強直性脊柱炎的診療(zhěnliáo)進展包頭市中心醫院孫秀麗(xiùlì)第一頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎概述(ɡàishù)定義:以骶髂關節和脊柱(jǐzhù)關節慢性炎癥為主的全身性自身免疫病血清陰性脊柱關節病的典型代表第二頁，共五十七頁。編輯課件要重視(zhòngshì)強直性脊柱炎的診治患病率高:我國約0.3%(400萬)我國誤診(wùzhěn)誤治多:誤診為腰間盤突出非常多第三頁，共五十七頁。編輯課件要重視(zhòngshì)強直性脊柱炎的診治多影響(yǐngxiǎng)青壯年,部分患者殘疾X奢望(shēwàng)現狀第四頁，共五十七頁。編輯課件心臟(xīnzàng)(主動脈瓣關閉不全,傳導阻滯)眼(急性(jíxìng)前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病(jíbìng),肺尖纖維化,囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征腸道(炎性腸病,腸炎)肢端指炎

脊柱關節病的關節外表現第五頁，共五十七頁。編輯課件內容如何(rúhé)診斷？診斷進展如何(rúhé)？如何治療？治療進展如何？第六頁，共五十七頁。編輯課件如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂(xiūdìng)的紐約標準X線片(必要條件):雙側骶髂關節炎2級以上,單側3級以上臨床表現炎性下背痛腰椎(yāozhuī)活動受限擴胸度減少骶髂關節炎加3項臨床表現中的一項vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第七頁，共五十七頁。編輯課件X線片骶髂關節炎的病變(bìngbiàn)分級0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關節炎，Ⅲ級有中度骶髂關節炎，Ⅳ級為關節融合強直。

對于臨床可疑病例，而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側骶髂關節炎改變者，應該(yīnggāi)采用計算機斷層（CT）檢查，該技術的優點在于假陽性少。第八頁，共五十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)強直性脊柱炎的X線表現雙側2級(輕度(qīnɡdù)異常):可見局限性侵蝕和硬化,但關節間隙無改變正常(zhèngcháng)

第九頁，共五十七頁。編輯課件骶髂X線雙II級應與致密(zhìmì)性

骨炎鑒別致密性骨炎均勻一致骨質硬化;邊緣分界(fēnjiè)清;無骨破壞強直性脊柱炎局限性侵蝕(qīnshí)和硬化第十頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎與致密(zhìmì)性骨炎進一步鑒定

--骶髂CT致密(zhìmì)性骨炎均勻(jūnyún)一致骨質硬化;邊緣分界清;無骨破壞強直性脊柱炎正常骶髂CT第十一頁，共五十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)強直性脊柱炎的X線表現單側3級以上(中度):伴以下一項以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄(xiázhǎi)或部分強直正常(zhèngcháng)強直性脊柱炎第十二頁，共五十七頁。編輯課件骶髂X線單側III級應

與結核(jiéhé)鑒別骶髂結核:關節(guānjié)面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強直性脊柱炎骶髂結核(jiéhé)第十三頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎與結核(jiéhé)進一步鑒定

--骶髂CT結核(jiéhé)AS第十四頁，共五十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)強直性脊柱炎的X線表現單側3級以上(yǐshàng)(4級,嚴重異常):關節完全強直正常(zhèngcháng)強直性脊柱炎第十五頁，共五十七頁。編輯課件拍骶髂關節(guānjié)X線片應注意做前最好(zuìhǎo)行腸道準備:果導,開塞露第十六頁，共五十七頁。編輯課件觀察骶髂關節(guānjié)X線片應注意對高度疑似,平片正常(zhèngcháng)或不能確定時(圖A),需行CT(圖B),但做軟組織窗,不做骨窗骨窗第十七頁，共五十七頁。編輯課件觀察骶髂關節(guānjié)X線片應注意主要觀察骶髂滑膜關節部分(bùfen)(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無邊緣侵蝕和糜爛)第十八頁，共五十七頁。編輯課件如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂(xiūdìng)的紐約標準X線片:雙側骶髂關節炎2級以上,單側3級以上臨床表現炎性下背痛腰椎活動(huódòng)受限擴胸度減少確診(quèzhěn):骶髂關節炎加3項臨床表現中的一項第十九頁，共五十七頁。編輯課件炎性下背痛對診斷(zhěnduàn)強直性

脊柱炎很重要柏林標準（即IBPRudwalet)晨僵>30分鐘下背痛隨活動(而非休息(xiūxi))改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78

