原發(fā)性高血壓合理用藥及其護(hù)理原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第1頁(yè)教學(xué)內(nèi)容目標(biāo)

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)

1.高血壓定義1.熟悉高血壓病因和機(jī)制2.病因及發(fā)病機(jī)制2.掌握臨床表現(xiàn)

3.臨床表現(xiàn)3.熟悉診療與治療關(guān)鍵點(diǎn)4.輔助檢驗(yàn)4.熟悉合理化用藥方案5.診療與治療關(guān)鍵點(diǎn)5.掌握慣用護(hù)理診療、6.合理化用藥方案問(wèn)題和辦法、健康指導(dǎo)7.慣用護(hù)理診療、問(wèn)題和辦法8.健康指導(dǎo)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第2頁(yè)定義高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)綜合征原發(fā)性高血壓：90％，病因不明繼發(fā)性高血壓：10%，有明確而獨(dú)立病因血壓水平：

收縮壓≥140mmHg

舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第3頁(yè)流行病學(xué)↑↑歐美工業(yè)化國(guó)家美國(guó)白人發(fā)展中國(guó)家亞非美國(guó)黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第4頁(yè)病因（1）遺傳原因（占40%）：父母有高血壓其兒女46%亦患高血壓；60%高血壓病人有家族史

(2)環(huán)境原因（占60%）

不良飲食習(xí)慣：高鹽高脂精神應(yīng)激:腦力勞動(dòng)、過(guò)分擔(dān)心（3）其它原因體重:體重指數(shù)（BMI）-體重/身高（kg/m2）20-24位正常范圍，高血壓者1/3肥胖避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）

50%有高血壓，血壓高度與病程相關(guān)吸煙、過(guò)量飲酒原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)激活

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第6頁(yè)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功效改變神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第7頁(yè)腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為防止組織過(guò)分灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第8頁(yè)腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素Ⅰ腎素血管擔(dān)心素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第9頁(yè)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第10頁(yè)胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第11頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀體征特殊類型原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第12頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀非特異性表現(xiàn)：頭痛、耳鳴、心悸靶器官損害及并發(fā)疾病腦：高血壓腦病、腦卒中心：心臟肥大、心衰腎：腎功效減退、尿毒癥眼：視網(wǎng)膜損害、眼底出血原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第13頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀體征A2亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣區(qū)SM原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第14頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀體征特殊類型惡性高血壓老年人高血壓高血壓危象高血壓腦病原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第15頁(yè)幾個(gè)特殊概念惡性高血壓：惡性高血壓是指血壓顯著升高（慣用標(biāo)準(zhǔn)是舒張壓超出140mmHg，但也有其它標(biāo)準(zhǔn)）。并伴有血管損害綜合征，血管損害可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫。急進(jìn)性高血壓是指與惡性高血壓相同癥狀但無(wú)視乳頭水腫綜合征。高血壓腦病：高血壓腦病亦為內(nèi)科較為常見(jiàn)急癥，是指腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發(fā)生急性障礙，也可能腦內(nèi)小動(dòng)脈因血壓極度升高而被迫擴(kuò)張，從而使大腦過(guò)分灌注，造成腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)。

高血壓危象：高血壓危象是一個(gè)極其危急癥候，常在不良誘因影響下，血壓驟然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出現(xiàn)心、腦、腎急性損害危急癥候群。

原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第16頁(yè)幾個(gè)特殊概念高血壓急癥：

高血壓急癥（hypertensiveemergencies,

HE）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在一些誘因作用下，血壓突然和顯著升高，同時(shí)伴有心、腦、腎等主要靶器官功效急性損害一個(gè)嚴(yán)重危及生命臨床綜合征。包含了舒張壓（DBP）到達(dá)或超出120~130mmHg以上，且出現(xiàn)以下任一并發(fā)癥者：高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層、急性腎功效衰竭、兒茶酚胺危象、子癇等。僅有血壓顯著升高，但不伴有靶器官新近或急性功效損害，則稱為高血壓次急癥（hypertensiveurgencies,HU）。原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第17頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）眼底檢驗(yàn)

眼底動(dòng)脈硬化、出血、滲出、視乳頭水腫試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、尿分析、空腹血糖、血脂分析、血尿素氮和肌酐等心電圖左心室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，或左心室肥厚、勞損X線檢驗(yàn)

