2023年臨床“三基”-醫學臨床三基(外科)考試參考題庫含答案（圖片大小可自由調整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.吸痰術2.處方書寫3.靜脈切開術4.點刺試驗的方法及注意事項是什么？5.真菌鏡檢方法有哪些？6.試闡述腦室外引流術的禁忌證。7.簡述術后心臟臨時起搏器的拔除指征。8.外科手術后拆線法9.要求和內容10.深部真菌病的標本有哪些？11.吸氧術12.簡述膿腫切開引流術中要點。13.常規機械通氣中呼吸機的使用14.試闡述腦室外引流術的目的。15.簡述胸腔閉式引流的適應證。16.簡述一種切口裂開減張縫合的方法。17.導尿術18.局部封閉的注意事項是什么？19.氣管插管術20.血管檢查21.女性淋球菌、支原體、衣原體檢查時如何正確采集標本？22.股靜脈、股動脈穿刺術23.燒傷包扎后敷料被浸濕和廣泛浸透該怎樣做？24.簡述燒傷包扎術的注意事項。25.全身體檢項目及順序（以臥位為例）26.簡述燒傷清創術的方法。27.簡述胸腔閉式引流操作時的注意事項。28.膿腫切開引流術29.胸部30.問診的對象第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:（一）準備工作1．用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內放有蓋罐2只（1只盛無菌生理鹽水，一只盛12～14號消毒吸痰管數根）、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備壓舌板、開口器。2．檢查接電源，打開開關，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導管是否通暢。（二）操作方法1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。2．將病人的頭轉向操作者一側，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導管末端折疊，以免負壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管，插入一定深度時，放松導管末端折疊處進行吸痰。如口腔吸痰有困難時，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。3．吸痰時，吸痰管應自下慢慢上提（插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管），并左右旋轉，如此反復以吸凈痰液。4.1次吸痰持續時間不應超過15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。5．吸痰畢，關上開關，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。（三）注意事項1．使用前檢查吸引器效能是否良好。2．貯液瓶內吸出液應及時傾倒，以免損壞機器。3．吸痰管每次用1根，不可重復使用，以免感染。4．治療盤內吸痰用物每日更換1次。5.1次吸痰時間不超過15s。吸引器每次連續使用不超過2h。（四）質量要求1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。2．吸痰徹底、有效，操作熟練。3．熟悉吸痰術的注意點。4．吸痰無菌觀念強，每次吸痰時間不超過15s。2.正確答案:（一）要求1．必須用藍黑墨水、碳素墨水或指定型號的圓珠筆筆芯，用中文或拉丁文書寫，字跡端正，清晰易認。中文與拉丁文不能混寫。處方不得涂改，必須修改時，在錯字上劃雙線，并在修改處近旁重新簽名或蓋規定的印章。2．應填寫病人姓名、性別、年齡（成人寫實足年齡，嬰幼兒寫實足月齡）、門診號及處方日期，住院病人還應填寫病區、床號和住院號。3．處方格式以每藥“兩行全量書寫法“為準，即第一行為藥品名稱、劑型、規格（含量、濃度）、數量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間及次數、特別囑咐（如皮內試驗）等。4．藥品及制劑名稱應以新版藥典及衛生部頒發的藥品通用名為準，原則上不得使用帶有藥廠標志的商品名，不得使用化學元素符號或縮寫。劑量應參照藥典或藥品說明書進行處置。5．藥品劑量及數量一律用阿拉伯數字書寫，計量單位符合國家規定：固體以g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、U（國際單位）為單位，液體以ml（毫升）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、栓劑、顆粒劑以片、丸、粒、包為單位，或在阿拉伯數字右上角標“#“為標識單位；注射劑以g（克）、毫克(mg)等為單位，部分液體制劑采用在藥名前標注百分濃度、藥名后標注容積的方式（如：10%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液1OOml等），復方制劑可不寫含量，標以支、安瓿、瓶或毫升(ml)。劑量中有“單位“時不得以“U“表示。6．用法應先注明“用法“二字，后寫肌內注射、靜脈滴入或口服等。外用藥必須注明用藥部位；粉劑應注明藥品與水的配制比例。7．每張處方開藥一般不超過3種，口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張處方。處方中每一藥名須另起一行，藥物按主藥、輔藥、矯正藥及賦形的先后次序排列。8．毒性藥、麻醉藥品（含成癮藥品）應用紅色專用處方，精神藥品使用單獨處方，處方劑量按有關規定執行。9．普通內服藥一般開3d量，慢性病不得超7d量（另有規定者除外）；毒麻藥品不得超過2d劑量。急診處方須在處方右上角注明“急“字或加蓋急字章，藥量以3d為限。10.醫師、藥劑人員均要簽全名；無處方權的進修生或實習醫師開的處方，應由帶教的醫師審簽后方能生效。（二）處方書寫示范例1例23.正確答案:（一）適應證1．病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。2．需要較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3．施行某些特殊檢查如心導管檢查、中心靜脈壓測定等。（二）禁忌證靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。（三）用品無菌靜脈切開包，清潔盤及常規消毒用品，輸液器材。（四）方法一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內踝前大隱靜脈切開為例。1．患者仰臥位，術側下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因做局部麻醉。2．在內踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長2～2.5cm。3．用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用1根先結扎靜脈遠側端，暫不剪斷絲線，留作安置導管時作牽引用。4．牽引遠側絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導管快速插入靜脈腔，深約5cm，結扎近側絲線，并將導管縛牢。將備好的輸液器接頭與導管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。5．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環繞導管結扎固定，以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6．不再使用時，消毒、剪斷結扎線，拔出導管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術后7d拆除皮膚縫線。（五）注意事項1．切口不可太深，以免損傷血管。2．分離皮下組織時應仔細，以免損傷靜脈。3．剪開靜脈壁時，剪刀口應斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4．靜脈切開導管插入靜脈前，應用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5．注意無菌技術，慎防感染。導管留置時間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每天定時用小劑量肝素溶液沖洗導管。若發生靜脈炎，應立即拔管。（六）質量要求1．熟悉適應證。2．熟悉幾個部位穿刺方法。3．切口位置選擇正確。4．置管操作正確。5．熟悉注意事項。4.正確答案:答：(1)點刺試驗方法：一般選擇前臂屈側皮膚為受試部位，局部清潔消毒后并等待2分鐘使皮膚血流恢復正常，按說明書滴試液及點刺，5-10分鐘后拭去試液，20～30分鐘讀試驗結果。(2)點刺試驗注意事項：①宜在基本無臨床表現時進行；②應設生理鹽水為陰性對照，組胺為陽性對照；③結果為陰性時應繼續觀察3～4天，如有必要3～4周重復試驗；④有過敏性休克者應禁止行點刺試驗；⑤應備用腎上腺注射液，以搶救可能發生的過敏性休克；⑥受試前兩天應停用抗組胺藥物；⑦妊娠期應盡量避免該項檢查。