2023年執業醫師-中醫執業醫師實踐技能考試歷年真題集錦帶答案（圖片大小可自由調整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.病例摘要：方某，男，47歲。干部。患者有11年胃病史，每于秋冬季好發作。近2年來曾出現3次吐血和黑便，曾在市某醫院作胃鏡檢查，診為"胃潰瘍"。就診前一天飲酒較多，而后胃痛逐漸加重，自服法莫替丁疼痛稍緩解，次日晨自覺胸悶，惡心，隨即吐出咖啡樣液體約150ml，夾有食物殘渣。家人即刻送往醫院診治。刻下癥：脘腹脹滿痞悶，口臭，大便色黑成形。舌紅，苔黃膩，脈滑數。檢查：血壓：130/80mmHg，大便潛血：(++++)。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與咳血相鑒別。2.病例摘要：王某，女，48歲，農民。2001年8月5日初診。3月前由于勞累過度，而自覺全身乏力，逐漸出現目黃、身黃、小便黃，曾在當地醫院檢查，診為"慢性乙型肝炎"，經治療未見明顯好轉，遂來我院就診。就診時癥見：身目俱黃，黃色晦暗，如煙熏，脘痞食少，腹脹便溏，神疲畏寒，口淡不渴。舌淡，舌苔白膩，脈濡緩。既往有慢性胃炎病史。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與萎黃相鑒別。3.病例摘要：周某，男，2歲。患者13天前開始發熱，初起發熱惡風，咳嗽，繼則高燒持續不退，最高者達40℃，周身無汗，咳而微煩，面色紅赤，便干尿黃，聽診肺水泡音較密集。舌質微紅，苔黃膩，脈數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與咳嗽相鑒別。4.病例摘要：劉某，男，66歲，已婚，農民。患者3年前車禍外傷后出現腰部疼痛，痛處固定，晚間加重，間斷口服中成藥及針灸治療，癥狀可有所緩解，但停藥后癥狀再次加重。近兩日患者腰痛明顯，遂前來就診。刻下癥見：腰痛如刺，痛處固定，拒按，翻身時疼痛加重，晚間痛甚，納食可，二便調。舌紫暗，苔薄，脈澀。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與痹證相鑒別。5.病例摘要：李某，男，35歲，農民。患者1年來每因勞累后出現雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，頭暈，乏力，畏寒，面色蒼白，到當地醫院就診，診斷為"慢性腎小球腎炎"，經多方求醫，癥狀時有好轉，但病情反復出現。半月來下肢浮腫復發，按之凹陷不起，尿量減少，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，心悸胸悶，腹大脹滿。舌質淡胖，苔白，脈沉細。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與鼓脹相鑒別。6.望診7.病例摘要：胡某，男，48歲，已婚，工人。患者1年前因工作原因出現情緒低落，精神抑郁，就診于當地醫院，診斷為"抑郁癥"，服用抗抑郁藥物后癥狀有所改善。近1個月因工作繁忙再次出現情緒低落，伴急躁易怒，前來就醫。刻下癥見：情緒低落，時有易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，頭痛耳鳴，食后呃逆頻頻，大便秘結，夜眠差，夢多。舌質紅，苔黃，脈弦數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與癲證相鑒別。8.病例摘要：王某，女，55歲，已婚，農民。2015年8月18日初診。患者2天前受驚后出現自覺心中悸動不安，心搏異常，伴胸悶不舒。現癥：心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與奔豚相鑒別。9.病例摘要：陳某，男，26歲，未婚，農民。患者10余年前上學時突然出現昏倒，繼之出現四肢抽搐，伴牙關緊閉、口吐涎沫，約1分鐘后抽搐停止。于當地醫院診斷為"癲癇"，給予抗癲癇藥物治療，此后患者每年仍有數次癲癇發作，平素尚可。1月前患者與人爭執，再次出現癲癇發作，表現為突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，數分鐘后癥狀緩解，逐漸蘇醒。近1月來患者情緒易于激動，又有兩次類似發作，希望加用中藥配合治療，遂前來就診。刻下癥見：無四肢抽搐發作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黃。舌紅，苔黃，脈弦數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與厥證相鑒別。10.小兒肺炎11.病例摘要：常某，男，35歲，已婚，教師。2014年2月3日初診。患者2年前出現胸悶，心悸氣短，常勞累后發作。現癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細無力。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與奔豚相鑒別。12.痿證13.病例摘要：廖某，男，26歲，農民。患者連續3年高考失利，精神不振，脘悶不舒，噯氣頻頻，失眠多夢。打工兩年后，于1月前結婚，婚后發現房事無能，更增苦惱。某醫院肌注"丙睪"治療后，效果不顯著。刻下癥見：陽痿不舉，情緒抑郁，脅肋脹痛，胸脘不適、食少便溏。舌苔薄白，脈弦。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與早泄相鑒別。14.急性氣管-支氣管炎15.絕經前后諸證16.【病例摘要】患者，女，27歲。患者于半月前出現發熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。現癥：四肢肘膝關節疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃。患者平素喜食辛辣。查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關節紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發現皮下結節及紅斑，余未見異常。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：血尿便常規未見異常，血沉30mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風濕因子陰性；X線片示雙膝關節正側位片未見異常；心電圖正常。【答題要求】(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與類風濕性關節炎相鑒別。17.病例摘要：焦某，男，28歲，已婚，司機。2014年1月2日初診。患者六個月前醉酒后出現皮膚、鞏膜黃染，小便黃。現癥：身目發黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與萎黃相鑒別。18.痙證19.不孕癥20.試述中醫舌診原理?21.腦出血22.病例摘要：徐某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月8日初診。患者72小時前出現右下腹痛，逐漸加重。現腹痛劇烈，高熱不退，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，大便似痢不爽。查體：腹平坦，無胃腸型，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，未觸及包塊，腸音弱。舌紅絳而干，苔黃厚干燥，脈洪數。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與胃、十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。23.眩暈24.肝硬化25.按診時應注意哪些事項?26.癎病27.產后發熱28.病例摘要：劉某，女，24歲，未婚，學生。患者2日前受風后出現咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱。刻下癥見：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風，咽痛口干，咯痰色白質黏，不易咯出，納尚可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與喘證相鑒別。29.【病例摘要】患者，女，58歲。患者于3周前，因感冒后而咳嗽，音啞，痰多黏稠，不易咳出，痰色黃稠，每到夜間咳嗽加重，伴口干渴，頭痛，汗出，惡風，既往有高血壓病史6年，未規律服用降壓藥。查體：T37.8℃，P80次／分，R21次／分，BP150/90mmHg。神清，形體肥胖，聲音嘶啞，口唇干燥，聽診雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及濕性啰音，舌苔薄黃，脈浮數而滑。輔助檢查：WBC50×10／L，N0.80，L0.20，血沉5mm／h。胸部X線片示肺紋理增粗。心電圖正常。【答題要求】(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與上下呼吸道感染相鑒別。30.病例摘要：譚某，女，20歲，未婚，學生。2016年4月14日初診。患者平素性情急躁。2天前見憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛。現癥：情緒不寧，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，目赤，耳鳴，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與癲證相鑒別。