THANKYOU內容與要求抗菌藥物敏感性試驗適應癥(了解)藥敏試驗常用抗菌藥物選擇與分組(了解)藥敏試驗結果表示及其臨床意義

(掌握)細菌耐藥機制及常見耐藥菌檢測(了解)1.概述青霉素的發現開創了抗生素的新紀元1.概述1.1抗菌藥物敏感性試驗概念

抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobialsusceptibilitytest,AST）簡稱藥敏試驗，指在體外測定抗菌藥物抑制或殺滅細菌的能力，即測定細菌對抗菌藥物的敏感性（或耐藥性）。1.概述1.2

抗菌藥物敏感性試驗目的與適應癥1.2.1藥敏試驗目的：

1）為臨床選用抗菌藥物提供信息

2）對常見病原菌耐藥狀況監測，經驗用藥

3）評價新藥的抗菌藥效

4）分析醫院感染流行株藥敏譜，為單株流行提供依據。1.概述1.2

抗菌藥物敏感性試驗目的與適應癥1.2.2

藥敏試驗適應癥：

當某些致病菌或條件致病菌的藥敏特點不能從種屬特征了解或其藥敏結果易變時，其臨床分離株必須進行藥敏試驗。

1.2.3下述情況不必進行藥敏試驗：

1）標本中分離出多種細菌,分離菌可能是污染菌

2）某致病菌對某抗菌藥物高度敏感而從未見有耐藥情況報告

3）分離自正常寄生部位的條件致病菌和非致病菌1.概述1.3藥敏試驗用藥的選擇與分組1.3.1常用抗菌藥物：

1）β-內酰胺類

2）糖肽類

3）氨基苷類

4）大環內酯類

5）四環素類

6）喹諾酮類

7）磺胺類和甲氧芐氨嘧啶1.概述1.3.2藥敏試驗用藥的分組：臨床實驗室標準化研究所（ClinicalLaboratoryStandardsI，CLSI）將抗菌藥物分成A、B、C、U四組1.概述1.3.2藥敏試驗用藥的分組A組：常規藥敏試驗的首選藥物，應常規報告1.概述1.3.2藥敏試驗用藥的分組

B組：包含針對醫院感染的藥物，亦可作為首選藥物，選擇性報告臨床。（csf、多種細菌、多部位感染、A組藥物過敏或耐藥，流行病學目的向感控部門報告）1.概述1.3.2藥敏試驗用藥的分組C組：替代性或補充性的抗菌藥物1.概述1.3.2藥敏試驗用藥的分組U組：僅用于治療泌尿道感染的抗菌藥物1.概述1.4藥敏試驗結果表示及其臨床意義■敏感（susceptible,S)

使用常規推薦劑量的抗菌藥物治療，該藥在感染部位達到的濃度可抑制細菌生長。

■耐藥（resistant,R)

使用常規推薦劑量的抗菌藥物治療，該藥在感染部位達到的濃度不能抑制該菌生長。

■中介（intermediate,I)

測試菌能被藥物大劑量給藥后在體內達到的血藥濃度所抑制，或在測定藥物濃集部位的體液（如尿）中被抑制。

1.概述1.4藥敏試驗結果表示及其臨床意義

■劑量依賴敏感（susceptible-dosedependent,SDD)

主要用于真菌的藥敏試驗，相當于細菌藥敏試驗的“中介”。

■不敏感（nonsusceptible，NS）

新的抗菌藥早期的解釋標準只有敏感折點，當某分離株MIC值高于敏感折點，報告為不敏感。2.抗菌藥物敏感性試驗2.1常用的藥敏試驗2.1.1紙片擴散法（K-B法）：定性方法2.1.2稀釋法：定量方法，測定MIC

1）肉湯稀釋法

2）瓊脂稀釋法

紙片擴散法2.抗菌藥物敏感性試驗2.1常用的藥敏試驗2.1.3濃度梯度紙條擴散法（E試驗）：定量方法測定MIC

結合紙片法和稀釋法原理設計。

E試驗3.細菌耐藥性的檢測3.1細菌的耐藥機制3.1.1細菌產生滅活抗生素的各種酶

β-內酰胺酶、氨基糖苷修飾酶3.1.2細菌改變藥物作用的靶位青霉素結合蛋白（PBP）、肽聚糖交聯靶位改變、

DNA拓撲異構酶3.1.3細胞膜通透性改變及對藥物主動外排3.1.4細菌生物膜的形成3.細菌耐藥性的檢測3.2細菌耐藥表型的檢測3.2.1直接β-內酰胺酶的檢測

頭孢硝噻吩紙片法：直接挑取菌落涂抹頭孢硝噻吩紙片，紙片由黃色變為紅色為陽性。

β-內酰胺酶陽性：提示對青霉素酶不穩定的青霉素耐藥。檢測菌株：葡萄球菌、腸球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌需檢測β-內酰胺酶陽性3.細菌耐藥性的檢測3.2細菌耐藥表型的檢測3.2.2超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的檢測1）超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）由Ｇ－桿菌產生，質粒介導能水解一、二、三代頭孢菌素、單環β-內酰胺類抗生素能被β-內酰胺酶抑制劑（如克拉維酸）抑制檢測對象包括大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，產酸克雷伯菌，奇異變形桿菌。3.細菌耐藥性的檢測2）ESBLs篩查試驗（紙片法）頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢曲松3）ESBLs確證試驗（紙片法）頭孢他啶(30μg)和頭孢他啶/克拉維酸(30μg/10μg)頭孢噻肟(30μg)和頭孢噻肟/克拉維酸(30μg/10μg)

