知情同意與告知義務病人權利醫師義務醫師的法定義務：醫師的注意義務醫師的說明義務醫師的守密義務其他義務：親自診察義務、法定急救義務、病歷制作義務、傳染病通報義務、診斷書開立義務、等病人權利vs.醫師義務醫療傷害故意、過失無故意或過失可預期不可預期并發癥副作用并發癥副作用知情同意無過失責任刑事、民事責任醫療傷害案例一案例：一位56歲男性患者罹肺結核，于胸腔科門診治療一段時間后，發燒仍然持續，胸腔科醫師由于懷疑患者是否同時罹患AIDS，因此抽血檢查，發現患者罹患AIDS。檢查結果出來后，胸腔科醫師還沒有機會告訴患者該檢查結果，患者又因為發燒來到急診部。急診部醫師基于好意，在發現患者罹患AIDS后，便將患者罹患AIDS的情況，告知其太太。爭點一患者是否有權隱瞞其AIDS病情？是：基于患者自主權，患者有權可以拒絕告知否：基于醫療行為安全的考量，患者有義務要告知醫護人員其病情爭點二醫師高度懷疑患者可能罹患AIDS時，是否可以在未征求患者同意前，為其檢驗AIDS？是：基于醫療裁量權，醫師有權利基于醫療需要，為患者檢測AIDS感染狀況否：基于患者自主權，在未征求患者同意前，醫師無權為患者檢測AIDS爭點三胸腔科醫師得知患者罹患AIDS后，是否有義務告知患者？是：基于患者自主權與醫師的告知義務，醫師應告知患者否：基于患者的最佳利益考量，如果告知患者后，可能導致患者拒絕接受治療，醫師未必要告知患者爭點四急診部醫師得知患者罹患AIDS后，是否有義務告知患者？是：基于患者自主權與醫師的告知義務，醫師應告知患者否：如果該患者到急診部求診的病情，與罹患AIDS與否無關時，急診部醫師無告知義務爭點五醫師將患者罹患AIDS的情況告知其配偶，其行為是否妥當？是：基于保護患者配偶、防止AIDS傳播的考量，醫師應該告知其配偶，其配偶有權知道。否：是否罹患AIDS，為患者的權利，只有患者有權利決定是否讓其配偶得知。知情同意醫學倫理四原則的順位Non-maleficence(donoharm)(不傷害)Respectforautonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正義)患者自主權、隱私權知情同意患者代理權病患同意權InformedConsent…說明后同意Informed…患者接受醫療信息之「說明」Consent…同意或承諾基于「患者自主權」、「人性尊嚴」Informedconsent=informed+consent?醫師告知的內容、范圍、形式？患者同意的確實性？真實性？醫師告知患者需要手術，患者簽了手術同意書美國的發展二十世紀初：醫療行為必須得到患者同意，否則構成「對身體的不法接觸(assaultandbattery)」，應負損害賠償責任。即使未對身體造成具體損害，也可以因為對于人格尊嚴(humandignity)造成傷害，而應負損害賠償責任。確立「告知同意」原則美國的發展1957Salgo案、1960Natanson案：在患者同意之前，醫師有說明義務未征求患者同意：assaultandbattery患者同意，但醫師未盡說明義務：negligence知情同意InformedConsent成立的三個要素：告知：醫師以患者可以理解的方式，提供充分醫療信息能力：患者具有足夠的理解與判斷能力自愿：患者不受身體約束、心理威脅、及信息操控，而自發性的做成意思決定。醫師應該站在協助者的角度，提供充分的醫療信息，讓患者與醫師一起來做醫療決定，醫師與患者之間為一種伙伴關系，但最終的醫療決定應該由患者來做成說明義務vs.醫療裁量知情同意的法律觀點未得患者同意的醫療行為：醫療行為對于患者的身體結構、生理功能、心理狀態、精神情況、等，產生一定的影響未得患者的同意：刑法上，醫療行為無法阻卻違法民法上，醫療行為將構成「侵權行為」知情同意的刑法觀點患者同意，阻卻違法：犯罪成立要件：構成要件該當…是否合于法定構成要件違法性…是否有阻卻違法事由有責性…罪責判斷(責任能力、罪責型態、不法意識)知情同意的民法觀點患者未同意，醫療行為構成「不法行為」：民法第一八四條：因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背于善良風俗之方法，加損害于他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害于他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限?；颊叩耐鈾嗤鈾啵夯颊叩耐鈾?，屬于「處分行為」為處分之行為人，必須有處分權有效的同意：個別同意事前而持續之同意有效同意書面同意未附條件之同意推定同意個別同意患者之同意，限于個別醫療行為：法益之處分行為，應該依個別情況分別為之，不可概括處分。醫師你就幫我開刀吧，要怎么開、怎么刮我都相信你！患者同意醫師為其進行某特定醫療行為，應僅限于該醫療行為，醫師不可以逾越。例外：當開刀進行中，如果醫師認為開刀結果與當初臨床診斷有所差別，應該當機立斷，依照新的發現而開刀。事前而持續之同意事前同意：患者的同意，應該在醫療行為尚未進行前為之刑法上：只有事前同意可以阻卻違法民法上：可以事后承認，而溯及既往(民法§115)持續同意：在醫療行為進行前，該同意必須持續存在；如果患者已經撤回或該同意具有無效原因而不發生同意的效力，該同意失效。有效同意有效同意的前提：明確性：患者所為的同意必須明確不明確的同意，無效。真摯性：如果患者的同意出于虛偽，而醫師也知道其同意為虛偽，該同意無效自愿性：患者不受身體約束、心理威脅、及信息操控，而自發性的做成意思決定書面同意同意的形式：同意為「意思表示」原則上：意思表示不拘形式，口頭或書面皆可書面同意：法律規定醫療法§63：手術或麻醉同意書之簽具醫療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫療法§79：人體試驗同意書之簽具未附條件之同意同意的明確性原則：同意必須明確附條件的同意，條件是否成就仍未知不明確明天如果我兒子從美國回來了，我就愿意開刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益有效病患要求一定要在農歷七月以前開刀推定同意前提：依推定同意所為之醫療行為，必須有利于患者緊急狀態下，無法事前獲得患者或其法定代理人、配偶、親屬、或其它關系人之同意同意之逾越同意的范圍：同意必須明確、個別同意的范圍不得逾越，醫師只能在患者的同意范圍內進行醫療行為疑點：糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者卻堅持只進行清瘡手術。醫師在手術進行之中，為了患者利益，逾越其同意而進行截肢病患自主權父權主義vs.病患自主權父權主義：患者最佳利益Beneficence基于醫療的專業考量，醫師為患者做出最符合病患利益的醫療決定患者自主權：Autonomy尊重患者的自我決定權，醫師應該將患者的病情告知患者后，由患者自己做醫療決定患者最佳利益vs.患者自主權拒絕治療的患者？「耶和華見證會」教派信徒，拒絕輸血三太子交代不可開刀，否則后果凄慘對于希望自殺或積極安樂死的患者？醫師是否可以協助自殺？協助積極安樂死？被害人同意權利處分之自由法律原則上允許權利擁有人可以自由處分其自身權利。當權利人同意或承諾他人代為處分其權利，自為法律所允許。得被害人同意之侵害行為，應可阻卻違法生命、身體法益，是否也適用同樣法理？