第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:主訴：間斷吐血、黑便2年，加重1天。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者以嘔吐咖啡色液體，內中夾有食物殘渣，大便色黑為主要臨床表現，符合吐血診斷。既往有胃潰瘍病史，此次病因飲酒較多，蘊積成熱，熱傷胃絡而動血，故嘔吐咖啡色之血。胃中食物隨嘔吐而出，則吐血夾有食物殘渣；積熱瘀血阻于胃中，升降失調，故脘腹脹滿痞悶；胃中濁氣上逆則口臭，血隨糟粕而下，則大便色黑。舌紅苔黃膩，脈滑數，均為內有積熱之征。故辨證為胃熱壅盛證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：吐血與咳血的鑒別：咳血與吐血均為血液經口而出的病證，但兩者區別明顯。(1)病位不同：咳血的病位在肺與氣道，而吐血的病位在胃與食管。(2)血色不同：咳血之血色鮮紅，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，常混有食物殘渣。(3)伴隨癥狀不同：咳血之前多伴有喉癢、胸悶之兆，血常隨咳嗽而出；而嘔血常伴胃脘不適、惡心等癥狀，血隨嘔吐而出。(4)出血后癥狀不同：咳血之后常持續多日的痰中帶血癥狀，但大便不黑；而嘔血則無痰中帶血癥狀，而大便常呈黑色。(5)舊疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺癆、喘證或心悸等舊疾；而嘔血則往往有胃痛、脅痛、黃疸、臌脹等既往史。診斷：中醫疾病診斷：血證-吐血中醫證候診斷：胃熱壅盛證中醫治法：清胃瀉火，化瘀止血方劑：瀉心湯合十灰散加減藥物組成、劑量及煎服法：2.正確答案:主訴：目黃、身黃、尿黃3個月余。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者以目黃、身黃、尿黃為主癥，故診斷為黃疸。素有"慢性胃炎"而脾胃虛弱，中陽不振，寒濕阻滯，肝膽失于疏泄，膽汁外溢而發黃。寒、濕俱屬陰邪，故雖黃而晦暗；寒濕阻遏脾胃，胃納脾運失職，故脘悶腹脹、食欲減退；水濕浸漬腸間，故大便溏薄；脾司肌肉四肢，脾陽不振，故神疲體倦、畏寒肢冷；寒濕上泛，浸淫于舌，而見舌體胖大，苔白膩；脈濡緩，主寒濕。故屬陰黃中的寒濕阻遏證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：黃疸與萎黃的鑒別：萎黃與黃疸皆有肌膚發黃的臨床表現，均有氣血不足的相似病機。但萎黃為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等癥狀，病機為脾胃虛弱，氣血不足；黃疸主癥為身黃、目黃、小便黃，病機為濕滯脾胃、肝膽失疏、膽汁外溢。診斷：中醫疾病診斷：黃疸中醫證候診斷：陰黃--寒濕阻遏中醫治法：溫中化濕，健脾和胃方劑：茵陳術附湯加減藥物組成、劑量及煎服法：3.正確答案:主訴：發熱、咳嗽13日。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者發熱已13日之久，高熱不退，周身無汗，咳而微煩，聽診肺水泡音較密集，故診斷為肺炎喘嗽。此為表邪未解，肺衛不宣，病邪羈留，熱不得越。風熱久羈，肺氣郁閉，故見咳而微煩，熱郁于內，故見面色紅赤，便干尿黃。舌質微紅，苔黃膩，脈數均為風熱閉肺之象。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：肺炎喘嗽與咳嗽的鑒別：二者都可以見到咳嗽。區別在于，咳嗽患者喘促少見，無發熱或低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干、濕啰音。而肺炎喘嗽臨床以發熱、咳嗽、痰壅、喘促、鼻煽為主癥，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。診斷：中醫疾病診斷：肺炎喘嗽中醫證候診斷：風熱閉肺證中醫治法：辛涼宣肺，清熱化痰方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減藥物組成、劑量及煎服法：4.正確答案:主訴：腰痛3年。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者腰部疼痛3年，診斷為腰痛。外傷后瘀血阻滯，經脈痹阻，不通則痛，故腰痛如刺，痛有定處；瘀血內阻屬實邪，故痛處拒按；入夜陰盛，痰凝氣滯更盛，故晚間痛甚。舌質紫暗、脈澀，均為瘀血之象。綜上，辨證為瘀血腰痛證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：腰痛與痹證的鑒別：二者病因都可因外感風、寒、濕、熱邪氣導致筋脈痹阻、氣血運行不通而致疼痛。但痹證是肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀，除外感實邪之外，尚有肝腎不足、痰郁阻滯等虛實夾雜之證。腰痛則以腰部疼痛為主癥，病因除外感實邪外，另以腎虛腰痛及瘀血腰痛為多見。診斷：中醫疾病診斷：腰痛中醫證候診斷：瘀血腰痛證中醫治法：活血化瘀，通絡止痛方劑：身痛逐瘀湯藥物組成、劑量及煎服法：5.正確答案:主訴：反復雙下肢浮腫、尿少1年余，復發半月。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者以反復雙下肢浮腫、尿少1年余，復發半月為主訴，當診為水腫病證。腰膝以下，腎氣主之，腎氣虛衰，陽不化氣，水濕下聚，故見腰以下腫甚，按之凹陷不起，屬陰水范疇。水氣上凌心肺，故見心悸胸悶。腰為腎之府，腎虛而水氣內盛，故腰痛酸重。腎與膀胱相表里，腎陽不足，膀胱氣化不行，故尿量減少。腎陽虧虛，命門火衰，不能溫養四末，故四肢厥冷，怯寒神疲。陽氣不能溫煦上榮，故面色白。舌質胖淡，苔白，脈沉細，均為陽氣虛衰，水濕內盛之候。故辨證為陰水--腎陽衰微證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：水腫與鼓脹的鑒別：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大如鼓，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫；而水腫多周身惡腫，先從眼瞼或下肢開始，繼則延及四肢、全身。鼓脹每有肝病病史，是由于肝、脾、胃功能失調，導致氣滯、血瘀、水聚腹中、面色蒼黃、腹壁有青筋顯露；水腫每有心腎病史，乃肺、脾、腎三臟相干為病，而導致水液泛濫肌膚，面色白或晦滯，腹壁無青筋暴露。診斷：中醫疾病診斷：水腫中醫證候診斷：陰水（腎陽衰微證）中醫治法：溫腎助陽，化氣行水方劑：濟生腎氣丸合真武湯加減藥物組成、劑量及煎服法：6.正確答案:醫師運用望診方法診察時必須注意：①在充足的天然光線下進行；②診察時要充分暴露受檢部位；③要熟悉各部位組織與內在臟腑經絡的聯系；④要注意將望診與其他診法密切結合，四診合參，進行綜合判斷。7.正確答案:主訴：情緒低落1年，加重1個月。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者情緒低落1年，診斷為郁證。患者肝氣不疏，郁而化火，肝火上炎，故性情急躁易怒，頭痛耳鳴；肝絡失和，故雙脅脹滿；肝膽火熱傷津，故口干口苦；肝木橫克脾土，胃氣上逆，故食后嘔逆頻頻；心神受擾，故眠差夢多。舌質紅，苔黃，脈弦數為肝郁化火之象。綜上，辨證為氣郁化火證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：郁證與癲證的鑒別：二者均與五志過極、七情內傷有關，臨床表現有相似之處。郁證以精神抑郁、情緒不寧，或胸脅脹滿、急躁易怒為主要表現，神志清楚，有自制能力。癲證則可見精神抑郁、表情淡漠，沉默癡呆、語無倫次、靜而少動等臨床表現，一般已失去自我控制能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。診斷：中醫疾病診斷：郁證中醫證候診斷：氣郁化火證中醫治法：疏肝解郁，清肝瀉火方劑：丹梔逍遙散藥物組成、劑量及煎服法：8.正確答案:中醫疾病診斷：心悸。中醫證型診斷：痰火擾心證。中醫辨病辨證依據：以心中悸動不安，心搏異常，伴胸悶不舒為主癥，辨病為心悸。現癥見心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨證為痰火擾心證。痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。中醫病證鑒別：奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自于心；奔豚乃上下沖逆，發自少腹。治法：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。方劑名稱：黃連溫膽湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃連6G，山梔6G，竹茹12G，半夏6G，膽南星6G，全瓜蔞6G，陳皮9G，生姜6G，枳實6G，遠志6G，菖蒲6G，酸棗仁6G，生龍骨（先煎）30G，生牡蠣（先煎）30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.正確答案:主訴：發作性四肢抽搐10余年，再發1個月。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者發作性四肢抽搐10余年，發作時尚有昏不識人、牙關緊閉等癥狀，符合癇病診斷。患者先天不足，兼挾肝火偏亢，痰濁蘊結，痰火相伍，阻擾腦神而發癇病。火熱傷津，而見口干、便秘溲黃；肝膽火盛，而見口苦；擾動心神，而見夜眠不安；舌紅苔黃膩，脈弦滑均為肝火痰熱之象。