5.正確答案:答：(1)不染色直接涂片：為最簡單最有用的診斷方法?？捎糜跈z查有無菌絲或孢子，但不能確定菌種。(2)墨汁涂片：用于檢查隱球菌及其他有莢膜的孢子。(3)涂片或組織切片染色：染色可更好地顯示真菌形態和結構。革蘭染色適用于白念珠菌、孢子絲菌等；瑞氏染色適用于組織胞漿菌；組織切片常用PAS染色，多數真菌可被染成紅色。6.正確答案:答：(1)硬膜下積膿或腦膿腫患者，腦室穿刺可使感染向腦內擴散，且有膿腫破入腦室的危險。(2)腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位于側腦室附近的血管畸形患者，腦室穿刺可引起出血。(3)彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓變小，穿刺困難，引流也很難奏效。(4)嚴重顱內壓增高，視力低于0.1的患者，穿刺需謹慎，可因突然減壓導致患者失明。7.正確答案:答：起搏導線拔除指征：(1)植入時間＞5天，已停藥或臨時起搏器超過24小時，且無繼續預防應用的必要。(2)出院前12小時。(3)植入時間＞14天必須拔除導線，如仍需起搏，應考慮安裝永久性心臟起搏器。8.正確答案:（一）準備工作1．洗凈雙手。2．穿上工作服。3．用品：治療盤，內放皮膚消毒劑、剪刀、血管鉗、鑷子、棉簽、彎盤。（二）操作方法1．拆線時間：各種傷口縫合后，一般手術后3d換藥（更換敷料），了解傷口愈合情況，如無感染，可按如下時間拆線，頭、面頸部傷口4～5d拆線；下腹部、會陰部傷口6～7d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部傷口7～9d拆線；雙上肢傷口7～8d拆線；雙下肢傷口8～11d拆線；手、足背部傷口10～12d拆線；足底部傷口15～18d拆線；減張傷口14～16d拆線；傷口裂開再次全程縫合者15～18d拆線。2．常規消毒皮膚，蘸洗傷口血跡和縫線線頭，使線頭不粘在皮膚上。3．用血管鉗或鑷子夾住線頭，輕輕向上提起，露出少許皮內縫線，用尖剪剪斷一側向對側拉出。4．全部縫線拆除后，用乙醇棉球消毒一遍，蓋無菌敷料、膠布固定。（三）注意事項下列情況，應考慮延遲拆線1．年老體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者。2．嚴重失水或水電解質紊亂尚未糾正者。3．嚴重貧血、消瘦和惡病質者。4．伴有呼吸道感染、咳嗽沒有消除的胸腹部切口。5．切口局部水腫明顯且持續時間較長者。（四）質量要求1．掌握正確拆線時間。2．傷口處理正確。3．拆線操作過程正確、流暢。4．熟悉注意事項。9.正確答案:（一）門診病歷1．書寫要求(1)門診病歷首頁一般項目如姓名、性別、年齡、工作單位等由掛號室逐項填寫。(2)各種記錄字跡要清楚易辨，各種癥狀、體征應寫醫學術語。(3)門診病歷的內容要簡明扼要，重點突出。(4)所有門診病歷必須在接診當時完成。2．門診初診病歷內容(1)主訴：扼要記錄促使患者來診的主要癥狀及體征持續時間（單列一行，只寫主訴內容，不列標題）。(2)簡要病史：確切扼要記述現病史，對過去史及家族史如有必要應扼要記錄（另起一行，不列標題）。(3)全面或重點體檢：記錄陽性體征及有關陰性體征（另起一行）。(4)輔助檢查：分行列舉各項檢驗、檢查。(5)初步診斷：寫在病歷紙的右半部，應將確定的或可能性最大的疾病診斷分行列舉。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后，診斷應完整確切。不可以癥狀代替診斷。盡量避免用“待診“字樣，如“腹痛待診“等。(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項、休息方式及期限、預約診療日期及隨訪要求等。(7)署名：寫在右側靠邊處。每次記錄醫師均需要簽署全名，字跡要求清晰易辨，須經上級醫師審核者，應在醫師簽名的左上方畫以斜線，上級醫師在其前方簽名，以示負責。3．門診復診病歷內容(1)重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內容、病情變化、藥物反應等。特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前“字樣。(2)體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發生的體征。(3)診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者應再寫診斷。(4)其余同初診病歷。4．門診初診病歷示范2003-10-5陣發性咳嗽1個月余?；颊哂?個月前雨淋后受涼，開始出現陣發性咳嗽，咳少量白色黏液，未予注意。1周后咳嗽加重，咳黃色黏稠濃痰，不易咳出，以早晨及晚間為甚。既往有慢性咳嗽10余年，有吸煙嗜好。體檢：體溫38℃，血壓，120/80mmHg，脈搏72／min。一般狀況好，無呼吸困難，口唇無發紺，胸部對稱，兩肺可聞及散在干濕性啰音，心臟無異常，腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，無杵狀指，下肢無水腫。血象：白細胞11.0×10[~9.gif]/L，中性0.88，淋巴0.12。處理：1．青霉素針劑80萬U×6支80萬U肌注2／日（皮試）2．棕色合劑100ml10ml3/d口服3．建議戒煙診斷：1．上呼吸道感染2．慢性支氣管炎高亮（二）入院病歷1．書寫目的入院病歷是書寫所有病歷文書的基礎，其目的在于強化訓練低年資醫師在臨床診療方面的正確思維和方法。2．書寫特點(1)病史中要有詳細的系統回顧。(2)體格檢查細致而無遺漏。(3)診斷前有詳細的病情分析和充足的診斷依據。(4)除垂危搶救病人應及時完成外，一般在病人入院后24h內完成。3．書寫范圍規定(1)院（校）來院實習醫師應在實習期間全部書寫入院病歷。(2)新畢業尚未定職的住院醫師；應書寫入院病歷3～6個月，經科主任審核認可后改寫入院記錄。(3)進修醫師應寫入院病歷1～2個月，待所在科室審核認為合格者可改寫入院記錄。4．“入院病歷“4個字位于病歷紙中央5．一般項目包括病人姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫（出生地）、單位、入院日期（急、重癥應注明時刻）、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度。小兒患者免寫婚否及職別等項。6．主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續時間。(1)書寫主訴時要體現癥狀或體征、部位、時間三要素。(2)一般不宜用診斷或檢驗結果作為主訴。(3)主訴多于一項時，應按發生時間先后次序連續書寫。(4)主訴切忌冗長，以15～20個字為宜。7．現病史現病史應圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。(1)起病情況：準確記載起病日期、緩急、可能原因和誘因。(2)癥狀特點：按主要癥狀發生的先后詳細描述，包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加重的因素。(3)伴隨癥狀：與主要癥狀有關的伴隨癥狀及其相互關系，發展變化。與鑒別診斷有關的陰性癥狀也須記載。(4)病情演變：從發病到就診，整個過程中癥狀、體征的輕或重，加重或緩解，持續或間歇等病情的發生、發展變化。(5)診療經過：來院前曾何時何地就診，做過哪些檢查，診斷為什么病，經過治療否，效果如何，有無不良反應等，應重點扼要的加以描述。(6)一般情況：在現病史最后簡要記錄發病后的食欲、睡眠、大小便、體重變化，體力及精神狀況等。(7)注意事項：對意外事件，自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀，如實記載，不得加以主觀評論或猜測；與本科疾病有關的其他科重要傷病未愈仍需要診療者，應另段記錄。8．既往史(1)既往一般健康狀況及曾患疾病，診斷明確者直接寫病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀。(2)有無急、慢性傳染史及傳染病接觸史，有者應注明具體患病日期，診斷及治療情況。(3)有無預防接種史，接種的種類及最近1次接種的日期。(4)有無外傷及手術史，有無中毒及藥物過敏史。(5)系統回顧：包括①呼吸系統：有無慢性咳嗽、咯血、胸痛、氣喘史；②循環系統：有無心悸、氣促、發紺、水腫、高血壓史；③消化系統：有無反復腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便、黃疸史；④泌尿生殖系：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史；⑤血液系統：有無頭暈、乏力、出血、發熱、伴肝脾大史；⑥內分泌代謝系統：有無食欲亢進、消瘦、口干、多飲、多尿史；⑦神經精神系統：有無抽搐、癱瘓、驚厥和昏迷史；⑧運動系統：四肢關節有無紅腫、疼痛、活動受限。9．個人史(1)出生地：遷居地點、居住時間，尤應注意與疾病有關的疫源地。(2)生活及飲食習慣、煙酒嗜好程度及持續時間，有無冶游史。