任一加克拉維酸后的抗生素的抑菌圈直徑>=5mm，即為產ESBLs菌株。ESBLs確證試驗3.細菌耐藥性的檢測4）檢測產ESBLs的臨床意義產ESBLs的菌株（可能）對青霉素類、頭孢菌素類和單環β-內酰胺類抗生素耐藥。ESBLs治療原則

對于產ESBLs細菌引起的嚴重感染，建議使用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素。3.細菌耐藥性的檢測3.2.3頭孢菌素酶（AmpC酶）的檢測1）頭孢菌素酶（AmpC酶）既可染色體介導，也可質粒介導不被酶抑制劑（克拉維酸）抑制的“絲氨酸”頭孢菌素酶可水解青霉素類、頭孢菌素類（一～三代）、頭霉素類和單氨類，不水解碳青霉烯類和四代頭孢常見菌株是以陰溝腸桿菌為代表的腸桿菌屬細菌3.細菌耐藥性的檢測2）頭孢菌素酶（AmpC酶）檢測方法涂布大腸埃希菌（ATCC25922）的MH瓊脂平板貼上頭孢西丁紙片，被檢菌沿著頭孢西丁紙片射線方向接種，近紙片端出現抑菌圈減小，提示AmpC酶陽性。AmpC酶試驗3.細菌耐藥性的檢測3.2.4金屬酶（MBLs）的檢測1）金屬酶（MBLs）需Zn2+作為輔因子才具有活性能水解除單氨類（氨曲南）以外各種β-內酰胺類抗菌藥物染色體介導，常見菌株嗜麥芽窄食單胞菌、氣單胞菌、黃桿菌等質粒或轉座子介導，常見菌株銅綠假單胞菌、不動桿菌和部分腸桿菌科細菌3.細菌耐藥性的檢測2）金屬酶（MBLs）檢測方法采用EDTA等絡合劑絡合培養基中的Zn2+

，觀察頭孢他啶（CAZ）、亞胺培南（IPM）的抗菌活性是否改變，若CAZ、IPM任一紙片活性提高，提示金屬酶陽性。金屬酶試驗陽性3.細菌耐藥性的檢測3.2.5KPC酶的檢測1）KPC酶水解除頭霉素以外的所有β內酰胺類抗生素對美羅培南水解能力最強可由腸桿菌科細菌產生3.細菌耐藥性的檢測2）KPC酶檢測方法涂布大腸埃希菌（ATCC25922）的MH瓊脂平板貼上美羅培南或厄他培南紙片，被檢菌沿著紙片射線方向接種，近紙片端出現抑菌圈減小提示KPC酶陽性。4.重要耐藥菌的檢測4.1耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢測（MRSA）4.1.1MRSA由mecA基因編碼，產生低親和力PBP2a是醫院感染的重要病原菌可經醫患人員的手、鼻前庭攜帶在病房間傳播，甚至引起暴發流行對所有β-內酰胺類抗菌藥物無效，且多重耐藥4.重要耐藥菌的檢測4.1.2MRSA的檢測厚度為4mm的M-H瓊脂平板30μg/d的頭孢西丁紙片0．5麥氏濁度的待測菌液35℃培養24小時結果判定：抑菌環直徑≤21mm即為MRSA

抑菌環直徑≥22mm即為MSSA4.重要耐藥菌的檢測4.2萬古霉素耐藥和低敏感性的葡萄球菌1997年日本發現1株VISA2002年始，美國發現VRSA檢測：萬古霉素MIC值金黃色葡萄球菌MIC≤2S

4-8I≥16R

凝固酶陰性葡萄球菌MIC≤4S

8-16I≥32R4.重要耐藥菌的檢測4.3耐青霉素和氨芐西林的腸球菌腸球菌屬對頭孢菌素、氨基糖苷類（篩選高水平耐藥除外）、克林霉素和復方新諾明可以在體外顯示活性，但臨床上無效。對青霉素和氨芐西林耐藥有2種機制：

產β-內酰胺酶

低親和力PBPs的產生。4.重要耐藥菌的檢測4.4萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)紙片擴散法檢測：

0.5麥氏濁度菌懸液，35℃，24h培養結果判定：

直徑≥

17mm敏感

直徑≤14mm耐藥直徑15-16mm,進一步測定MIC確認

MIC≤4S8-16I≥32R4.重要耐藥菌的檢測4.5氨基糖苷類高水平耐藥的腸球菌紙片擴散法篩選試驗：慶大霉素：120μg/片鏈霉素：300μg/片

d=6mm為R、d≥10mm為S，如果為7-9mm應當使用瓊脂稀釋或微量肉湯稀釋篩選試驗確認敏感或耐藥。評論：應用高水平氨基糖苷類抗生素篩選試驗，能夠預測氨芐西林、青霉素或萬古霉素和一種氨基糖苷類抗生素的協同效應。思考題1.屬于定性測定的藥敏試驗方法是()

A．肉湯稀釋法

B.瓊脂稀釋法

C.紙片擴散法

D．E試驗

E．以上都不是思考題1.屬于定性測定的藥敏試驗方法是(C)A．肉湯稀釋法

B.瓊脂稀釋法

C.紙片擴散法

D．E試驗

E．以上都不是思考題2.關于超廣譜β-內酰胺酶的描述，錯誤的是()

A.由革蘭陽性球菌產生

B.質粒介導

C.活性可被β-內酰胺酶抑制劑（如克