左心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖左心室和室間隔肥厚，左心房和左心室腔增大相關(guān)檢驗(yàn)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第18頁(yè)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第19頁(yè)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第20頁(yè)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第21頁(yè)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第22頁(yè)診療血壓到達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)（≧140/90mmHg）平靜休息10-15分鐘非藥品狀態(tài)非同日屢次重復(fù)三次以上超標(biāo)排除繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第23頁(yè)診療診療為原發(fā)性高血壓后應(yīng)按血壓水平作分級(jí)，并按合并心血管危險(xiǎn)原因、靶器官損害和相關(guān)臨床疾病作出危險(xiǎn)度分層（低危、中危、高危、極高危險(xiǎn)組）

原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第24頁(yè)高血壓分級(jí)理想血壓<120/80I級(jí)140~159/90~99II級(jí)160~179/100~109III級(jí)≥180/110正常高值130~139/85~89原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第25頁(yè)低危中危高危極高危＜15%15%～20%20%～30%＞30%危險(xiǎn)度分層原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第26頁(yè)高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)原因和病史血壓水平（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其它危險(xiǎn)原因低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)原因，或糖尿病，或靶器官損害者；高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第27頁(yè)分層依據(jù)①血壓升高水平(1級(jí)，2級(jí)3級(jí)單純收縮期高血壓)②心血管疾病危險(xiǎn)原因：男性＞55歲、女性＞65歲吸煙血脂異常：TC＞5.0mmol/L或LDL＞3.0mmol/L或HDL男＜1.0mmol/L女＜1.2mmol/L或TG＞1.7mmol/L

FPG在5.6～6.9mmol/L或IGT早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年紀(jì)女性＜65歲，男性＜55歲）

腹型肥胖（中國(guó)人腰圍：男＞85cm，女＞80cm）原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第28頁(yè)③靶器官損害：左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）腎：蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（男115-133μmol/L，女107-124μmol/L)

超聲或線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）

視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第29頁(yè)④并發(fā)癥

心臟疾病

（心絞痛、心梗、曾接收冠脈血運(yùn)重建手術(shù)、心衰）腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作）腎臟疾病（糖尿病腎病，血肌酐升高男＞133μmol/L，女＞124μmol/L）

血管疾病（主動(dòng)脈夾層，外周血管病）

重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第30頁(yè)判別診療腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第31頁(yè)治療目標(biāo)：降壓、預(yù)防靶器官損害、降低病死率辦法：普通治療藥品治療原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第32頁(yè)治療目標(biāo)：辦法：普通治療（非藥品治療）運(yùn)動(dòng)減輕體重促進(jìn)健康行為適合用于全部高血壓病人限制鈉鹽攝入低脂飲食限制飲酒降低精神壓力保持心理平衡自我血壓監(jiān)測(cè)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第33頁(yè)治療非藥品治療一些詳細(xì)方案減重（BMI＜25)

限鹽＜6g/d

補(bǔ)充鈣和鉀鹽：新鮮蔬菜400-500g，牛奶500ml

降低脂肪攝入:占總熱量30%以下限制飲酒（每日不超相當(dāng)于50ml酒精量）戒煙增加運(yùn)動(dòng)：慢跑、散步，每七天3-5次每次30-60分

控制擔(dān)心心情原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第34頁(yè)治療目標(biāo)：辦法：普通治療藥品治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEIARBα受體阻滯劑藥品種類原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第35頁(yè)治療1.利尿劑機(jī)制：降低血容量，降低血壓。分類：

(1)噻嗪類：氫氯噻嗪

(2)袢利尿劑：呋塞米

(3)保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第36頁(yè)治療2.?-受體阻滯劑機(jī)制：抑制心肌收縮力，作用遲緩，適于輕、中度高血壓。慣用藥品：普奈洛爾（心得安）美托洛爾（倍他樂(lè)克）比索洛爾（康可）