2條則診斷敏感性和特異性分別(fēnbié)為70.3%和81.2%(陽性似然比3.7,如3條則12.4)似然比＝敏感度/(1－特異度),似然比越高,則診斷可能性越大第二十頁，共五十七頁。編輯課件炎性下背痛對診斷(zhěnduàn)強直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動而改善(風險比23.1)夜間(yèjiān)痛(風險比20.4)隱匿發病(風險比12.7)40歲前發病(風險比9.9)休息無緩解(風險比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足(mǎnzú)4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%第二十一頁，共五十七頁。編輯課件鑒別有類似炎性下背痛的

其他(qítā)疾病纖維(xiānwéi)肌痛綜合征:休息時加重,隨伸展運動或活動而減輕,但晨僵<半小時,有11個壓痛點腰椎骨質增生:休息后、夜間或晨起時加重,稍活動后痛減輕,但活動過多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時,X線易鑒別第二十二頁，共五十七頁。編輯課件如何診斷(zhěnduàn)強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準臨床表現炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少(jiǎnshǎo)X線片:雙側骶髂關節炎2級以上,單側3級以上確診(quèzhěn):骶髂關節炎加3項臨床表現中的一項第二十三頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的腰椎(yāozhuī)活動受限是中晚期表現(如早期(zǎoqī)出現,要懷疑診斷)各方向均活動受限注:

腰間盤突出癥:前屈、旋轉和側彎受限,而后(érhòu)伸不受限(不合并椎管狹窄時)

脊柱退行性變晚期:各方向也均受限DISH(彌漫性特發性骨肥厚):各方向也均受限第二十四頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎與彌漫性特發性

骨肥厚(féihòu)鑒別DISH:至少4個連續椎體前縱韌帶骨化(ɡǔhuà);椎間盤形態正常;無椎小關節硬化DISHDISHAS第二十五頁，共五十七頁。編輯課件如何診斷(zhěnduàn)強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準臨床表現炎性下背痛腰椎活動(huódòng)受限擴胸度減少X線片:雙側骶髂關節炎2級以上,單側3級以上確診(quèzhěn):骶髂關節炎加3項臨床表現中的一項第二十六頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的擴胸度降低(jiàngdī)是中晚期表現量化測定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍(xiōnɡwéi)差陽性值:<2.5cm第二十七頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的其他(qítā)體征①骶髂關節(guānjié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限及頸椎后突。②枕壁試驗：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。第二十八頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的其他(qítā)體征③Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加(zēngjiā)距離在5cm以上，脊柱受累者則增加(zēngjiā)距離少于4cm。④骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關節疼痛。第二十九頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的其他(qítā)體征⑤Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下(shǒuxià)壓屈曲的膝（此時髖關節在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節疼痛則視為陽性。有膝或髖關節病變者也不能完成4字試驗。第三十頁，共五十七頁。編輯課件1984年紐約(niǔyuē)標準的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發病(fābìng)7年左右才能被診斷尤其對早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現不典型)如何早期(zǎoqī)診斷強直性脊柱炎？第三十一頁，共五十七頁。編輯課件如何診斷(zhěnduàn)早期強直性脊柱炎放射學前階段(jiēduàn)放射學階段(jiēduàn)（AS）背痛背痛(放射學和骶髂關節炎)背痛(韌帶鈣化)時間（年）1984改良紐約分類標準7年第三十二頁，共五十七頁。編輯課件如何診斷(zhěnduàn)早期強直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關節炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽性(yángxìng)10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對骶髂關節炎的確診早于平片,比CT優越第三十三頁，共五十七頁。編輯課件早期(zǎoqī)強直性脊柱炎急性骶髂

關節炎MRI骨髓水腫/骨炎(最具特征性):信號(xìnhào)強弱反映炎癥程度,受累骨髓區位于關節周圍,可與結構性破壞(如侵蝕)同時出現滑膜炎滑囊炎附著點炎診斷(zhěnduàn)RA的MRI標準為(滑膜炎+骨糜爛),或骨髓水腫(糜爛先兆)早期骶髂關節炎第三十四頁，共五十七頁。編輯課件早期(zǎoqī)強直性脊柱炎的骶髂關節MRIT1加權:左側髂骨骨髓(ɡǔsuǐ)有信號密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥,骨髓(ɡǔsuǐ)水腫)第三十五頁，共五十七頁。編輯課件早期(zǎoqī)強直性脊柱炎的骶髂關節MRIT2加權:在T1加權低密度處信號輕度增高(zēnggāo)(炎癥,骨髓水腫)第三十六頁，共五十七頁。編輯課件早期(zǎoqī)強直性脊柱炎的骶髂關節MRI脂肪抑制序列MRI(厚箭頭高信號區為軟骨下骨髓炎癥)最好方法(常規MRI因骨髓中脂肪而模糊)超過2年前瞻(qiánzhān)研究:骨髓炎幾乎100%敏感性發展為平片下的骶髂關節炎,特異性需長期隨訪第三十七頁，共五十七頁。編輯課件骶髂關節急性損傷（骨髓(ɡǔsuǐ)水腫）IBP病史(bìnɡshǐ)2年MRI可進一步提高陽性率第三十八頁，共五十七頁。編輯課件早期(zǎoqī)強直性脊柱炎的骶髂關節MRI