(3)過去及目前職業、工作情況，重點了解患者有無粉塵、毒物、放射性物質接觸史。(4)月經史：女性病人應了解月經情況，包括初潮年齡、行經期、月經周期及末次月經時間或絕經年齡等，并應注意月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其他性狀。記錄格式如下：(5)婚姻生育狀況：是否結婚、結婚的年齡及配偶健康狀況；已婚者之妊娠分娩次數，有無流產、早產、死胎、手術史、產褥熱及計劃生育情況。10.家族史(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，如已死亡，記明原因及時間。(2)家族中有無類似疾病，傳染性疾病，先天性疾病及遺傳性疾病。11.體格檢查(1)一般狀況：體溫：℃，脈搏：／min，呼吸：／min，血壓：／mmHg，身高及體重（必要時）；發育（正常，異常）；營養（良好，中等，不良）；體位（自動，被動，強迫）；步態（跨閾步態、慌張步態、剪式步態、共濟失調步態、蹣跚步態）；面色（紅潤，蒼白）；面容與表情（急，慢性病容等）；神志（嗜睡，意識模糊，昏睡，昏迷，譫妄）；言語（清晰否，流利否，對答切題否）；檢查是否合作。(2)皮膚、黏膜：顏色（正常，蒼白，發紅，發紺，黃染，色素沉著，色素消失），濕度，彈性。有無水腫，紫癜，出血點，皮疹，結節或腫塊，蜘蛛痣，創傷潰瘍及瘢痕，有時應明確記錄其部位、大小及形態。(3)淋巴結：全身或局部表淺淋巴結有無腫大，有時應注明部位（耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩等），大小、數目、質地、活動度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱，瘺管及瘢痕。(4)頭顱：大小、形狀、毛發（色澤、疏密、分布、禿脫）、有無癬、外傷、瘢痕、腫塊。(5)眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫，下垂，內外翻，運動），眼球（凸出，凹陷，震顫，斜視，運動），結膜（充血，水腫，蒼白，出血或濾泡），鞏膜（黃染），角膜（混濁，潰瘍，瘢痕，反射），瞳孔（大小、形態、對稱、對光反射、調節反射、輻輳反射），必要時查視力、視野和眼底。(6)耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力（粗測）。(7)鼻：外形，有無鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血，有無鼻中隔異常、嗅覺障礙、鼻旁竇壓痛。(8)口腔：氣味，口唇（色澤、畸形、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根及其位置，以十形式標記），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線、萎縮），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、伸舌時有無偏斜及震顫），黏膜（皰疹、潰瘍、出血、假膜），咽部（充血、皰疹、分泌物、懸雍垂是否居中、吞咽是否正常），扁桃體（大小、充血、分泌物、膿栓、假膜），喉部（發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。(9)頸部：是否對稱，有無強直、活動受限、壓痛、腫塊、頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動。氣管是否居中。甲狀腺（大小、形狀、硬度、壓痛、結節、雜音、震顫）。(10)胸部：胸部是否對稱，有無畸形，胸壁（有無水腫、腫塊、肋骨及肋軟骨有無壓痛），乳房情況（大小、有無紅腫、橘皮樣異常、壓痛、腫塊及形態、大小、硬度）。(11)肺：包括①視診：呼吸類型，快慢，深淺，兩側呼吸運動是否對稱；②觸診：呼吸動度，語音震顫兩側是否相等，有無胸膜摩擦感，皮下捻發感；③叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音）肺下界及肺下界移動度；④聽診：注意呼吸音性質（肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、管性呼吸音）及其強度（增強、減低、消失）、語音傳導、有無胸膜摩擦音、哮鳴音、干啰音或濕啰音。(12)心臟：包括①視診：心前區隆起、心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區有無異常搏動。②觸診：心尖搏動的位置、強度，有無抬舉性沖動，有無震顫（部位、時期）、心包摩擦感。③叩診：心臟左右相對濁音界以每肋間距前正中線的厘米記載、用表表示、并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離。④聽診：心率及心律，如節律不整應詳細記錄其特點，同時計數心率及脈率。各瓣膜區心音的性質、強度、有無心音的分裂及第3、第4心音。A和P比較，有無雜音及雜音發生的時期、強度、性質、部位、傳導方向等，有無心包摩擦音。(13)周圍血管征：毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈、動脈異常搏動。(14)腹部：包括①視診：呼吸運動情況，腹部是否平坦對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張及其血流方向，有無皮疹、瘢痕、疝，有無胃腸蠕動波、臍部情況、腹圍、（如腹水等疾病時測量）；②觸診：腹壁柔軟或緊張、有無壓痛、壓痛的部位及其程度、有無反跳痛、有無腫塊（部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度、呼吸運動的影響，有無搏動及波動）；③叩診：肝濁音界，肝、膽、脾區有無叩擊痛，移動性濁音，高度鼓音，腎區叩擊痛；④聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失，金屬音、氣過水聲），有無振水聲，血管雜音、胎心音（孕婦）。(15)肝：可否觸及，如可觸及應記錄肝下緣距右鎖骨中線肋緣及前正中線劍突的厘米數。注意質地、有無壓痛、邊緣銳鈍、表面有無結節。(16)膽囊：可否觸及，大小、形態有無觸痛征。(17)脾：可否觸及，如能觸及應注明表面是否光滑，有無切跡及壓痛，硬度及移動度如何。中度以上脾大以三線法表示，輕度脾大僅記錄“1“線。(18)腎：能否觸及、大小、活動度、有無壓痛，表面是否光滑，腎及輸尿管有無壓痛點。(19)外生殖器、肛門、直腸：外生殖器根據病情需要做相應的檢查。男性外生殖器發育有無包莖，包皮過長、尿道分泌物、睪丸位置、大小，硬度、有無壓痛。附睪有無結節及腫痛。精索有無增粗，壓痛，結節與靜脈曲張，陰囊有無水腫，女性生殖器必要時請?？茩z查。肛門有無外~痔，肛裂、肛瘺、濕疣、脫肛等，必要時行肛門直腸指診。(20)脊柱及四肢：脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛，脊柱兩側肌肉有無緊張壓痛。四肢有無畸形、杵狀指（趾）、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌肉張力與肌力，有無萎縮，關節有無紅腫、畸形及運動障礙。(21)神經系統：包括①生理反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睪反射；②病理反射：霍夫曼征(Hoffmann’ssign)、巴賓斯基征(Babinski’ssign)、奧本海姆征(Oppenheim’ssign)、戈登征(Gordon’ssign)、查多克征(Chaddock’ssign)、陣攣、布魯津斯基征(Brudzinski’ssign)、凱爾尼格征(Kernig’ssign)，拉賽格征；③必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。12.?？魄闆r記錄專科的特殊情況，如外科、婦產科、眼科情況等，應重點突出、詳細、真實、系統地描述各專科有關體征。13.檢驗和其他檢查血、尿、糞常規檢驗，要求病人入院后24h內完成，其他檢查根據病情選擇進行。14.摘要用100～300字簡單扼要的綜合歸納病史要點，陽性體征、重要的陰性情況及有關檢驗和特殊檢查結果。15．初步診斷(1)入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷“。(2)初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。(3)疾病診斷要按主病在前，次病在后，本科病在前，其他科病在后的原則排列。(4)主要診斷不止一項時，記錄可能性最大的1項或2項。(5)診斷名稱先寫病名（按國際疾病分類為準，再按需要記明類型、部位、側別）。(6)診斷名稱較復雜者，可按病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。(7)初步診斷記于病歷紙右半側。16.簽名入院病歷由實習醫師書寫完畢簽名后，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正并署全名，字跡必須清楚端正。