醫師的告知義務醫師法§12-1：醫師的告知義務醫師診治患者時，應向患者或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預后情形及可能之不良反應。醫師的告知義務醫師法§14：交付藥劑之告知義務醫師對于診治之病患者交付藥劑時，應于容器或包裝上載明患者姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、執業醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。

醫療機構的告知義務醫療法§63：手術或麻醉同意書之簽具醫療機構實施手術，應向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關系人說明手術原因、手術成功率或可能發生之并發癥及危險，并經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，患者為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關系人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關決定。

醫療機構的告知義務醫療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關系人說明，并經其同意，簽具同意書后，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，患者為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關系人簽具。醫療機構的告知義務醫療法§65：病理檢查結果之告知義務醫療機構對采取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，并將結果告知患者或其法定代理人、配偶、親屬或關系人。醫療機構對于前項之組織檢體或手術切取之器官，應就臨床及病理診斷之結果，作成分析、檢討及評估。

醫療機構的告知義務醫療法§66：藥劑交付之告知義務醫院、診所對于診治之患者交付藥劑時，應于容器或包裝上載明患者姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。

醫療機構的告知義務醫療法§79：人體試驗之告知義務醫療機構施行人體試驗時，應善盡醫療上必要之注意，并應先取得接受試驗者之書面同意；受試驗者為無行為能力或限制行為能力人，應得其法定代理人之同意。前項書面，醫療機構應記載下列事項，并于接受試驗者同意前先行告知：(同施行細則§52)