綜上，辨證為肝火痰熱證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：癇病與厥證的鑒別：二者均可見到突然仆倒、昏不識人的主癥，厥證則還有面色蒼白、四肢厥冷，但無癇病所表現的口吐涎沫、雙目上視、四肢抽搐、甚則口中怪叫等癥狀。診斷：中醫疾病診斷：癇病中醫證候診斷：肝火痰熱證中醫治法：清肝瀉火，化痰寧神方劑：龍膽瀉肝湯合滌痰湯藥物組成、劑量及煎服法：10.正確答案:肺炎系由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為主要表現。【病因、發病機制及病理】1．病因肺炎的病因主要為感染因素和非感染因素。(1)感染因素常見的病原微生物為細菌和病毒。發達國家中小兒肺炎病原以病毒為主，發展中國家則以細菌為主。其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌是重癥肺炎的主要病因。兒童肺炎支原體感染、嬰兒衣原體感染有增多的趨勢。此外，臨床上小兒肺炎病毒與細菌混合感染者并不少見。(2)非感染因素常見有吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎等。2．發病機制病原體常由呼吸道入侵，少數經血行入肺。當炎癥蔓延到細支氣管和肺泡時，支氣管黏膜充血、水腫，管腔變窄，導致通氣功能障礙；肺泡壁充血水腫，炎性分泌物增多，導致換氣功能障礙。通氣不足引起缺氧和二氧化碳潴留，導致pao，降低和paco，增高；換氣功能障礙主要引起缺氧，導致pao降低，為代償缺氧狀態。患兒呼吸頻率加快，呼吸深度加強，呼吸輔助肌參與活動，出現鼻翼扇動和"三凹征"，同時心率也加快。缺氧、二氧化碳潴留和毒血癥，可導致機體其他系統器官的功能障礙和代謝紊亂。(1)循環系統病原體和毒素侵襲心肌，可引起心肌炎；缺氧時肺小動脈反射性收縮，肺循環壓力增高，肺動脈高壓，使右心負擔增加。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是誘發心力衰竭的主要原因。重癥患者常出現微循環障礙、休克甚至彌散性血管內凝血(dic)。(2)中樞神經系統缺氧和二氧化碳潴留使血與腦脊液ph值降低，二氧化碳向細胞內和中樞神經系統彌散；高碳酸血癥使腦血管擴張，血流減慢，血管通透性增加，致使顱內壓增高。嚴重缺氧可使腦細胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、atp生成減少和na-k離子泵運轉功能障礙，導致腦細胞內鈉、水潴留，形成腦水腫。病原體毒素作用亦可引起腦水腫。(3)消化系統低氧血癥或酸中毒，使胃腸黏膜出現糜爛、出血和上皮細胞壞死脫落等應激性反應，而致黏膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，嚴重者可引起中毒性腸麻痹或消化道出血。(4)水、電解質紊亂和酸堿平衡失調嚴重缺氧時體內需氧代謝障礙、酸性代謝產物增加，加上高熱、饑餓、吐瀉等因素，常可引起代謝性酸中毒；而二氧化碳潴留可導致呼吸性酸中毒。重癥肺炎可出現混合性酸中毒。缺氧和二氧化碳潴留可致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎時常有抗利尿激素(adh)分泌增加，加上缺氧使細胞膜通透性改變、鈉泵功能失調，使na進入細胞內，造成稀釋性低鈉血癥。3．病理支氣管肺炎的病理變化，以肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內充滿滲出物，形成點片狀炎癥灶。若病變融合成片，可累及多個肺小葉或更廣泛。當小支氣管、毛細支氣管發生炎癥時，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不張或肺氣腫。不同病原所致的肺炎病理變化不同：細菌性肺炎以肺實質受累為主；病毒性肺炎以間質受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質性肺炎常同時并存。金黃色葡萄球菌引起的支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發性小膿腫為特點。【臨床表現】1．癥狀起病急，發病前多數有上呼吸道感染表現，以發熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。發熱熱型不定，多為不規則發熱，也可表現為弛張熱或稽留熱，新生兒及體弱兒可表現為不發熱；咳嗽較頻，早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黃，新生兒、早產兒則表現為口吐白沫；氣促多發生于發熱、咳嗽之后，月齡11.正確答案:中醫疾病診斷：心悸。中醫證型診斷：心陽不振證。中醫辨病辨證依據：以胸悶，心悸氣短為主癥，辨病為心悸。現癥見心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細無力，辨證為心陽不振證。心陽虛衰，無以溫養心神。中醫病證鑒別：奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的辨別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自于心；奔豚乃上下沖逆，發自少腹。治法：溫補心陽，安神定悸。方劑名稱：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝15G，制附片（先煎）15G，人參30G，黃芪20G，麥冬15G，枸杞10G，炙甘草6G，龍骨（先煎）30G，生牡蠣（先煎）30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。12.正確答案:痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱"痿"。【病因病機】1．病因(1)感受溫毒：溫熱毒邪內侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續不退，皆令內熱燔灼，傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，不能潤澤五臟，五體失養而痿弱不用。(2)濕熱浸淫：久處濕地或涉水冒雨，感受外來濕邪，濕熱浸淫經脈，營衛運行受阻，或郁遏生熱，或痰熱內停，蘊濕積熱，導致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，致筋脈失于滋養而成痿。(3)飲食毒物所傷：素體脾胃虛弱或飲食不節，勞倦思慮過度，或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養五臟，以致筋骨肌肉失養；脾胃虛弱，不能運化水濕，聚濕成痰，痰濕內停，客于經脈；或飲食不節，過食肥甘，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運化失職，濕熱內生，均可致痿。(4)久病房勞：先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復；或勞役太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養。(5)跌仆瘀阻：跌打損傷，瘀血阻絡，新血不生，經氣運行不利，腦失神明之用，發為痿證；或產后惡露未盡，瘀血流注于腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈道不利，四肢失其濡潤滋養。2．病機痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在于五臟虛損。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養而弛縱，不能束骨而利關節，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發為痿證。一般而言，本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實轉虛，或虛實夾雜。內傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現本虛標實之候。故臨床常呈現因實致虛、因虛致實和虛實錯雜的復雜病機。痿證病變累及五臟，且常常相互傳變。如肺熱葉焦，精津失其宣布，久則五臟失濡而致痿；熱邪內盛，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，又可加重肺熱津傷；脾氣虛而不運與濕熱蘊積也可互為因果；濕熱亦能下注于腎，傷及腎陰；溫熱毒邪，灼傷陰津，或濕熱久稽，化熱傷津，易致陰津耗損；脾胃虛弱，運化無力，又可津停成痰，痹阻經脈；肝腎陰虛，虛火內熾，灼傷津液，而致津虧血瘀，脈絡失暢，致使病程纏綿難愈。久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤。足少陰脈貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌體，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持，脾氣虛損，無力升清，腎氣虛衰，宗氣不足，可見舌體癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險之候。【診斷要點】1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側或雙側，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。3．部分病人發病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經毒性藥物接觸史或家族遺傳史。