17.最后診斷主要傷病確診后，應及時寫出最后診斷（記于病歷紙的左半側，與初步診斷并列），包括病名、確診日期、并簽名。住院期間新出現的疾病，寫補充診斷，書寫要求同最后診斷。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下“同右“二字，入院病歷的最后診斷由住院醫師記錄，上級醫師審核簽名。（三）入院病歷內容和格式示范入院病歷姓名：王玉英單位：濟南市段店供銷社性別：女職別：工人年齡：37入院日期：2003-4-1民族：漢采集病史日期：2003-4-1婚姻：已婚記錄日期：2003-4-1籍貫（出生地）：山東濟南供史者：患者本人主訴勞累后心悸、氣短8年，咳嗽，痰中帶血1個月，下肢水腫7d?，F病史自1995年起，每于勞累時出現心慌，氣短，休息約10min即能緩解，曾在某醫院透視發現“心臟擴大“未進行治療。1998年起，快步行走半公里后即感心慌、氣急，夜間多次出現陣發性呼吸困難，坐起1h逐漸緩解，發作時不伴粉紅色泡沫痰，白天仍能堅持工作。近2年自覺腹部逐漸脹大，但從無下肢水腫。今年3月2日勞累過度，又受風寒，當晚出現咳嗽、咽痛、痰中帶血，心悸，氣短，不能平臥，在本單位衛生所治療經服“止咳劑“，并注射“青霉素“，癥狀無好轉，近6～7d來出現下肢水腫，尿少色深，大便每天1次成形，食欲缺乏，有惡心感，病程中從未用過“洋地黃“。既往史患者一向體質較弱，自幼常有咽痛發作。1990年患“細菌性痢疾“，有發熱及膿血便，服藥1周治愈。否認其他傳染病史，無外傷及手術史，無中毒及藥物過敏史，近年無預防接種史。系統回顧呼吸系統：無慢性咳嗽，氣喘，胸痛，咳痰及咯血史。常常有咽痛史，服消炎藥數日可愈。循環系統：無心慌，氣短，發紺，呼吸困難，心前區疼痛及血壓增高史。消化系統：無慢性腹痛？腹瀉，反酸、噯氣、嘔吐、嘔血及黑便史。血液系統：無反復皮膚瘀斑，口鼻黏膜出血，乏力，無發熱及肝脾大史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、顏面水腫史。內分泌及代謝系統：無頸部腫塊、心悸、多汗、多飲、多尿及多食史。神經精神系統：無眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失和精神病史。運動系統：3年前起于天冷、氣候變化時，兩膝關節常常作痛，非游走性，局部無紅腫及運動障礙。個人史：出生、工作于濟南，無疫水接觸史，無煙酒嗜好，無冶游史，無毒物、放射性物質及傳染病患者接觸史。24歲結婚，丈夫體健。月經：無痛經史生育一女體健。家族史：父母均健在，有一兄一弟，均體健。體格檢查一般情況：體溫38℃，脈搏90／min，呼吸26／min，血壓120／70mmHg，發育正常，營養中等，慢性病容，面色晦暗，半臥位，神志清楚，對答切題，檢查合作。皮膚、黏膜：無黃染，皮疹，出血點，蜘蛛痣及肝掌。淋巴結：全身淺表淋巴結均未觸及。頭部頭顱：無畸形，毛發黑，分布均勻，無瘢痕、外傷及腫塊。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂，雙眼裂對稱，無閉合不全，眼球運動自如，無突出或震顫，結膜無充血、出血、水腫、濾泡及瘢痕，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍及渾濁，兩側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：無畸形，無鼻翼扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，嗅覺正常，鼻旁竇無壓痛。口腔：口唇輕度發紺，無皰疹及皸裂。無齲齒、缺齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌苔白膩，舌質淡紅，伸舌居中，無震顫?？谇火つo潰瘍、出血點及色素沉著。咽后壁輕度充血，有少許淋巴濾泡增生，扁桃體不腫大，無膿性分泌物，懸雍垂居中。頸部：對稱、柔軟，無壓痛?？梢婎i靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部：胸部兩側對稱，無畸形，肋弓角約90°，胸壁無水腫、皮下氣腫及靜脈曲張，肋骨及肋軟骨無壓痛，雙側乳頭對稱。肺視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。觸診：兩側呼吸動度相等，語顫一致，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音、兩側肺下界位于肩胛下角線第10肋間，右肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動度4cm。聽診：兩肺有散在的干性啰音，兩肺底部可聽到濕性啰音，以右側為著。心臟視診：心前區無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外3cm處，搏動彌散。觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉性沖動，未觸及震顫。叩診：心濁音界向兩側擴大（表16-1）。鎖骨中線距前正中線8.5cm。聽診：心率100／min，與脈搏不一致，心律失常，心音強弱不等，肺動脈瓣區第2音亢進，心尖部可聽到隆隆樣舒張期雜音及5/6級吹風樣收縮期雜音，向左腋下傳導，無心包摩擦音。周圍血管征：無毛細血管搏動征，脈絀，無水沖脈及動脈槍擊音，橈動脈、足背動脈搏動正常。腹部視診：稍隆起，兩側對稱，無腹壁靜脈曲張，腹圍90cm，未見胃、腸型及蠕動波。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下5cm，劍突下6cm，中等度硬，邊緣清楚，表面光滑有輕度壓痛，脾、膽囊、腎未觸及。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝區輕度叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音陽性。聽診：腸鳴音存在，無亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外生殖器、肛門、直腸、未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛，腰骶部有Ⅰ度陷性水腫，四肢無畸形，無杵狀指（趾），兩下肢Ⅱ。凹陷性水腫，無靜脈曲張及潰瘍，肌肉無萎縮，關節無紅腫、畸形及運動障礙。神經系統：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、均正常存在，霍夫曼征、巴賓斯基征、布魯津斯基征、凱爾尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血象：血紅蛋白108g/L，白細胞9．0×10[~12.gif]/1，中性0.67，淋巴0.31，單核0.02。胸部X線透視：心臟增大，肺內有淤血征象。心電圖：房性異位節律，心房顫動。小結患者女性，37歲，起病緩慢，病程較長，主要表現為逐漸加重的心慌，氣短，呼吸困難等癥狀，本次發病與受寒及勞累有關。體檢發現病人呈半臥位，口唇輕度發紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，兩肺有散在干性啰音，肺底部有濕性啰音。心尖搏動于左鎖骨中線外3cm，心濁音界向兩側擴大，心律失常，心音強弱不等，有絀脈，心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音及5/6級吹風樣收縮期雜音，向左腋下傳導。肝大，腹部有移動性濁音。腰骶部及下肢水腫。胸透視心影增大伴肺內淤血征象，心電圖示房顫。（四）入院記錄1．基本要求(1)入院記錄：一般由住院醫師書寫，急診病人及時完成，平診病人應于入院24h內完成。(2)入院記錄的內容與次序與入院病歷相同，但要重點突出，簡明扼要。書寫時不逐項列標題，以敘述的方式按主訴，現病史……入院病歷標題的順序分段，書寫，與本病無關的陰性資料，可適當精簡，不記錄系統回顧，免寫小結。(3)主治醫師審閱修改住院醫師書寫的入院記錄，并簽名于住院醫師的左上側。(4)入院記錄的最后診斷由主治醫師記錄及簽名。2．內容(1)姓名、性別、年齡、主訴內容和入院日期可連寫成一段。(2)現病史另起一行，內容與入院病歷相同，但應簡明扼要。(3)過去史、個人史、家族史、扼要地寫出有關陽性及有意義的陰性資料。(4)體格檢查，按系統順序記錄陽性體征及有意義的陰性體征。(5)重要的檢驗及其他檢查結果。(6)免寫小結。3．入院記錄內容和格式示范入院記錄王起明，男，32歲，因上腹痛，反酸，胃灼熱，2年余，突然上腹劇痛2h，于2007年4月16日入院。兩年前起無明顯誘因出現上腹痛，伴有反酸，胃灼熱，無惡心、嘔吐。多于餐前1h發作，進食后可緩解，常服“胃舒平“等藥?？删徑獍Y狀，腹痛于冬春寒冷季節加重。入院當日中午，患者進食油炸餃5個，并飲水1大杯，突然上腹部劇痛，全身無力，急送我院。平素體健，否認急、慢性傳染病史，無煙酒嗜好，已婚，妻體健，有一子體健，父母均健在。家族中無遺傳病史。體格檢查：體溫38℃，脈搏110／min，呼吸24/min，血壓90/70mmHg，發育正常，營養中等，急性病容，痛苦呻吟，呈胸式呼吸。