--附著點炎脂肪抑制(yìzhì)序列MRI第三十九頁，共五十七頁。編輯課件早期強直性脊柱炎候選(hòuxuǎn)診斷標準影像學:X線:根據1984年紐約(niǔyuē)修訂標準雙側2級以上或單側3級以上或MRI:活動性(急性)骶髂關節炎臨床特征1.炎性背痛(根據專家(zhuānjiā))2.脊柱外表現(1項):關節炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結腸炎3.對NSAIDs反應好4.脊柱關節病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學+1項臨床特征;或

3項臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]第四十頁，共五十七頁。編輯課件ASAS關于中軸型SpA的分類(fēnlèi)新標準影像學上骶髂關節炎*+≥1項SpA特點(tèdiǎn)#HLA-B27

+≥2項SpA其他(qítā)特點#*MRI有活動性(急性)炎癥,高度提示骶髂關節炎或按紐約修訂標準有肯定X線骶髂關節炎或腰痛≥3個月,發病年齡＜45歲#SpA特點:炎性腰痛;關節炎;附著點炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結腸炎;NSAID反應好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）第四十一頁，共五十七頁。編輯課件ASAS關于周圍(zhōuwéi)型SpA的分類新標準銀屑病炎性腸病前驅感染(gǎnrǎn)史B27陽性葡萄膜炎影像學骶髂關節炎(放射學或MRI)關節炎、附著點炎和指(趾)端炎任1項加如下(rúxià)1項加如下

2項關節炎附著點炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%或第四十二頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的診斷(zhěnduàn)路線圖下背痛伴明顯(míngxiǎn)晨僵或夜間痛及對NSAID反應好骨盆(gǔpén)X線片評價有無引起下背痛的非AS原因HLA-B27骶髂關節的脂肪抑制MRI骶髂關節炎骶髂關節正常或不明確陽性陰性是否第四十三頁，共五十七頁。編輯課件內容如何診斷(zhěnduàn)？診斷(zhěnduàn)進展如何？如何治療？治療進展如何？第四十四頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的治療(zhìliáo)原則加強教育:睡硬床墊,禁吸煙,避免創傷,功能鍛煉(如游泳)早期合理用抗風濕藥:開始以快作用(zuòyòng)藥(非甾類抗炎藥)和慢作用(zuòyòng)藥聯合為主,慢作用(zuòyòng)藥起效后,撤除快作用(zuòyòng)藥社會支持第四十五頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎的治療(zhìliáo)選擇過去用藥史及經濟情況(qíngkuàng)如何判斷是活動期(積極治療)還是晚期非活動期(對癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關節受累型了解有無重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累第四十六頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎病情活動判斷(pànduàn)

--BASDAI評價A過去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過去1周你感受到的其他關節疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過去1周你感受到的因觸痛導致不適的總體程度？E過去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當你清醒后晨僵持續多長時間？請在下列(xiàliè)標尺上標出00.5h1.0h1.5h>2h無＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝1005項第四十七頁，共五十七頁。編輯課件強直性脊柱炎病情活動判斷(pànduàn)

--BASDAI評價BASDAI總評分(平均分)計算法[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5總得分越高,病情(bìngqíng)越活動>4分表示病情活動第四十八頁，共五十七頁。編輯課件活動期強直性脊柱炎的常規(chángguī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉(duànliàn)理療康復非甾類抗炎藥局部(júbù)皮質激素治療柳氮磺吡啶手術止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？第四十九頁，共五十七頁。編輯課件活動期強直性脊柱炎的抗TNF治療(zhìliáo)生物制劑國內已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白(dànbái)Infliximab(類克):嵌合性單克隆IgG1抗體國內未上市:阿達木單抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重組TNFαIgG1單克隆抗體

非生物制劑:沙利度胺(反應停)第五十頁，共五十七頁。編輯課件國內已上市(shàngshì)的抗TNF生物制劑人IgG1-Fc部分(bùfen)特異(tèyì)性結合部位Etanercept3(益塞普)Infliximab2

(類克)嵌合性單克隆

TNF抗體p75人TNF受體-IgG1-Fc

融合蛋白第五十一頁，共五十七頁。編輯課件活動期強直性脊柱炎的抗TNF治療(zhìliáo)治療AS療效好、起效快,2~4周后可明顯改善骶髂關節(或脊柱)病變