【類證鑒別】1．痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關節疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關節一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應予鑒別。【辨證論治】1．肺熱津傷證主癥：發病急，病起發熱，或熱后突然出現肢體軟弱無力，可較快發生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌質紅，苔黃，脈細數。病機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養。治法：清熱潤燥，養陰生津。代表方劑：清燥救肺湯加減。常用藥物：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草、阿膠、胡麻仁、生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉等。2．濕熱浸淫證主癥：起病較緩，逐漸出現肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質紅，舌苔黃膩，脈濡數或滑數。病機概要：濕熱浸漬，壅遏經脈，營衛受阻。治法：清熱利濕，通利經脈。代表方劑：加味二妙散加減。常用藥物：蒼術、黃柏、萆薢、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板等。3．脾胃虛弱證主癥：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細弱。病機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養。治法：補中益氣，健脾升清。代表方劑：參苓白術散合補中益氣湯加減。常用藥物：人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗、黃芪、當歸、薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮、升麻、柴胡、神曲等。4．肝腎虧損證主癥：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經不調。舌紅少苔，脈細數。病機概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養。治法：補益肝腎，滋陰清熱。代表方劑：虎潛丸加減。常用藥物：虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龜板、知母、黃柏、鎖陽、當歸、白芍藥、陳皮、干姜等。5．脈絡瘀阻證主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適。舌痿不能伸縮，舌質暗淡或有瘀點、瘀斑，脈細澀。病機概要：氣虛血瘀，阻滯經絡，筋脈失養。治法：益氣養營，活血行瘀。代表方劑：圣愈湯合補陽還五湯加減。常用藥物：人參、黃芪、當歸、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤等。【預防與調護】1．痿證的發生常與居住濕地、感受溫熱濕邪有關，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。2．病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發生褥瘡。對癱瘓者，應注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關節僵硬，有利于日后功能恢復。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護理中，應避免凍傷或燙傷。3．痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動，坐臥少動，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應提倡病人進行適當鍛煉，對生活自理者，可打太極拳，做五禽戲。病情較重者，可經常用手輕輕拍打患肢，以促進肢體氣血運行，有利于康復。4．注意精神調養，清心寡欲，避免過勞，生活規律，飲食宜清淡富有營養，忌油膩辛辣，對促進痿證康復亦具重要意義。13.正確答案:主訴：陽事不舉1月余。中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：患者以陽事不舉為主癥，故診斷為陽痿病證。肝主筋，憂思郁怒，肝失疏泄條達，則宗筋所舉不能，故見陽痿不舉；肝氣郁滯，所欲不遂，可見情緒抑郁；氣滯脅下，則見脅肋脹悶；肝郁氣滯，橫逆犯脾，肝脾不和，氣機郁滯，故胸脘不適，食少便溏；苔薄白脈弦均為肝氣郁滯之象。故辨證為肝氣郁結證。中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：陽痿與早泄的鑒別：早泄是指在性交之始，陰莖雖能勃起，但隨即過早排精，排精之后因陰莖痿軟遂不能進行正常的性交。陽痿是指性交時不能勃起，兩者有所不同，但早泄日久，也可導致陽痿的發生。診斷：中醫疾病診斷：陽痿中醫證候診斷：肝氣郁結證中醫治法：疏肝解郁方劑：逍遙散加減藥物組成、劑量及煎服法：14.正確答案:【病因及發病機制】1．感染引起急性上呼吸道炎癥的病毒或細菌可蔓延引起本病。常見的病毒是呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；常見的致病細菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌。本病常在病毒感染的基礎上繼發細菌感染。2．物理、化學因素吸入過冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧(如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等)等可引起氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。3．變態反應常見的變應原，如花粉、有機粉塵、真菌孢子等的吸入；鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺內移行；或對細菌蛋白質過敏，引起氣管、支氣管的過敏性炎癥反應，均可導致本病。【臨床表現】起病較急，常先有急性上呼吸道感染癥狀。當炎癥累及氣管、支氣管黏膜，則出現咳嗽、咳痰，先為干咳或少量黏液性痰，后可轉為黏液膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶見痰中帶血。如支氣管發生痙攣，可出現程度不等的氣促。胸部檢查可無明顯體征，或兩肺呼吸音增粗，散在干、濕性啰音。啰音的部位常不固定，咳痰后可減少或消失。全身癥狀一般較輕，可有發熱，體溫38℃左右，多于3～5日降至正常。咳嗽和咳痰可延續2～3周才消失。如遷延不愈，日久可演變為慢性支氣管炎。【診斷與鑒別診斷】1．診斷主要根據病史及臨床癥狀。急性起病，咳嗽、咳痰，兩肺散在干、濕啰音，白細胞計數正常或稍高，X線檢查無異常發現，可做出臨床診斷；對病毒和細菌的檢查，可確定病因診斷。2．鑒別診斷(1)流行性感冒。(2)急性上呼吸道感染。(3)其他疾病支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可伴有急性支氣管的癥狀，應詳細檢查，以資鑒別。【治療】1．一般治療和對癥治療休息、保暖、多飲水、進易消化富有營養的飲食。干咳劇烈時，可用噴托維林；如效果不佳時，可用可待因口服；痰稠不易咳出時，可用氯化銨口服。如有支氣管痙攣時，可用氨茶堿口服。高熱可服阿司匹林等。2．抗菌藥物合并細菌感染時，可根據感染程度，選用適當抗菌藥物口服或注射治療。如磺胺類、紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、青霉素等，或其他敏感的抗生素。15.正確答案:婦女在絕經期前后，圍繞月經紊亂或絕經出現如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經前后諸證，亦稱"經斷前后諸證"。這些癥狀往往三三兩兩，輕重不一，參差出現，持續時間或長或短，短者僅數月，長者遷延數年，甚者可影響生活和工作，降低生活質量，危害婦女身心健康。古代醫籍對本病無專篇記載，多散見于"年老血崩"、"臟躁"、"百合病"等病證中。1964年始以"經斷前后諸證"列入教材。西醫學圍絕經期綜合征(原稱為更年期綜合征)，或雙側卵巢切除或放射治療后，或早發絕經卵巢功能衰竭而致諸證，可參照本病調治。【病因病機】婦女將至絕經，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，月經將斷而絕經，生殖能力降低而至消失，此本是婦女正常的生理衰退變化。但由于體質因素，腎虛天癸竭的過程加劇或加深，或工作和生活的不同境遇，以及來自外界的種種環境刺激等的影響，難以較迅速地適應這一階段的過渡，使陰陽失去平衡，臟腑氣血不相協調，因而圍繞絕經前后出現諸多的不適。1．腎陰虛"七七"之年，腎陰不足，天癸漸竭，若素體陰虛，或多產房勞，數脫于血，復加憂思失眠，營陰暗耗，腎陰益虧，臟腑失養，遂發經斷前后諸證。若腎水不足以涵養肝木，易致肝腎陰虛或肝陽上亢。若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，神明不安，出現心腎不交。腎陰虛，精虧血少，不能上榮于腦，出現腦髓失養等。2．腎陽虛絕經之年，腎氣漸衰，若素體陽虛，或過用寒涼藥及過度貪涼，可致腎陽虛憊。