心肺檢查未見異常，全腹肌緊張如板狀，有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失，其他未見異常。檢驗及其他檢查：白細胞總數12.5×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20。X線透視：膈下有游離氣體。（五）病程記錄1．內容和要求(1)病程記錄由住院醫師或值班醫師書寫，有實習、進修醫師時，由實習、進修醫師書寫，經帶教醫師或上級醫師檢查后簽全名。(2)首次病程記錄應于入院當天完成，其主要內容包括病情摘要，體檢及實驗室重要結果，入院診斷或診斷依據，初步診療計劃。(3)一般病程記錄每2～3d記錄1次；危重病人及病情突變者，應每天或隨時記錄（非在班時間，由值班醫師記錄）。(4)病人自覺癥狀、體征變化及心理狀態均應予記錄。(5)各種實驗室檢查結果記錄及其臨床意義分析。(6)各種診治操作經過，使用的主要藥物名稱、劑量及使用方法，治療效果及副作用，重要醫囑的更改及理由。(7)如實記錄上級醫師查房意見，并應寫出上級醫師的全名，以便查詢。(8)新診斷的確定或原診斷的更改，均需說明依據及理由。(9)大會診意見、各科會診及有關領導、家屬等人的意見。(10)住院時間較長的病人，每1～2個月應寫階段小結。2．病程記錄示范(1)首次病程記錄內容和格式示范病程記錄2007-8-411:00患者田廣，男，26歲，工人。因受涼后畏寒發熱右胸痛3d，咳鐵銹色痰2d，2007年8月4日上午11時入院。患者于3d前因雨淋受涼，3h后出現寒戰，發熱，體溫39.5℃，自服“解熱鎮痛片“2片后，熱退，出汗較多，但1h后，體溫又升至39℃，且伴右側胸痛，咳少量白色黏痰，兩天前起咳痰為鐵銹色，并感全身肌肉酸痛，體溫仍在38.5～39℃，在外院就診，給予“青霉素“肌注治療。體格檢查：體溫38.7℃，脈搏90/min，呼吸26／min，血壓124/84mmHg?；颊叱始毙圆∪?，口角見單純皰疹。右側呼吸動度減低，語顫增強、叩診右上肺呈濁音，右肺呼吸音低，可聞少量干性啰音，未聞胸膜摩擦音。左肺及心臟檢查無異常發現。腹平軟，肝脾未及，實驗室檢查：白細胞18×10[~9.gif]/L，中性0.90，淋巴0.10，核左移。胸透示右上大葉性肺炎。診斷分析：①患者為青年男性；②急性起病，寒戰、發熱、胸痛、咳鐵銹色痰；③右側肺部實變體征；④血中白細胞升高，中性粒細胞增高并伴核左移；⑤X線示大葉性肺炎的表現。診斷為：右上大葉性肺炎。診療計劃：①臥床休息，測體溫1天4次；②加強抗菌治療：青霉素240萬U靜注1／6h;③祛痰，止咳：棕色合劑10ml3/d;④單純皰疹局部涂甲紫；⑤高熱時物理降溫。張超主治醫師看過病人，同意大葉性肺炎的診斷及目前的治療。趙國亮(2)一般病程記錄內容和格式示范2007-4-1616:30患者入院后經靜脈補液，青、鏈霉素應用后，腹痛仍無好轉。16：20外科張功明主治醫師來科會診意見如下：患者病史為慢性上腹痛，反酸、胃灼熱2年余，并于飽食后突然上腹劇痛，發熱，休克，板狀腹，膈下游離氣體，血象增高，診斷可以確定為消化性潰瘍穿孔、彌漫性腹膜炎，須施行剖腹探查，根據情況做穿孔修補或胃次全切除術。除補液，抗感染外，還應查血型、備血300ml。按張主治醫師吩咐，已備血，并通知手術室。張文洪（六）會診記錄病人出現其病情、診治有困難需要請其他科會診協助診療時，經主治醫師同意，由住院醫師填寫會診通知單并書寫邀請會診記錄。1．邀請會診的記錄內容(1)簡要介紹本科病情及治療情況。(2)詳細描述被邀請他科病情的癥狀、體征及各項檢查結果。(3)請求會診的目的及要求。2．邀請會診記錄示范2007-7-6邀請會診記錄患者，女性，26歲，因食欲亢進、消瘦、怕熱、心悸2年，病情加重2個月于2007年4月1日入院。入院體檢：消瘦、易激動、雙眼微突、凝視，甲狀腺中度彌漫性增大、無結節、雙側上極可聞雜音并可觸及震顫。心率130/min，律齊，心界不大，心尖部第一音亢進。雙手多汗伴震顫?；A代謝率+80%，[~131.gif]I吸碘率明顯增高。入院診斷：甲狀腺功能亢進癥。入院后給予甲硫氧嘧啶治療3個月，現癥狀消失，心率減慢至70／min，基礎代謝率降至+3%，目前用甲硫氧嘧啶100mg/d，本科意見為重癥甲亢。目前內科控制已達到較滿意水平，敬請貴科會診是否考慮手術治療。謝謝！主治醫師陳陣／住院醫師王剛3．對參與會診者的要求(1)接到會診邀請的科室，應在2天內予以會診。緊急會診隨時應診。(2)一般由高年資住院醫師、總住院醫師或主治醫師擔任會診，急診會診由值班醫師擔任。參加會診醫師必須在病程中書寫會診記錄。(3)記錄內容：①簡單描述本科病情；②體格檢查，重點描述?？茩z查情況；③診斷或初步診斷；④提出處理意見。4．會診記錄示范2007-7-7外科會診記錄病史與病程錄溫習。無補充。體檢：患者一般情況良好、安靜、雙眼微突、甲狀腺中度腫大、對稱、無結節、雙側上極可聞雜音，心率72／min，心音正常，雙手無震顫。同意貴科診斷甲狀腺功能亢進癥（重型），目前內科控制良好，有手術指征，可轉外科手術治療（有床即通知）。謝邀！主治醫師：范天明（七）轉科記錄病人出現他科情況，經有關科室會診同意轉科診療，住院醫師應在轉科前書寫轉科記錄。1．轉科記錄內容一般項目，簡要病史，體檢及其他檢查的重要發現、診斷或初步診斷、目前診療情況及轉科理由。2．轉科記錄示范2007-1-12轉科記錄患者李芳，女，18歲，學生。因發熱頭痛、惡心2d于2007年1月8日入院。入院檢查：體溫38.6℃，脈搏96／min，神志清楚，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，頸部無明顯抵抗感。心肺正常，肝脾未觸及。布魯津斯基征（-），凱爾尼格征（-），病理反射未引出。血象檢查：白細胞11.O×10[~9.gif]/L，中性0.85，初診為上呼吸道感染、扁桃體炎、應用青霉素80萬U2/d肌注，入院2天來體溫繼續上升達40℃，今日上午頭痛加劇，噴射性嘔吐2次。檢查瞼結膜及前胸部均有少數米粒大的散在瘀點。頸強直，布魯津斯基征陽性，凱爾尼格征陽性。急請傳染科李永平主治醫師會診，意見為流行性腦脊髓膜炎，同意轉傳染科治療：按李主治醫師意見送患者至傳染科，并將病房內紫外線消毒。楊玉明（八）階段小結1．要求(1)病人住院時間超過1個月，經治醫師應及時書寫階段小結。(2)階段小結一般要求每月1次，住院半年以上者可每3個月書寫1次。2．主要內容包括病人住院后的主要診斷、治療及病情變化；目前情況及診療上需要進一步解決的問題，提出下階段的診療計劃及醫療護理上應注意的事項。3．階段小結示范2006-7-4階段小結患者于玉清，男，60歲。因右側肢體活動不靈，伴言語不清1d于2006年6月1日入院。入院時查體：血壓160/92mmHg，神志清楚，不完全性運動性失語，右側中樞性面癱，右側肢體肌力Ⅱ級。右側巴賓斯基征陽性，心肺無異常發現。CT示左基底節區腦梗死。診斷為腦梗死。入院后給予甘露醇、丹參、消栓靈等藥物治療，病情逐漸好轉，無運動性失語，右側肢體肌力恢復至Ⅳ級。下一步繼續給予丹參等改善血液循環的藥物，加強肢體功能鍛煉。王大明（九）出院小結1．要求出院小結應在病人出院前1天由住院醫師書寫完成。2．內容(1)一般項目（姓名、性別、年齡）。(2)入院時病情：因何主訴何時入院，主要癥狀，體征，實驗室檢查結果，入院診斷等。(3)住院期間病情、演變及治療經過。(4)出院時病情、治療結果、尚存在的癥狀、體征及異常檢查結果，出院診斷、出院日期。住院天數。(5)出院醫囑：注意事項及建議，帶回藥品的名稱、劑量、用法、總量及隨訪意見。3．出院小結示范2007-5-15出院小結王起明，男，32歲，因上腹痛，反酸，胃灼熱，2年余，突然上腹劇痛2h，于2007年4月16日入院。入院檢查：體溫38℃，脈搏110／min，呼吸24／min，血壓90／70mmHg，急性病容，痛苦呻吟，胸式呼吸，板狀腹，明顯壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。診斷為消化性潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。在抗感染、補液后，于當晚23時，在持續硬膜外麻醉下行剖腹探查術，術中見十二指腸球部前面有0.8cm直徑的穿孔，腹腔中有胃內容物，即決定行胃次全切除術，術中輸同型血300ml，經過順利。術后患者病情穩定，切口愈合良好，手術后1周拆線?，F上腹痛消失，無反酸、胃灼熱等癥狀，目前仍少量多餐飲食，停用口服藥物，決定于明日出院。共住院30d。出院診斷十二指腸球部潰瘍合并急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎。出院后仍應注意飲食規律，少食多餐，食易于消化的食物。高明孔／李洪（十）死亡記錄1．要求病人病情惡化，經搶救治療無效死亡，經治醫師或值班醫師應立刻書寫死亡記錄。2．內容(1)病情變化：死亡前病情嚴重程度，生命體征變化，病情變化過程。(2)搶救經過：搶救措施、時間和搶救效果，以及有關醫師組織或指導搶救的意見。3．死亡記錄示范2007-6-93:10死亡記錄患者因腦出血處于昏迷狀態，晨1：00血壓降至70/40mmHg，瞳孔不等大，考慮為顱內再次出血，伴感染性休克，加用脫水劑、降壓藥及氧氣吸入。