一、試驗目的及方法。 二、可能產生之副作用及危險。 三、預期試驗效果。 四、其他可能之治療方式及說明。 五、接受試驗者得隨時撤回同意。

醫療機構的告知義務醫療法§81：診治患者時之告知義務醫療機構診治患者時，應向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關系人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預后情形及可能之不良反應。

告知義務的內容醫師與醫療機構應盡的告知義務內容：診斷：病情治療：治療方針、處置、用藥預后：預后情形、可能之不良反應替代選擇：其它可供選擇的治療方式，及其優劣不治療的風險：患者拒絕治療時，醫師應該對于不治療的風險加以說明告知義務的范圍是否與醫療決定相關者，才有必要告知？醫師告知義務的法理基礎來自于「知情同意」告知義務的目的在于幫助患者有充分的醫療信息來做醫療決定醫師的告知，應為主動告知？被動告知？患者是否應該主動針對其進行醫療決定所需要的醫療信息而主動提出詢問，醫師才有說明義務？告知義務的判斷標準醫師告知義務的判斷標準？如何判斷醫師的告知是否充分？判斷基礎：「知情同意」讓患者獲得充分而正確的醫療信息，從而對自身的醫療行為做決定告知義務的范圍合理醫師標準說：尊重醫界專業，由醫界的專業來做決定依照醫界慣例，一般醫師所為的合理說明范圍「醫師裁量權」批評：是否有所謂「醫界慣例」存在如何判斷醫師說明是否達到符合醫界慣例之合理標準？患者自主權未受到充分的尊重告知義務的范圍合理患者標準說：Canterburyv.Spence,464F.2d772(1972)未必有醫界的慣行存在所有影響患者醫療決定的醫療信息，都應該提供給患者做參考，并不能由醫師來加以認定。重點：不在于什么為患者所特別想知悉，而在于什么為合理的患者所想要知道。批評：使醫師無所適從法院不應該由事后病患所發生的不幸，來推斷當初醫師為何沒有加以說明告知義務的范圍具體患者標準說：Scottv.Bradford,606P.2d554(1979)貫徹患者自我決定權針對個別患者來考慮，來決定醫師的說明范圍是否可以讓個別患者為自己做成正確的醫療決定批評：比合理患者標準說，更讓醫師無所適從法院不應該由事后患者所發生的不幸，來推斷當初醫師為何沒有加以說明告知義務的范圍個人看法：采合理醫師標準說，課與醫師主動告知義務既然以醫界慣行做為告知義務的標準，醫師應該有義務主動告知患者相關的醫療信息采合理患者標準說，課與醫師被動告知義務如果以一般合理患者所想要知道的醫療信息做為醫師告知義務的范圍，那么應該在患者接受醫療行為時，告知患者有權利詢問醫師哪些范圍內的醫療信息，讓患者依據個人的需要詢問醫師，醫師只有被動告知義務。告知義務的當事人告知人：醫療行為提供者醫師、護理師、醫檢師共同提供醫療行為：由醫師說明數位醫師共同提供醫療行為：每位醫師均有告知義務相同醫療行為：僅須由其中一位醫師向患者告知，效力及于其他醫師不同醫療行為：由各不同醫療行為之主要負責醫師告知告知義務的當事人相同醫療行為，不同醫師接續：Sangiuolov.Leventhal,505NYS2d507(1986)患者Sangiuolo罹患風濕性關節炎，Leventhal醫師為其診治，而給與金治療。病歷中記載已告知患者相關的可能負作用，并征得患者同意而開始治療。數周后，醫師休假，請另一位醫師代診，金治療持續因為代診醫師相信病歷所記載關于負作用之說明及患者之同意，因此未再加以說明。患者發生皮膚起疹子之副作用，主張兩位醫師均未對于該負作用加以告知。告知義務的當事人中國臺灣醫界臨床實務：患者常在同一家醫院，每次門診尋找不同的醫師開藥。甚或在不同家醫院要求醫師開藥。「流竄的患者，牽扯不清的法律關系」告知義務：伴隨著醫療行為而發生一個醫療行為，一次說明義務一個療程，多次門診

幾個醫療行為？一個療程，多次復健

幾個醫療行為？告知義務的當事人被告知人：患者本人患者的法定代理人：無行為能力人：未滿七歲、禁治產人限制行為能力人：滿七歲之未成年人誰有代理權？代理的順位？醫療機構的告知義務醫療法§63：手術或麻醉同意書之簽具醫療機構實施手術，應向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關系人說明手術原因、手術成功率或可能發生之并發癥及危險，并經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，患者為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關系人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關決定。

醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則93,11,1告知的對象：以告知患者本人為原則患者未明示反對時，亦得告知其配偶或親屬患者為未成年人時，亦須告知其法定代理人若患者意識不清或無決定能力，應告知其法定代理人、配偶、親屬或關系人患者得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知手術同意書的法律效力做為醫師告知義務的證據？手術同意書為醫師履行告知義務的重要證據；但并非以手術同意書之簽具與否，做為醫師是否善盡告知義務的唯一判斷標準。醫師是否善盡告知義務，應該由事實加以判斷。如果醫師未盡告知義務，患者雖已簽具同意書，仍然無法認為醫師已盡告知義務；反之亦然。書面說明vs.當面說明？如果同意書附有描述整個醫療行為應告知事項之小冊子其小冊子之書面說明是否可以部分取代當面說明？可否將醫師之主動說明義務轉為被動說明義務？告知義務的實務臨床上，落實告知義務的困難：是否要告知？患者不見得想知道自己的病情或者治療的危險患者知道病情后，可能會拒絕或延誤治療患者的家屬常常希望醫師善意的隱瞞病情告知義務的實務臨床上，落實告知義務的困難：告知的范圍？患者不見得有能力理解醫師的解說許多病患會相當依賴醫師的決定告知的過程過度耗時告知義務的減輕或免除客觀事由：緊急情況醫療法§63、§64「情況緊急者，不在此限」。低危險性者發生的機會極低，或發生后癥狀為低危險性者法律規定者譬如：精神性疾病對于病患可能產生不良影響者美國：治療上的特權(therapeuticprivilege)治療上的特權美國：如果醫師認為將某些醫療信息告知患者之后，將可能讓患者拒絕或延后治療、或增加其痛苦，醫師可以將該醫療信息保留。日本判決：昭和46年「乳腺癥判決」醫師為防止癌癥轉移，未對患者加以說明，即為醫學上必要之切除手術(非緊急狀態)昭和46年「舌癌判決」醫師告知患者必須切除舌癌，患者拒絕醫師告知患者將以燒除方式取代切除，患者接受；醫師切除1/3舌頭敗訴治療上的特權中國臺灣：學界：多數論者支持「治療上的特權」對于癌癥等治愈率甚低之重病，認為醫師如果對于患者完全加以說明，對醫療顯有不利影響時，應該尊重醫師對于患者采用「深含慈悲之謊言」實務：無相關法規規范「治療上的特權」視為未經患者同意之醫療行為專斷醫療行為的法律責任刑事責任：業務上正當行為早期德國、日本、中國臺灣看法過失傷害86年臺上第56民事判決：未經同意擅自實施手術，「難謂無過失」。故意傷害就法理而言，無被害人承諾以阻卻違法，以故意論剝奪自由罪或強制罪德國：對于患者之意思決定自由之侵害民事責任：民法第一八四條：因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背于善良風俗之方法，加損害于他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害于他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。賠償內容：財產上(民法第一九三條)非財產上損害賠償(民法第一九五條)專斷醫療行為的法律責任告知義務的減輕或免除主觀事由：患者要求放棄說明患者有「知」或「不知」的權利攸關生命之重大醫療行為決定，是否也可以放棄？患者之要求放棄說明，可以全部放棄、部分放棄？將來有糾紛時，如何舉證？患者有足夠的醫學知識日本：患者本身就是醫療人員謝謝大家1.注意力持續時間短2.遺忘速度快3.目的性強4.自我意識強

成人學習的特點：如何上好一堂培訓課自愿參加非自愿參加合作、主動學習、意識強不合作、被動學習、意識弱注意：非自愿者可能是麻煩的制造者課堂的表現了解學員非自愿參加不合作、被動學習、意識弱注意：非自愿者可能是麻煩的制造者對于非自愿參加學員，培訓師應該增加授課的趣味性，多讓他們發表自己的見解，增強與他們的溝通。了解學員雙方熟識采取提高注意力的多種形式雙方陌生采取破冰游戲、搭建溝通氛圍熟悉程度了解學員培訓前的準備課程設計場地布置物料準備設備檢查自我準備培訓前---課程設計把要說的寫下來：資料搜集動筆寫作演示文稿最后修改資料搜集：互聯網研討會、演講圖書館企業內部資料同事、親友報紙、雜志音像制品培訓前---課程設計動筆寫作：發散性思維法撰寫提綱制定時間表培訓前---課程設計發散性思維法：所謂發散性思維法，就是從同一來源的材料中探求不同答案，從不同的方面尋求答案的思維過程。他能讓人通過聯想，拓展思路，從不同的角度尋求解決問題的各種可能途徑。