若命門火衰而不能溫煦脾陽，出現脾。腎陽虛；若脾腎陽虛，水濕內停，濕聚成痰，易釀成痰濕；或陽氣虛弱，無力行血，而為瘀，出現腎虛血瘀。3．腎陰陽俱虛腎藏元陰而寓元陽，陰損及陽，或陽損及陰，真陰真陽不足，不能濡養、溫煦臟腑或激發、推動機體的正常生理活動而致諸癥叢生。本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調，影響到心、肝、脾臟，從而發生一系列的病理變化，出現諸多證候。因婦女一生經、孕、產、乳，數傷于血，易處于"陰常不足，陽常有余"的狀態，而且經斷前后，腎氣虛衰，天癸先竭，所以臨床以。腎陰虛居多。由于體質或陰陽轉化等因素，亦可表現為偏腎陽虛，或陰陽兩虛，并由于諸種因素，經斷前后常可兼夾氣郁、瘀血、痰濕等復雜病機。【診斷要點】1．病史45～55歲的婦女，出現月經紊亂或停閉；或40歲前卵巢功能早衰；或有手術切除雙側卵巢及其他因素損傷雙側卵巢功能病史。2．臨床表現月經紊亂或停閉，隨之出現烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀。3．檢查(1)婦科檢查：子宮大小尚正常或偏小。(2)輔助檢查：檢查血中激素e、lh、fsh等，出現lh、fsh增高，絕經后fsh增加20倍，lh增加5～10倍，fsh／lh>1，e水平降低，典型者呈現"二高(高fsh、lh)-低(低e)"的內分泌改變。絕經后e水平周期性變化消失。【類證鑒別】1．眩暈、心悸、水腫本病癥狀表現可與某些內科病如眩暈、心悸、水腫等相類似，臨證時應注意鑒別。2．癥瘕經斷前后的年齡為好發之期，如出現月經過多或經斷復來，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應詳加診察，必要時結合西醫學的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情。【辨證論治】絕經前后諸證以腎虛為本，治療上應注重平調。腎中陰陽，清熱不宜過于苦寒，祛寒不宜過于溫燥，更不可妄用克伐，以免犯虛虛之戒。并注意有無水濕、痰濁、瘀血之兼夾證而綜合施治。1．腎陰虛證主癥：絕經前后，月經紊亂，月經提前量少或量多，或崩或漏，經色鮮紅，頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發性烘熱，汗出，五心煩熱，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數。病機概要：絕經前后，腎陰虛沖任失調，則月經提前或先后、多少不定；腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴；陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱，汗出，五心煩熱；腎虛則腰膝和足跟疼痛；陰虛血燥生風，故皮膚干燥或瘙癢；陰虛內熱，故口干、便秘、溺短赤；舌紅少苔、脈細數均為陰虛之象。治法：滋養腎陰，佐以潛陽。代表方劑：左歸丸合二至丸加減。常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝、女貞子、旱蓮草、制首烏等。2．腎陽虛證主癥：經斷前后，經行量多，經色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清長，夜尿頻數，或面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細弱。病機概要：腎虛封藏失職，沖任不固，不能約制經血則月經量多，經色淡暗，或崩中漏下；腎陽虛憊，命門火衰，陽氣不能外達，經脈失于溫煦，故面色晦暗，精神萎靡；腎陽虛，失于溫煦，不能蒸騰，膀胱氣化無力，則小便清長，夜尿頻數；水濕內停，泛溢肌膚，則面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒印；苔薄白、脈沉細弱皆腎陽虛衰之象。治法：溫腎扶陽。代表方劑：右歸丸加減。常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子、赤石脂、補骨脂、川椒、茯苓、澤瀉等。3．腎陰陽俱虛證主癥：經斷前后，月經紊亂，量少或多，乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脈沉弱。病機概要：腎陰陽俱虛，沖任失調，月經紊亂，量少或多；陰陽失衡，營衛不和，則乍寒乍熱，烘熱汗出；腎虛精虧，腦髓失養，則頭暈耳鳴，健忘；腎陽不足，失于溫煦，則腰背冷痛；舌淡、苔薄、脈沉弱均為腎陰陽俱虛之征。治法：陰陽雙補。代表方劑：二仙湯合二至丸加減。常用藥物：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、鹽知母、鹽黃柏、菟絲子、何首烏、龍骨、牡蠣等。【預防與調護】定期進行體格檢查、婦科檢查、防癌檢查、內分泌學檢查；若因癥瘕行開腹手術，應盡量保留或不損傷無病變的卵巢組織；維持適度的性生活，調暢情志，防止心理早衰；適當散步，參加各項體育鍛煉，增強體質，調節陰陽氣血；注意勞逸結合，生活規律，睡眠充足，避免過度疲勞和緊張；飲食應適當限制高脂、高糖類物質的攝入，注意補充新鮮水果蔬菜及鈣鉀等礦物質；進入絕經前后期，每年接受一次婦女病普查，并全面體檢一次。16.正確答案:一、西醫診斷依據(1)半月前有上呼吸道感染病史。(2)四肢關節游走性疼痛。(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風濕因子陰性；X線片示雙膝關節正側位片未見異常。二、西醫鑒別診斷本病需與類風濕性關節炎鑒別。類風濕關節炎的診斷要點如下。(1)晨僵至少一小時，病程大于六周。(2)三個以上關節腫至少六周。(3)對稱性關節腫，至少六周。(4)腕、掌指、近指關節腫，至少六周。(5)皮下結節。(6)手X片改變。(7)類風濕因子陽性。以上有四項即可診斷。而本病多見于青少年，其關節炎特點為四肢大關節游走性腫痛，少有關節畸形，關節外癥狀包括有鏈球菌感染史，發熱，心肌炎，環形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。三、中醫辨證依據與病因病機分析1．中醫辨證依據四肢肘膝關節疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數辨為風濕熱痹。2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內生，復感風熱，內濕與風熱交感，襲于肌表則發熱惡寒，風熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關節經脈，故關節紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數均為濕熱之象。四、入院診斷1．西醫診斷風濕性關節炎。2．中醫疾病診斷痹癥。3．中醫辨證診斷風濕熱痹。五、中醫治療1．中醫治法清熱通絡，祛風除濕。2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫治療原則與方法1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風寒濕邪，注意休息。2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質激素，青霉素。17.正確答案:中醫疾病診斷：黃疸。中醫證型診斷：膽腑郁熱證。中醫辨病辨證依據：以皮膚鞏膜黃染為主癥，辨病為黃疸。現癥見身目發黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數，辨證為膽腑郁熱證。濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。中醫病證鑒別：黃疸與萎黃均可出現身黃，黃疸發病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關；其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關；其病機為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等癥狀。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。方劑名稱：大柴胡湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡9G，黃芩10G，半夏9G，大黃10G，枳實9G，佛手9G，郁金10G，茵陳15G，山梔10G，白芍10G，甘草6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。18.正確答案:痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證，古亦稱為"痙"。【病因病機】1．病因(1)感受外邪：外感風、寒、濕邪，壅阻脈絡，以致氣血運行不利，筋脈失養，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪，或寒邪郁而化熱，邪熱消灼津液，筋脈失于濡養；或熱病邪入營血，引動肝風，擾亂神明，而發為痙證。(2)久病過勞：久病不愈，氣血耗傷，氣虛血行不暢，瘀血內阻，血虛則不能濡養筋脈；久病臟腑功能失調，或脾虛不化水濕，或肝火灼傷津液，或肺氣不宣，蒸灼肺津等，皆能產生痰濁，痰濁阻滯經脈，筋脈失養而致痙。先天稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，肝陽上亢，亢陽化風而致痙。(3)誤治或失治：誤用或過用汗、吐、下法，如表證過汗及產后失血，風寒誤下，瘡家誤汗等，導致陰精耗散；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導致津傷液脫，亡血失精，筋脈失養，均可致痙證發生。