晨2：30病情繼續惡化，血壓測不到，心跳呼吸停止，給予可拉明375mg，洛貝林3mg靜脈注射，人工呼吸，胸外心臟按壓，給予阿托品1mg，腎上腺素1mg，靜脈注射，搶救30min無效，于2007年6月9日晨3:00趙旭主治醫師宣布病人死亡，并告知家屬及單位。死亡原因：①顱內出血；②感染性休克；③呼吸循環衰竭。趙旭／田富（十一）死亡小結1．要求經治醫師應在病人死亡24h內完成2．內容(1)一般項目：姓名、性別、年齡。(2)何時何主訴入院、入院時主要癥狀、體征及實驗室檢查結果。(3)入院后診斷、病情演變及診療措施，搶救過程。(4)死亡原因及時間。(5)最后診斷。3．死亡小結示范2007-10-11死亡小結患者李國順，男，55歲，因低熱，頭暈2d于2007年10月2日下午入院?；颊呷朐呵?天自感頭暈、低熱、測體溫為37.8℃，要求入院治療。入院查體：體溫37℃，脈搏72／min，血壓120/80mmHg，發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作。心律規整、心界正常，各瓣膜區未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞啰音。腹部平坦柔軟，肝脾未觸及，其他檢查未見異常，血液檢查：白細胞11.0×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20，入院診斷為低熱、頭暈待查。入院后患者一般情況良好。10月11日上午，患者訴“胃痛“，無惡心、嘔吐，值班醫生即行心電圖檢查。報告為可疑預激綜合征、急性廣泛前壁心肌梗死。即報病危，按心肌梗死治療。21時測血壓80/60mmHg，病人煩躁、緊張。劉副院長、王主任指導搶救。22時血壓降為0，隨后呼吸心跳停止，即行人工呼吸，電擊除顫，胸外心臟按壓等，心電圖仍為等電位線，經搶救30min，于22時30分病人呼吸心跳均未恢復，搶救停止。死亡原因：心臟驟停。最后診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死。馬玉亮／孫莉10.正確答案:答：深部真菌的標本可根據疾病的具體情況分別取痰液、膿液、尿液、糞便、口腔或陰道分泌物、血液、腦脊液、各種穿刺液和活檢組織。采集時注意無菌操作。11.正確答案:（一）準備工作1．用物：氧氣裝置1套（氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶）、鼻導管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗（內盛冷開水）等。2．檢查：氧氣筒上是否標有“有氧“或“空“標志。3．患者取半臥位或坐位。（二）操作方法1．裝表(1)打開總開關清潔氣門，迅速關好總開關。(2)接氧氣表并用扳手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置：①關流量表小開關；②開總開關；③開流量表小開關；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關流量表小開關。2．給氧(1)鼻導管法：①攜用物至病床處，查對并向病人解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；④將鼻導管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調節流量連接鼻導管。(2)口罩法：①同鼻導管法；②以漏斗代替鼻導管，連接橡膠管，調節好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當固定。(3)面罩法：①攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；④調節流量，將氧氣接于氧氣進孔上。(4)鼻塞法：①同鼻導管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞人鼻孔內，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調節好流量，連接鼻塞。3．記錄用氧時間及流量4．停氧(1)拔去鼻導管（鼻塞）或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。(2)關流量表小開關→關氧氣表總開關→開流量表小開關放出余氣→關好。(3)記錄停氧時間。(4)整理床單位及用物，洗手。（三）注意事項1．嚴格遵守操作規程，切實做好防火、防油、防震、防熱。2．治療過程中，保持導管和呼吸道通暢，經常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。3．用氧時防止損傷肺組織，應先調節流量后應用，調節流量時，應先分離導管或移動面罩后進行。停用時先拔管再關氧氣開關。4．持續用氧者，應每8～12h更換1次鼻導管，并更換鼻孔插入。5．氧氣筒內氧氣切勿用盡，至少保留5kg/cm[~2.gif]，以防再充氣時引起爆炸。6．氧氣簡要有標志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。（四）質量要求1．操作熟練，動作迅速。2．符合操作規程，認真檢查。3．根據病情調節氧量。12.正確答案:答：(1)切開引流的操作應十分輕柔，不要用力擠壓，以免炎癥擴散。后頸部的癰切開引流時，更須注意，以免炎癥沿枕靜脈擴散至顱內海綿竇，引起海綿竇炎。(2)作“+”形或“++”形切開時，應將炎性浸潤部分完全切開，以免炎癥繼續擴大，浸潤部分逐漸壞死。(3)較大的出血點可用細線結扎。滲血用紗布壓迫止血即可，以免結扎線過多，形成異物，加重炎癥，影響創面愈合。13.正確答案:（一）適應證1．嚴重通氣不足各種原因（腦炎、鎮靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發性神經根炎、重癥肌無力等）引起的急、慢性呼吸衰竭。2．嚴重換氣功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染。3．嚴重的呼吸功能消耗藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術等。4．生理學指標的顯著改變也常作為常規機械通氣的適應證但包括以上適應證在內，均不是機械套用，應該根據臨床情況靈活掌握供參考（表17-1）。（二）禁忌證1．未經引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。2．巨大的肺大皰或肺囊腫。3．活動性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表現者除外）。4．低血壓（未經治療之前）。5．食管-氣管瘺等。當必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應是相對的。（三）準備工作1．檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。2．檢查氧氣壓力是否達標（氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif]），有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水（占總容積的1/3～2/3），加溫濕化器工作是否正常。3．檢查電源及地線是否正常連接，開關打開后是否正常通電。（四）操作方法1．將減壓表與醫用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調到需要的壓力刻度，通常為0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系統，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無需調整壓力。2．連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、“Y“形管及模擬肺。3．接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關。4．選擇通氣模式：根據病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復期。在自發呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預定正壓水平。當今呼吸機的模式已非傳統意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。5．呼吸機參數的調節(1)通氣量：潮氣量(TidalVolume，TV)一般6～15ml/kg。(2)每分鐘通氣量(MinuteVentilation，MV)：6～10L／min或3.5～4.5(min·m[~2.gif])。(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，則按需調節SIMV次數。(4)吸／呼比(InspirationtimeorExpirationtimeratio，I／E)正常1：(1.5～2)；限制性通氣功能障礙1：1.5；阻塞性通氣功能障礙1:2；吸氣末暫停頓時間(PASUETIME)最長不超過呼吸周期的20%。