并有可能改善長期預(yù)后第43頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟康復(fù)中心第44頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟運(yùn)動康復(fù)解讀王磊

---心臟運(yùn)動康復(fù)臨床實(shí)踐培訓(xùn)教材

---ClinicalCardiacRehabilitationTrainingTextbook第45頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月46謝謝電話mail：pitx3@163.com第46頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月萬爽力：心臟影響β-受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥物萬爽力*心率↓↓↓OO心肌收縮性↓↓OO心臟傳導(dǎo)性↓↓OO心臟興奮性↓OOO血壓↓↓↓O第47頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月48血管平滑肌

類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道開放作用K+超極化cGMP產(chǎn)生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛雙重作用機(jī)制48激活Ca2+泵，鈣離子外流降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流↓第48頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪顯著降低無癥狀心肌缺血發(fā)作糖尿病合并缺血性心臟病患者（n=30），在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予曲美他嗪（20mgt.i.d.）或安慰劑治療6個月，期間行24小時心電圖監(jiān)測010-10-20-30-4037%42%曲美他嗪安慰劑無癥狀心肌缺血發(fā)作次數(shù)/24h無癥狀心肌缺血發(fā)作總時間min/24hP<0.01P<0.01IntJCardiol.2007;120:79與基線相比變化比例（%）第49頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月及早聯(lián)合曲美他嗪

顯著增加患者最遠(yuǎn)步行距離達(dá)23%VitaleC,etal.PharmacolRes.2001;63(4):278-83N=100，外周動脈疾病且跛行患者，隨機(jī)接受安慰劑或曲美他嗪治療3個月，通過平板試驗(yàn)評估患者最遠(yuǎn)步行距離P<0.001最遠(yuǎn)步行距離(米)86%的患者正在服用他汀第50頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪快速提高缺血閾值及運(yùn)動耐量助力患者更早運(yùn)動雙盲、安慰劑對照、交叉研究，入選10名穩(wěn)定性心絞痛患者，患者分別單次服用曲美他嗪(單次60mg)或安慰劑，服藥后2h測量運(yùn)動耐量，評估曲美他嗪對運(yùn)動耐量的影響Sellier,etal.PresseMed.1986;15(35):1771-1774曲美他嗪服藥2小時即顯著增加缺血閾值17%P<0.020.8METsP<0.02第51頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪曲美他嗪是一種抗心肌缺血的代謝調(diào)節(jié)劑，對血流動力學(xué)無影響

曲美他嗪20mgtid與普萘洛爾具有相同的抗心絞痛療效曲美他嗪35mgbid與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，改善勞力誘發(fā)的心肌缺血曲美他嗪改善糖尿病患者的糖化血紅蛋白和高血糖

缺乏曲美他嗪對穩(wěn)定性冠心病預(yù)后影響的大規(guī)模研究第52頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ATPCI研究：將揭示曲美他嗪對SCAD患者長期預(yù)后的影響研究設(shè)計(jì)：國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究10300例PCI術(shù)后穩(wěn)定心絞痛患者(中國入選900例)曲美他嗪35mg，bid，n=3433安慰劑n=3433隨訪24-48個月隨機(jī)曲美他嗪70mg，bid，n=3433主要終點(diǎn)：復(fù)合終點(diǎn)，包括心源性死亡，因心臟事件入院，因再發(fā)/持續(xù)性心絞痛而加藥、換藥或藥物加量，或進(jìn)行冠脈血管造影研究進(jìn)程：于2012年9月啟動，2013年3月開始招募患者，預(yù)計(jì)2017年11月，全部研究結(jié)束研究意義：ATPCI是第一個大型臨床研究，揭示代謝治療對PCI術(shù)后冠心病患者長期硬終點(diǎn)的影響第53頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月ManchandaSC,etal.Heart;1997;78:353-3572000年歐洲的多中心研究（EMIP-FR）選擇了19725例急性心肌梗死在24小時內(nèi)的患者作隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，將患者給與溶栓治療分層。患者在溶栓同時給與曲美他嗪40mg靜脈注射，然后60mg/d持續(xù)靜脈給與48小時結(jié)果：曲美他嗪和安慰劑組的短期病死率（30/d）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓組曲美他嗪和安慰劑組的短期病死率無差異（11.3%vs10.5%,P=0.98），但非溶栓組曲美他嗪可降低30天死亡率（13.3%vs15.1%,P=0.027）第54頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪治療對急性心肌梗死的作用KAMIR研究13733急性心肌梗死患者分為用曲美他嗪和不用曲美他嗪組2013第55頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪顯著降低急性心肌梗死患者死亡率和MACE事件死亡率下降69%MACE事件下降76%第56頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝調(diào)節(jié)劑萬爽力治療擴(kuò)張型心肌病具有心臟和心臟外益處2008第57頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血液指標(biāo)萬爽力組：血糖和胰島素減低，胰島素抵抗指數(shù)減低HDL顯著增高，對照組無顯著差異第58頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月11項(xiàng)研究，644例患者第59頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合萬爽力改善擴(kuò)張型心肌病患者左心室射血分?jǐn)?shù)和6分鐘最大步行距離第60頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰和胰島素抵抗的惡性循環(huán)打破心衰與胰島素抵抗的惡性循環(huán)是心衰治療的新策略和新靶點(diǎn)

第61頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月曲美他嗪導(dǎo)致錐外癥狀的機(jī)制Trimetazidine曲美他嗪目前曲美他嗪導(dǎo)致錐外癥狀的機(jī)制尚無定論，凡是提及該機(jī)制的的文獻(xiàn)認(rèn)為，曲美他嗪分子式中含哌嗪核心，后者及其衍生物可阻滯中樞多巴胺D2受體，從而