2．病機痙證病在筋脈，屬肝所主，筋脈有約束聯系和保護骨節肌肉的作用，其依賴肝血的濡養而保持剛柔相兼之性。如陰血不足，肝失濡養，筋脈剛勁太過，失卻柔和之性，則發為痙證。病變臟腑除肝之外，尚與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關。如熱陷心包，逆亂神明，或脾失健運，痰濁阻滯，或胃熱腑實，陰津耗傷，或腎精不足，陰血虧虛等，均與痙證發生有關。痙證的病理性質有虛實兩方面，虛為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，實者為邪氣盛。外感風、寒、濕、熱致痙者，病理性質以實為主。內傷久病、誤治失治所致者病理性質以虛為主。邪氣往往傷正，常呈虛實夾雜。如熱盛傷津，經脈失養，瘀血痰濁，阻滯經脈，則多為正虛邪實，虛實夾雜證。痙證的病理變化主要在于陰虛血少，筋脈失養。外感因風、寒、濕邪壅阻經絡，氣血不運，陰血不得濡養筋脈；或熱盛傷津，陰血虧乏，筋脈失于濡養。內傷由亡血、過汗、誤治失治，或久病傷正，導致陰虧血少，筋脈失養，發為痙證。【診斷要點】1．多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。2．部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。3．發病前多有外感或內傷等病史。【類證鑒別】1．痙證與癎證癎證是一種發作性的神志異常的疾病，其大發作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點是：癎證多為突然發病，其抽搐、痙攣癥狀發作片刻可自行緩解，既往有類似發病史；痙證的抽搐、痙攣發作多呈持續性，不經治療難以自行恢復，痙證多有發熱、頭痛等伴發癥狀。2．痙證與厥證厥證是由于陰陽失調，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現為其鑒別要點。3．痙證與中風中風以突然昏仆，不省人事，或不經昏仆，而表現為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。4．痙證與顫證顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續性，無發熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大，抽搐多呈持續性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，麗目上視，神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。5．痙證與破傷風破傷風古稱"金瘡痙"，現屬外科疾病范疇。因金瘡破傷，傷口不潔，感受風毒之邪致痙，臨床表現為項背強急，四肢抽搐，角弓反張，發痙多始于頭面部，肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金瘡破傷，傷口不潔病史，可與痙證鑒別。【辨證論治】1．邪壅經絡證主癥：頭痛，項背強直，惡寒發熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。病機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經絡。治法：祛風散寒，燥濕和營。代表方劑：羌活勝濕湯加減。常用藥物：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子、葛根、白芍、甘草等。2．肝經熱盛證主癥：高熱頭痛，口噤齒齡，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數。病機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽，息風鎮痙。代表方劑：羚角鉤藤湯加減。常用藥物：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。3．陽明熱盛證主癥：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹滿便結，口渴喜冷飲。舌質紅，苔黃燥，脈弦數。病機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方劑：白虎湯合增液承氣湯加減。常用藥物：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝等。4．心營熱盛證主癥：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質紅絳，苔黃少津，脈細數。病機概要：熱入心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養。治法：清心透營，開竅止痙。代表方劑：清營湯加減。常用藥物：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬等。5．痰濁阻滯證主癥：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。病機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經絡阻塞，筋脈失養。治法：豁痰開竅，息風止痙。代表方劑：導痰湯加減。常用藥物：半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝、枳實、茯苓、白術、全蝎、地龍、蜈蚣等。6．陰血虧虛證主癥：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質淡或舌紅無苔，脈細數。病機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養。治法：滋陰養血，息風止痙。代表方劑：四物湯合大定風珠加減。。常用藥物：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃等。【預防與調護】1．勞逸結合，積極鍛煉身體，增強體質，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療，避免邪壅經絡。若感受熱邪，熱盛于里，應及時清解并注意固護陰津。2．痙證發病前往往有先兆表現，應密切觀察，及時處理。如發現雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蝎、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發作。3．痙證病人多屬急重癥，病床要平整松軟，并設床欄，發病時應盡量減少搬動病人。居室要安靜，減少噪音刺激，應有專人護理。急性發作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利于病人安靜休養，減少痙證發作。19.正確答案:凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者；或曾有過妊娠，而后未避孕，又連續2年未再受孕者，稱不孕癥。前者為原發性不孕，古稱"全不產"；后者為繼發性不孕，古稱"斷緒"。夫婦一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者，稱絕對性不孕；夫婦一方，因某些因素阻礙受孕，一旦糾正仍能受孕者，稱相對性不孕。本節主要討論相對性不孕癥。【病因病機】1．腎虛先天腎氣不足，或房事不節、久病大病、反復流產損傷腎氣，或高齡，腎氣漸虛，腎氣虛，則沖任虛衰，不能攝精成孕；或素體腎陽虛或寒濕傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，陽虛氣弱，則生化失期，有礙子宮發育或不能觸發氤氳樂育之氣，致令不能攝精成孕；或素體腎陰虧虛，或房勞多產、久病失血，耗損真陰，天癸乏源，沖任血海空虛；或陰虛生內熱，熱擾沖任血海，均不能攝精成孕，發為不孕癥。2．肝氣郁結若素性憂郁，或七情內傷，情懷不暢，或由久不受孕，繼發肝氣不舒，致令情緒低落，憂郁寡歡，氣機不暢。二者互為因果，肝氣郁結益甚，以致沖任不能相資，不能攝精成孕。又肝郁克脾，脾傷不能通任脈而達帶脈，任、帶失調，胎孕不受。3．瘀滯胞宮瘀血既是病理產物，又是致病因素。寒、熱、虛、實、外傷均可致瘀滯沖任，胞宮、胞脈阻滯不通導致不孕。或經期、產后余血未凈，房事不節亦可致瘀，瘀積日久成癥。4．痰濕內阻素體脾。腎陽虛，或勞倦思慮過度，飲食不節傷脾，或肝木犯脾，或腎陽虛不能溫脾，脾虛則健運失司，水濕內停，腎陽虛則不能化氣行水，濕聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰濕內生，軀脂滿溢，遮隔子宮，不能攝精成孕；或痰阻氣機，氣滯血瘀，痰瘀互結．不能啟動氤氳樂育之氣而致不孕。西醫認為受孕是一個復雜而又協調的生理過程，必須具備下列條件：卵巢排出正常卵子；精液正常，有正常性生活；卵子和精子能在輸卵管內相遇并結合成為受精卵，并能順利地輸入子宮腔內；子宮內膜已準備充分，適合于受精卵著床。此環節中任何一個異常，便可導致不孕癥。臨床常見女性不孕的原因有：排卵功能障礙：主要表現為無排卵或黃體功能不全。先天卵巢發育不良，卵巢早衰，席漢綜合征，多囊卵巢綜合征，卵巢子宮內膜異位癥，功能性卵巢腫瘤，下丘腦一垂體一卵巢軸的功能失調引起無排卵性月經、閉經等；全身性的疾病如重度營養不良、甲狀腺功能異常影響卵巢排卵功能。黃體功能不全則可引起分泌期子宮內膜發育不良而致孕卵不易著床而不孕。輸卵管因素：輸卵管有運送精子、撿拾卵子及將受精卵及時運送到宮腔的功能。