(5)最大吸氣壓力(MaximalInspiratoryPressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者：15～20cmHO；肺病變中度者：20～25cmHO；肺病變重度者：25～30cmHO;肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS:40～50cmHO。(6)呼氣末正壓(PositiveEnd-Expiratorypressure，PEEP):3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入氣氧濃度(FractionalconcentrationofOininspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患：30%～35%（低濃度氧）；缺氧而二氧化碳潴留：40%～60%（中濃度氧）；一氧化碳中毒、心源性休克：>60%（高濃度氧）?；蚋鶕夂笱獨夥治鲞M行調整，應盡量滿足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原則上，應盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30%。(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L/min，通?！?0L／min;波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。(9)觸發靈敏度：一般預調一2cmHO，使用PEEP時，為PEEP下2cmHO。流量觸發時，設為5L／min。(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量一濕／霧化器內的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h:氣管內滴液量1.5～2．0ml／15min。濕化器溫度：32～34℃。(11)窒息通氣頻率：16～20／min。6．報警限的設置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。(1)每分鐘通氣量報警限：分別設置在設定每分通氣量或平均每分通氣量的20%～30%。(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHzO，通常最高限不高于40cmHO。(3)吸入氣氧濃度上下限：為預置濃度10%～20%。(4)窒息報警(Apnea)：通常設為15～20s。如呼吸機15s未感應到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設置。7．呼吸與患者氣道連接的方式的選擇：包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應用，一般為1～2h;②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人；③氣管切開適用于長期做機械通氣的病人。8．最后將“Y“形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當，且密切觀察生命體征的變化。9．停機順序：關閉呼吸機→關閉壓縮機→關閉氧氣源→關閉并拔除電源插頭。（五）注意事項1．嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發病的處理情況等。2．加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。3．檢查呼吸機的運轉情況，根據病情及時調整參數，及時發現并糾正呼吸機的故障。（六）質量要求1．能夠連接呼吸機的各個部件。2．注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。3．能夠根據患者病情需要選擇恰當的呼吸機參數及通氣模式。4．能夠根據病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。14.正確答案:答：常用于緩解急性顱內壓增高，了解腦脊液性狀及顱內感染情況，動態觀察腦積水及發現顱底腦脊液漏口等。15.正確答案:答：(1)氣胸：中、大量氣胸。(2)血胸或血氣胸。(3)胸膜腔積液：反復胸膜腔穿刺抽液無效的頑固性胸膜腔積液。(4)膿胸：膿液較黏稠不易抽出者；多次胸膜腔穿刺膿液不見減少者。(5)乳糜胸。(6)食管破裂。(7)支氣管胸膜瘺。(8)食管胃胸內吻合口瘺。(9)開胸手術后常規引流。16.正確答案:答：(1)在縫合腹膜后，用大圓針10號絲線在腹膜外與皮下組織之間距切緣3～4cm全層縫合腹直肌及其前、后鞘，暫不打結，根據切口長度及切口張力大小，可作3～6針減張縫合。待縫合腹直肌前、后鞘后將減張線打結，最后再縫合皮膚。(2)采用大彎圓針穿10號線，從切口一側皮下進針，距切口邊緣約1.0～1.5cm，環繞該側腹直肌鞘、腹直肌腱劃處，從腹膜內面出針，對側腹膜內面進針環繞腹膜距腹膜緣0.5～0.8cm出針；然后縫針轉向開始進針的一側，從腹膜外面進針，距切口腹膜緣0.5～0.8cm從腹膜內面出針，對側從腹膜內面在距腹膜緣1.0～1.5cm處進針，繞腹膜、腹直肌鞘及腱劃從皮下出針，暫不收緊打結，每一腹直肌腱劃處縫合一針，共2～3針，亦可根據患者情況適當補加2～3針，腹膜間斷縫合完畢后，收緊減張縫合線打結，繼之縫合腹直肌前鞘皮下組織及皮膚。(3)拆除切口遺留的縫線，用生理鹽水和0.2%新潔爾滅沖洗傷口，回納脫出物，分離粘連，顯露腹壁各層次，用大號皮針和10號絲線，將縫線兩頭穿過中號紐扣的兩孔并打結，紐扣下置一塊小紗布保護皮膚，距一側切口緣2～3cm處垂直進針，全層穿過腹壁，但不過腹膜，同等距離從對側皮膚穿出，置紗布墊，再穿一個紐扣，暫不收緊打結，每間隔2～3cm縫合一針，一般縫3～5針即可，而后依次收緊縫線打結，間斷縫合皮膚。17.正確答案:（一）準備工作1．操作者衣帽整齊，戴口罩。2．準備用物：無菌導尿包、無菌手套、橡膠布及治療巾、便盆及便巾、檢驗標本容器（按需要準備）、彎盤、治療碗（內盛消毒液棉球、血管鉗一把）、消毒手套一只。（二）操作方法1．女病人導尿(1)備齊用物攜至病人床旁，向病人解釋，說明目的，取得合作，并用屏風遮擋。(2)對能自理的病人囑其清洗外陰，對不能起床者，應協助其洗凈外陰。注意翻開大陰唇清洗。(3)操作者站在病人右側幫助其脫去對側褲腳，蓋在近側腿部。病人取仰臥屈膝位，兩腿略向外展，將治療巾及橡膠布墊于臀下。(4)治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗，夾蘸以2%紅汞或0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）或0.1%氯己定（洗必泰）的消毒液棉球，消毒陰阜和大陰唇，接著以左手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，順序為由外向內，自上而下，每個棉球只用1次。將污染棉球及手套放入彎盤內移至床尾。(5)導尿包放于病人兩腿之間，打開導尿包，倒消毒液入小藥杯內，戴無菌手套，鋪洞巾。(6)用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導尿管前端，以左手分開并固定小陰唇，露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球再次自上而下由內向外消毒尿道口與小陰唇，每個棉球只用1次，用過的血管鉗、棉球置碗盤內移出無菌區。然后用另一血管鉗夾持導尿管輕輕插入尿道6～8cm，見尿再插入1cm左右，將尿引入治療碗內。(7)需做細菌培養者留取中段尿于無菌試管中送檢。(8)導尿畢，將導尿管夾閉后再徐徐拔出。需保留導尿管者，依留置導尿法用三叉膠布固定或向氣囊導尿管氣囊內注入無菌生理鹽水10～20ml。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，或導尿管末端接一次性尿袋。2．男病人導尿(1)同女病人導尿。(2)對能自理的病人囑其清洗外陰，對不能起床者，應協助其洗凈外陰，注意翻開包皮清洗。(3)操作者站在病人右側幫助其脫去對側褲腳，蓋在近側腿部。病人取仰臥，兩腿屈膝外展，露出陰部，將治療巾及橡膠布墊于臀下。(4)用血管鉗夾住消毒液棉球消毒陰囊及陰莖（自陰莖根部向尿道口擦拭）接著用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內向外旋轉擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每個棉球只用1次。(5)將導尿包放于病人兩腿之間，打開導尿包，倒消毒液入小藥杯內，戴無菌手套，鋪洞巾。(6)用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導尿管前端，左手提起陰莖使之與腹壁呈60°，將包皮向后推以露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球如前法再消毒尿道口1次，然后夾持導尿管輕輕插入尿道15～20cm，見尿再插入2～3cm，將尿引入治療碗內。