答案一問題答案二答案……培訓前---課程設計撰寫提綱—列提綱的好處：為授課提供清晰的思路為資料的取舍提供依據時間分配的依據選擇培訓方法、輔助工具的依據培訓前---課程設計撰寫提綱—如何撰寫提綱：方法一：利用發散性思維服務培訓個人層面團隊層面企業層面標準理念……培訓前---課程設計撰寫提綱—如何撰寫提綱：方法一：利用發散性思維培訓主題論點一論點二論點三分論點一分論點二……培訓前---課程設計撰寫提綱—如何撰寫提綱：方法二：利用5W1H

WHO 誰

WHERE 哪里

WHY 為什么

WHAT 什么

WHEN 何時

HOW 怎樣培訓前---課程設計提綱的通用模式：一、引言（1）開場白（2）說明你的主題和目的（3）概括培訓的內容二、第一個要點（1）論點

A論據B論據（2）論點三、第二個要點（1）論點（2）論點四、第三個要點

……五、總結（1）重復你的要點（2）結束語培訓前---課程設計制定時間表：越缺乏講課經驗，你的時間表越要訂的詳細！培訓前---課程設計課題描述幾個部分：課題名稱課題的宗旨課題目標培訓對象培訓人數培訓持續時間與日程設施要求培訓教師要求制定課程大綱——編排課程內容授課計劃：目標內容提綱教學方法時間分配必須的培訓資源練習項目布置作業評價或考核方法制定課程大綱——編排課程內容內容提綱編寫程序：確定達到目標所必須的知識確定每項目標的表現內容或技能確定實現目標的態度要素依據知識技能態度三要素編排成合理順序制定課程大綱——編排課程內容制定課程大綱——選擇培訓方法與技巧培訓方法種類：講授與講演小組討論演示閱讀練習案例分析角色扮演現場參觀與學習考察選擇培訓方法的影響因素：培訓目標（知識、技能、態度）培訓內容培訓講師（經驗、能力）學員（數量、經驗、能力水平）培訓環境與資源限制（時間、經費）制定課程大綱——選擇培訓方法與技巧選用合適培訓方法的程序：陳述培訓目標決定表現類型考慮學員特點列出所有合適的培訓方法考慮實際情況縮減清單，作出決定制定課程大綱——選擇培訓方法與技巧編寫課程資料一、編寫課程大綱二、編寫講師手冊三、編寫練習手冊四、編寫學員手冊五、編寫演示文件六、設計評估內容與評估方式培訓前---場地布置魚骨式馬蹄形課桌式會議式桌椅的擺放

魚骨式講臺以學員為中心,互動性強容易形成小團體培訓前---場地布置

課桌式講臺坐位角度比較統一

以講師為中心不利于小組討論與互動培訓前---場地布置

會議式講臺正式

以講師為中心氣氛嚴肅培訓前---場地布置合理安排桌椅擺放重要性

確保以學員為中心

確保培訓效果達到最佳確保學員在培訓過程中感覺舒適,集中精神培訓前---場地布置

簽到表學員手冊課程評估表白板紙計時器。。。。。。

培訓所需書面資料課程所需練習紙以及培訓道具

白板筆、鉛筆、橡皮培訓小禮物樣品。。。。。。培訓前---物料準備測試投影儀（清晰度，屏幕大小等）

空調的溫度視聽器材（DVD,音箱，光碟）茶點或其它

電腦調試（電腦接線，網線是否連接好）

室內的燈光明暗度培訓前---設備檢查

器架培訓前---自我準備

熟悉培訓內容和流程形象-著裝/面貌/發型振作精神,消除緊張情緒現場呈現技巧及其關鍵點現場呈現的四大關鍵任務氣氛營造：平等溝通分享：互動點評剖析：價值改善指導：實踐產生緊張情緒的原因

思想感覺

行為自尊？自信？“怯場”測試心神不安不敢正視詞不達意盼望結束大腦空白心跳加速口干舌燥出虛汗手發抖兩腿發軟正面應對壓力的方法舒解分散壓力轉換法壓力挑戰太大太不容易高度緊張動力機會更大更須努力聚精會神登臺恐懼及其破解

怕丟面子怕講錯怕別人不接受怕場面無法控制上場與下場空臺登場靜場起音上場從容不迫啟動注意專注全場享受掌聲再次致