任何導致輸卵管阻塞的因素，都可導致精卵不能結合而致不孕。子宮因素：子宮先天畸形、子宮肌瘤、子宮內膜炎、內膜結核、內膜息肉、宮腔粘連或子宮內膜分泌反應不良等影響受精卵著床。宮頸黏液量和性狀與精子能否進入宮腔關系密切。雌激素不足或宮頸管感染、宮頸息肉、子宮肌瘤、宮頸口過小均可影響精子穿過而致不孕。此外，陰道因素、免疫因素、身心因素、性生活因素及染色體異常等均可導致不孕。【診斷要點】通過男女雙方全面檢查找出原因，是不孕癥的診治關鍵。1．詢問病史結婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經史、既往史(有無結核、闌尾炎手術、甲狀腺病等)、家族史、既往生育史。對繼發不孕者尤須問清有無感染病史。2．體格檢查注意第二性征的發育，內外生殖器的發育，有無畸形、炎癥、包塊及溢乳等。3．不孕癥特殊檢查(1)卵巢功能檢查：了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態。如bbt、b超監測排卵、陰道脫落細胞涂片檢查、子宮頸黏液結晶檢查、宮內膜活檢、女性激素測定等。(2)輸卵管通暢試驗：常用輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油(或碘水)造影及b超下輸卵管過氧化氫溶液通液術。除檢查子宮輸卵管有無畸形、是否通暢、有無子宮內膜結核和肌瘤外，還有一定的分離粘連的治療作用。(3)免疫因素檢查：如抗精子抗體(asab)、抗內膜抗體(emab)。(4)子宮腔鏡檢查：懷疑有宮腔或宮內膜病變時，可做宮腔鏡檢查或做宮腔粘連分離。(5)腹腔鏡檢查：上述檢查均未見異常，或輸卵管造影有粘連等，可做腹腔鏡檢查，可發現術前未發現的病變，如子宮內膜異位癥等。亦可做粘連分離術、內異病灶電凝術、多囊卵巢打孔術。必要時剖腹探查。(6)當懷疑垂體病變時，應做頭ct、mri檢查，排除垂體病變引起不孕。【類證鑒別】不孕癥應與暗產相鑒別。暗產是指早早孕期，胚胎初結而自然流產者。此時孕婦尚未有明顯的妊娠反應，一般不易覺察而誤認為不孕。通過bbt、早孕試驗及病理學檢查可明確。【治療】不孕癥的原因很復雜，治療不孕癥大多較困難，療程較長，但亦有經短期一般治療即受孕者，臨證必須因人施治。(一)一般治療首先增強體質，治愈影響受孕的疾病。教會患者掌握性生活的基本知識，學會在預測排卵期行性生活(排卵前2～3天，排卵日和排卵后24小時內)，建立良好的醫患合作關系。(二)辨證論治不孕癥的辨證要點在于臟腑、氣血、經絡的寒、熱、虛、實。治療重點是溫養腎氣，填精益血，調理沖任、氣血，使經調病除，則胎孕可成。常見的證型是腎虛、肝郁、瘀滯胞宮和痰濕內阻。1．腎虛證(1)腎氣虛證主癥：婚久不孕，月經不調或停閉，經量或多或少，色暗，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。病機概要：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；沖任失調，血海失司，故月經不調，量或多或少；腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟；神疲，小便清長，舌淡，脈沉細，尺脈弱，均為腎氣虛之象。治法：補腎益氣，溫養沖任。代表方劑：毓麟珠加減。常用藥物：人參、白術、茯苓、白芍、當歸、川芎、熟地、炙甘草、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒等。(2)腎陽虛證主癥：婚久不孕，月經遲發，或月經后推，或停閉不行，經色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發育不良，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或環唇暗，舌質淡暗，苔白，脈沉細尺弱。病機概要：腎陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，腎失溫煦，不能觸發氤氳樂育之氣以攝精成孕，故而不孕；腎陽虧虛，天癸不充，故月經遲發或經閉；先天不足，生化失期，故子宮發育不良；陽虛水泛，水濕下注任帶，故帶下量多，清稀如水；腰膝酸軟，面斑多，環唇暗，脈沉細尺弱，均為腎陽虧虛之征。治法：溫腎暖宮，調補沖任。代表方劑：溫胞飲或右歸丸加減。常用藥物：巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術、山藥、芡實、人參等。(3)腎陰虛證主癥：婚久不孕，月經常提前，經量少或月經停閉，經色較鮮紅，或行經時間延長，甚則崩中或漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，肌膚失潤，陰中干澀，舌質稍紅略干，苔少，脈細或細數。病機概要：腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏，月經量少或停閉不行，陰虛血少，不能攝精則婚久不孕；若陰虛生內熱，沖任胞宮蘊熱，不能攝精凝孕，亦不孕，熱迫血行，則月經常提前，行經期延長甚或崩中漏下；腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅，脈細數，均為腎陰虛之征：治法：滋腎養血，調補沖任。代表方劑：養精種玉湯加減。常用藥物：當歸、白芍、熟地、山萸肉等。2．肝氣郁結證主癥：婚久不孕，月經或先或后，經量多少不一，或經來腹痛，或經前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息，舌暗紅，或舌邊有瘀斑，脈弦細。病機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經或先或后，經量多少不一；肝失條達，氣血失調，沖任不能相資，故婚久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛，故經來腹痛；經前煩怒，胸乳脹痛，脈弦，均為肝氣郁結之征。治法：疏肝解郁，理血調經。代表方劑：開郁種玉湯或百靈調肝湯加減。常用藥物：當歸、白芍、白術、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蔞、青皮、甘草、王不留行等。3．瘀滯胞宮證主癥：婚久不孕，月經多推后，或周期正常，經來腹痛，甚或呈進行性加劇，經量多少不一，經色紫暗，有血塊，塊下痛減，有時經行不暢，淋瀝難凈，或經間出血，或肛門墜脹不適，性交痛，舌質紫暗或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦細澀。病機概要：瘀血內停，阻滯沖任胞宮，故月經多推后，不能攝精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滯，沖任不暢，不通則痛，故經來腹痛，經色紫暗有塊；瘀阻胞宮，血不歸經，故經來難凈，或經間少量出血；舌暗脈澀也是瘀滯之征。治法：逐瘀蕩胞，調經助孕。代表方劑：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。常用藥物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、當歸、川芎、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂、桃仁、丹皮、枳殼、烏藥、香附、甘草等。4．痰濕內阻證主癥：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經常推后、稀發，甚則停閉不行，帶下量多，色白質黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或白，舌淡胖，苔白膩，脈滑。病機概要：脾腎素虛，水濕難化，聚濕成痰，痰阻沖任、胞宮，氣機不暢，經行推后或停閉；痰阻沖任，脂膜壅塞，遮隔子宮，不能攝精成孕而致不孕；亦可因痰阻氣機，氣滯則血瘀，痰瘀互結于沖任、胞宮，不能萌發啟動氤氳樂育之氣而致不孕。胸悶泛惡，舌淡胖，苔白膩，均為痰濕內阻之征。治法：燥濕化痰，行滯調經。代表方劑：蒼附導痰丸加減。常用藥物：茯苓、法夏、陳皮、甘草、蒼術、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲等。(三)辨病與辨證結合近二十多年來，中醫和中西醫結合學者重視病證結合論治不孕，初步總結了一些成功經驗和基本思路。1．排卵障礙性不孕包括無排卵和黃體功能不全。伴發的病種如先天性卵巢發育不良、席漢綜合征、無排卵性功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內膜異位癥、卵巢早衰等。無排卵者，治以補益腎氣，平衡腎陰陽，調整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以促排卵，如促排卵湯。黃體功能不全者，治療多以補腎疏肝為主。常見的證型有脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛痰濕和腎虛肝郁等。2．免疫性不孕導致免疫性不孕的因素很多，在人體中不論精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精漿，都具有一定的抗原性，導致免疫反應，造成不孕。造成不孕的免疫反應可分為同種免疫、局部免疫及自身免疫三種。目前進行的大多是對抗精子免疫性不孕的研究。中醫學認為引起免疫性不孕的常見病因病機是腎虛血瘀、陰虛火旺、氣滯血瘀和濕熱互結，并按相應的證型進行臨床和實驗室研究，取得一定的經驗，值得進一步研究。3．輸卵管阻塞性不孕多因盆腔慢性炎癥導致輸卵管粘連、積水、僵硬、扭曲或閉塞，使輸卵管喪失其輸送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵結合障礙而發為不孕。