(7)(8)同女病人導尿，保留導尿管者可用蝶形膠布固定。（三）注意事項1．用物必須無菌，嚴格無菌操作，預防尿路感染。2．保護病人自尊，耐心解釋，操作環境要遮擋。3．為女病人導尿時，如導尿管誤入陰道，應換管重新插入。4．選擇光滑和粗細適宜的導尿管，插管時動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。5．對膀胱高度膨脹且以極度虛弱的病人，第1次放尿不應超過1000ml。因為大量放尿使腹腔內壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內，導致血壓下降而虛脫；又因為膀胱內突然減壓，引起黏膜急劇充血而發生血尿。（四）質量要求1．病人體位及沖洗清潔操作正確，女病人應翻開大陰唇，男病人應翻開包皮清洗。2．戴無菌手套、消毒、鋪巾正確。3．插入導尿管操作正確。4．留置導尿管操作方法正確。18.正確答案:答：局部封閉一定要了解其禁忌證和可能出現的不良反應，以便能夠很好地保證患者的安全和準確地處置可能發生的意外情況。局部封閉的禁忌證為：對普魯卡因過敏(每個療程前應做普魯卡因皮試)、嚴重的肝臟疾病、重癥肌無力、慢性肺炎、甲狀腺中毒癥、心內膜炎、心肌炎、肺氣腫和正在應用洋地黃、抗膽堿酯酶藥(如新斯的明)和磺胺類藥物時。其不良反應有頭暈、寒戰、面部潮紅、皮疹、惡心、哮喘，甚至發生過敏性休克。19.正確答案:（一）適應證各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者，加壓給氧，防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物，氣道堵塞的搶救，復蘇術中及搶救新生兒窒息等。（二）禁忌證明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。（三）用品麻醉喉鏡、氣管導管［成人一般選I．D7.0～8.5mm，小兒按公式：年齡/4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號］、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（四）方法1．患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3．右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監測波形改變，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后(導管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導管與牙墊。后常規拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。4．氣管導管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（五）注意事項1．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發生的意外要先與有關的醫生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認識。并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時若家屬沒有書面反對意見，視做同意氣管插管處理。2．氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行喉部表面麻醉，然后插管。3．喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L“形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4．插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5．如插管30s內未完成，須暫停，進行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強求氣管插管。①氣道梗阻要保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜。②放置口咽通氣道。③用簡易呼吸器經面罩加壓給氧。6．插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間1次不應超過30s。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結痂，影響呼吸道通暢。7．導管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。目前醫院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時充放氣。（六）質量要求1．熟悉適應證。2．患者體位選擇正確。3．插管操作正確、規范。4．熟悉注意事項。20.正確答案:1．緊張度與動脈壁狀態檢查時，以示指、中指、環指置于橈動脈上，以置于動脈近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使置于動脈遠心端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態判斷脈搏緊張度。加需按壓的力量較大才能使遠端手指觸不到脈搏，表明脈搏的緊張度較大。正常人的動脈壁光滑柔軟，并有一定的彈性，用手指壓迫時，其遠心端搏不能觸及。脈搏的緊張度與動脈收縮壓有關。2．毛細血管搏動征用手指輕壓受檢者指甲床末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到甲床或唇黏膜蒼白區紅、白交替的節律性微血管搏動現象，稱為毛細血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進及重癥貧血等。3．水沖脈右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急促而有力的沖擊搏動即為水沖脈。臨床意義同毛細血管搏動征。4．奇脈同脈搏觸診。在吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象稱為奇脈。常見于心包腔積液和縮窄性心包炎時，是心臟壓塞的重要體征之一。5．交替脈同脈搏觸診。節律正常而交替出現一強一弱的脈搏稱為交替脈。可見于高血壓性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。6．動脈壁的情況檢查者以置于動脈近端手指按壓橈動脈近端，以阻斷血流，然后以置于動脈遠端手指觸摸遠端動脈管壁的狀態。正常人橈動脈管壁光滑、柔軟而有一定彈性，其血液阻斷時，遠端動脈管不能觸及。如仍能觸及，則標志著有動脈硬化。動脈管壁變硬，呈索條狀見于早期動脈硬化；紆曲甚而有結節者，見于明顯動脈硬化。7．槍擊音將聽診器體件放于肱動脈或股動脈處聽診。如聽到“Ta-、Ta-“音稱為槍擊音。臨床意義同毛細血管搏動征。21.正確答案:答：女性患者淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時先用無菌脫脂棉擦去陰道內黏液，用無菌藻酸鈣脫脂棉拭子插入宮頸內1～2cm旋轉取出分泌物進行檢查。22.正確答案:（一）股靜脈穿刺術1．適應證周圍靜脈穿刺困難，但需采血標本；急救時靜脈內注藥或快速輸液、輸血；經股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監測中心靜脈壓等。2．禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。3．用品治療盤內放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、1Oml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4．方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45°，小腿屈曲與大腿呈90°，穿刺側臀下墊一小枕或小砂袋。(2)術者位于穿刺側。常規消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內側0.5cm處刺入。在刺入過程中，要經常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針0.5cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。(4)采血則取下針頭，將血順標本管壁緩慢注入，貼標簽送檢。(5)術后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。（二）股動脈穿刺術1．適應證搶救病人時經股動脈輸血、