輸卵管阻塞性不孕的中醫常見的證型為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀、寒凝瘀滯。治療多以疏肝理氣，化瘀通絡為主，內服外治(中藥保留灌腸或外敷下腹部)，配合導管擴通(介入治療)可提高療效。對于上述治療無效者，可根據病情選擇或配合西藥，或配合生殖助孕技術治療。【臨證參考】不孕癥不但是一個相當復雜的疾病，除多種病因外，還有心理和社會因素的作用。在臨證中必須把握一些關鍵問題，才不至于茫無定見。臨床可從下列思路考慮不孕癥的處理。抓住主訴，檢查原因，分析病位，辨明虛實，擬定計劃。重視一般治療，尤要突出辨證論治。腎藏精，主生殖，故調經種子重在補腎；婦女以血為本，故調經種子貴在養血；婦女以肝為重，肝郁可致不孕，不孕可致肝郁，故調經種子妙在疏肝。痰瘀凝結，精卵受阻，祛瘀化痰，重在疏通。20.正確答案:舌與許多臟腑之間通過經絡和經筋的循行直接或間接地聯系起來；舌為心之苗，且為呼吸、消化共同通道之要沖，為多氣多血的器官；口腔之唾液系腎、胃津液上潮所致；舌苔乃胃氣所生，胃為水谷之海，故臟腑精氣上榮于舌。綜上所述，由于舌與人體臟腑、氣血、津液都廣有聯系，故人體的生理、病理變化可反映于舌。21.正確答案:腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的自發性出血。最常見的病因是高血壓伴發腦內小動脈硬化引起動脈破裂出血即高血壓性腦出血。我國腦出血占腦卒中的20％～30％，是死亡率最高的腦卒中類型。【病因及發病機制】腦出血最主要的病因是高血壓性動脈硬化。其他病因包括血液病、動脈瘤、腦血管畸形、腦動脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。高血壓性腦出血的發病機制目前尚不完全清楚。一般認為有以下方面：1．微動脈瘤形成和破裂長期高血壓可引起腦內小動脈壁纖維素樣壞死或脂質透明變性，易形成微動脈夾層動脈瘤，尤其深穿支動脈因解剖因素受高血壓沖擊易發生粟粒狀微動脈瘤，當血壓驟升時易破裂造成腦出血。在殼核和丘腦等處微動脈瘤密集，多個微動脈瘤同時或相繼破裂可形成大的血腫。2．繼發性腦水腫和腦缺血腦出血血腫壓迫周圍組織和腦血液循環障礙、代謝紊亂、血管活性物質釋放可引起腦血管痙攣，導致繼發性腦水腫和腦缺血發生。3．顱內壓增高、腦疝形成腦出血后可因血腫量的不斷增大、周圍組織水腫及繼發性腦水腫使顱內壓不斷升高，超過自身調節范圍，大的血腫可使腦組織移位，發生腦疝而致死。幕上半球出血可因血腫向下擠壓丘腦和腦干，出現小腦幕裂孔疝；若顱內壓明顯增高或小腦大量出血可發生枕骨大孔疝。腦出血的好發部位是內囊和基底節區。出血局限于丘腦和內囊者稱內側型(或丘腦型)；局限于殼核、外囊和帶狀核者稱外側型(或殼核型)。出血范圍大，延及內囊、外囊、丘腦，則稱混合型或內囊出血。血液可破入腦室和(或)蛛網膜下腔。少數腦出血位于腦葉、腦干和小腦。急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除壞死組織，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成中風囊。【臨床表現】腦出血以50歲以上的高血壓患者多見，通常在情緒激動和過度用力時急性起病。發病時血壓明顯升高，突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，意識障礙和神經缺失癥狀常在數分鐘至數小時內達高峰。臨床上根據出血部位不同可分為以下類型。1．殼核出血(內囊外側型)最為常見，多由外側豆紋動脈破裂引起。內囊受血腫壓迫可出現典型的"三偏"征，即對側偏癱、對側偏身感覺障礙和對側同向偏盲。部分病例雙眼向病灶側凝視，稱為同向偏視。出血量大可有意識障礙，病灶位于優勢半球可有失語。2．丘腦出血(內囊內側型)由后丘腦穿通動脈和丘腦膝狀體動脈破裂引起。具有內囊出血"三偏"征，但三偏征以感覺障礙明顯。上、下肢癱瘓程度基本均等；眼球上視障礙，可凝視鼻尖，瞳孔縮小，光反射消失。若出血累及下丘腦可引起中樞性高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發癥。3．橋腦出血多由基底動脈腦橋支破裂引起。一側腦橋少量出血，表現為交叉性癱瘓(病側周圍性面癱，對側肢體中樞性癱瘓)，兩眼向病灶側凝視麻痹。但多數累及兩側腦橋。出血破入第四腦室，迅速出現深度昏迷、雙側瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱(持續39℃以上，軀干熱而四肢不熱)的特征性體征，并出現中樞性呼吸障礙和去腦強直，多于數天內死亡。4．小腦出血由小腦齒狀核動脈破裂引起。常有眩暈，頻繁嘔吐，后枕劇痛，步履不穩，構音障礙。體征有肢體共濟失調和眼球震顫而無癱瘓。重癥者因血腫壓迫腦干或破入第四腦室，迅速出現昏迷、中樞性呼吸困難，常因急性枕骨大孔疝死亡。小腦出血的發病率很低，但致殘率很高，應早期診斷，手術清除血腫。5．腦葉出血為皮質下白質出血。老年人常因腦動脈硬化或淀粉樣變引起，青壯年多由先天性腦血管畸形所致。表現為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的定位癥狀。額葉可有對側單肢癱或偏身輕癱、精神異常、摸索、強握；左顳葉可有感覺性失語、幻視、幻聽；頂葉可有對側單肢癱或偏身感覺障礙、失用、空間構象障礙；枕葉可見視野缺損。【實驗室及其他檢查】1．ct頭顱ct是腦出血首選的檢查方法、確診的主要依據。發病后ct可顯示高密度血腫的部位和形態以及是否破入腦室。對進展型腦出血病例進行動態觀察，可顯示血腫大小變化、血腫周圍的低密度水腫帶、腦組織移位和梗阻性腦積水，對腦出血的治療有指導意義。2．mri也可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況，除高磁場強度條件下，急性期腦出血不如ct敏感，但對腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比ct敏感。3．其他腦脊液檢查壓力增高，呈均勻血性，但血腫未破入腦室和蛛網膜下腔則不含血性。腰椎穿刺有誘發腦疝的危險，有ct條件則不宜列為常規檢查，尤其疑診小腦出血者應列為禁忌。還可進行血、尿、糞常規，肝腎功能，血糖，凝血功能和心電圖檢查。ct顯示的血腫不在高血壓性腦出血的好發部位，應進行腦血管造影(dsa、mra)，以除外動脈瘤、血管畸形。【診斷與鑒別診斷】1．診斷腦出血的診斷要點：①多數為50歲以上高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發病；②突然出現頭痛、嘔吐、意識障礙和偏癱、失語等局灶性神經缺失癥狀，病程發展迅速；③ct檢查可見腦內高密度區。2．鑒別診斷本病與腦梗死、原發性蛛網膜下腔出血的鑒別見下表。昏迷患者缺乏腦局灶癥狀應與糖尿病、低血糖、藥物中毒引起的昏迷鑒別。鑒別主要依據原發病病史、實驗室檢查及頭顱ct檢查。【治療】1．內科治療(1)一般治療保持安靜，避免不必要搬動。有條件送重癥監護病房，觀察生命體征，注意意識障礙、瞳孔改變和神經系統定位體征的變化。確保氣道通暢，重癥者予以輔助呼吸或氣管內插管，對昏迷患者及時將口鼻咽分泌物吸出。建立靜脈通道，保持營養和水、電解質平衡。避免輸液過快、過多。注意糾正高血糖和高熱。昏迷禁食3天后應酌情鼻飼營養。加強護理，防止泌尿道感染、肺炎和壓瘡等。(2)減輕腦水腫，降低顱內壓腦出血患者大多在早期即有顱內壓增高，起病第1周的死亡原因主要是腦疝。主要治療措施有：①適當控制液體輸入，抬高床頭(20°～30°)，吸氧并控制躁動、疼痛。②氣管插管，高流量給氧，降低動脈血二氧化碳分壓至30～35mmhg。③依病情選擇脫水劑，如20％甘露醇125～250ml靜脈滴注，每隔6小時重復使用；呋塞米20～40mg靜脈滴注；10％復方甘油500ml靜脈滴注，每天1～2次；或使用白蛋白。一般不主張常規使用激素。(3)控制血壓多數患者在發病后因腦血管調節反應血壓暫時性升高，當疼痛、躁動、嘔吐及顱內壓得到控制后，血壓也會隨之下降，因此通常不用強降壓藥，以避免腦干缺血或休克。當血壓顯著升高時，可能誘發再出血，加重腦水腫，應將明顯超出病前一般水平的高血壓緩解并穩定在安全水平[(150～160)／(90～100)mmhg之內]。可選用的降壓藥有尼卡地平、拉貝洛爾、卡托普利等。(4)并發癥的處理控制抽搐，首選苯妥英鈉15～18mg／kg靜脈注射，或安定每次5～10mg靜脈注射，可重復使用。同時用長效抗癲癎藥物，及時處理上消化道出血，注意預防肺部、泌尿道及皮膚感染等。2．外科治療腦出血后出現顱內高壓和腦水腫并有明顯占位效應者，外科清除血腫、制止出血是降低顱高壓、挽救生命的重要手段，對死亡率高的小腦出血和大的外側型血腫來說，尤其重要。常用的手術方法有開顱血腫清除術、錐孔穿刺血腫抽吸術、立體定向血腫引流術、腦室引流術等。注意在4小時內進行穿顱清除術易引起再出血，一般宜在6～24小時內進行。手術適應證：①出血量在大腦半球為30～50ml，丘腦為15～30ml，小腦為10ml以上；②中線結構移位0．5～1cm；③嗜睡、雙瞳孔等大、光反應存在。禁忌證：①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應消失、去腦強直；②心、肺、腎等臟器功能嚴重損害，或有消化道出血。22.正確答案:中醫疾病診斷：腸癰。中醫證型診斷：熱毒證。中醫辨病辨證依據：以右下腹痛，逐漸加重為主癥，辨病為腸癰。現癥見腹痛劇烈，高熱不退，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，大便似痢不爽。查體：腹平坦，無胃腸型，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，未觸及包塊，腸音弱。舌紅絳而干，苔黃厚干燥，脈洪數，辨證為熱毒證。腸內痞塞，氣機不暢，食積痰