原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第37頁(yè)治療3.鈣通道阻滯劑機(jī)制：血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低慣用藥品：硝苯地平（心痛定）地爾硫卓（合心爽）長(zhǎng)期有效或緩釋劑型：非洛地平氨氯地平特點(diǎn)：降壓快速，作用穩(wěn)定原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第38頁(yè)治療4.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：干預(yù)RASS與KK系統(tǒng)卡托普利依那普利雷米普利西拉普利原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第39頁(yè)治療5.血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）：干預(yù)RASS系統(tǒng)，與ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥有相同纈沙坦氯沙坦替米沙坦坎地沙坦原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第40頁(yè)治療6.α受體阻滯劑：適合用于高血壓合并良性前列腺增生患者，注意體位性低血壓。哌唑嗪特拉唑嗪原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第41頁(yè)抗高血壓藥作用部位及機(jī)制中樞性降壓藥β受體阻斷藥降低交感神經(jīng)放電活動(dòng)（降低心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（降低心排出量）α受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴(kuò)張藥RAS抑制藥鉀通道開(kāi)放藥舒張血管平滑肌（降低外周阻力）利尿藥RAS抑制藥β受體阻斷藥降低血容量（降低心排出量）原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第42頁(yè)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第43頁(yè)治療目標(biāo)：辦法：普通治療藥品治療藥品種類小劑量開(kāi)始，逐步遞增長(zhǎng)久治療規(guī)范用藥聯(lián)適用藥推薦應(yīng)用長(zhǎng)久有效制劑個(gè)性化用藥用藥標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第44頁(yè)治療目標(biāo)：辦法：普通治療藥品治療藥品種類用藥標(biāo)準(zhǔn)合并癥用藥原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第45頁(yè)合并腦血管病合并心肌梗死合并穩(wěn)定型心絞痛合并有心力衰竭合并慢性腎衰竭ARB、長(zhǎng)期有效CCB、ACEI或利尿劑?阻滯劑ACEI?阻滯劑CCBACEI或ARBβ阻滯劑和利尿劑3種或3種以上降壓藥品

治療：合理藥品選擇原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第46頁(yè)合理藥品選擇原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第47頁(yè)合理藥品選擇原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第48頁(yè)推薦二聯(lián)降壓方案利尿劑ARBACEICCB原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第49頁(yè)推薦三聯(lián)降壓方案最少15–20%高血壓患者，需要三聯(lián)用藥：最合理方案：RAS拮抗劑(ACEI或ARB)+CCB+利尿劑原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第50頁(yè)急癥治療防止誘因病情監(jiān)測(cè)快速降壓對(duì)癥治療慣用藥品硝普納烏拉地爾硝酸甘油注意安全降壓原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第51頁(yè)護(hù)理評(píng)定（一）病史

（二）身體情況

（三）心理--社會(huì)資料

（四）輔助檢驗(yàn)原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第52頁(yè)慣用護(hù)理診療/問(wèn)題疼痛（頭痛）：與血壓升高相關(guān)。

有受傷危險(xiǎn)：與頭暈、急性高血壓、視力下降、意識(shí)不清相關(guān)。

潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。

知識(shí)缺乏：缺乏高血壓飲食及藥品治療知識(shí)。

焦慮：與血壓控制不滿意，已發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)。

原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第53頁(yè)慣用護(hù)理診療/問(wèn)題/辦法疼痛：頭痛與血壓升高相關(guān)1.評(píng)定頭痛情況：部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀2.幫助患者減輕疼痛,降低引發(fā)或加重頭痛原因:室內(nèi)光線柔和，安定患者情緒，臥床休息，抬高床頭，保持平靜。3.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)4.遵醫(yī)囑用藥護(hù)理：觀察藥品作用和副作用辦法：原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第54頁(yè)慣用護(hù)理診療/問(wèn)題/辦法有受傷危險(xiǎn):與血壓過(guò)高引發(fā)頭暈、視力

含糊、意識(shí)改變或發(fā)生急性體位性低血壓反

應(yīng)相關(guān)辦法：1、防止受傷：頭痛暈—臥床，要陪護(hù)2、警覺(jué)服藥后低血壓—發(fā)生后馬上平臥，頭低足高3、防止?jié)撛谖ｋU(xiǎn)原因—猛烈運(yùn)動(dòng)、快速改變體位、地面太光滑……原發(fā)性高血壓的合理用藥和其護(hù)理第55頁(yè)慣用護(hù)理診療/問(wèn)題/辦法辦法：潛在并發(fā)癥：高血壓急癥1、防止危險(xiǎn)原因：保持良好心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防高血壓危重癥2、病情監(jiān)測(cè)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)覺(jué)血壓急劇升高、猛烈頭痛、嘔吐、大汗、視力含糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，馬上通知醫(yī)師3、高血壓危重癥護(hù)理絕對(duì)臥床，抬高床頭，防止不良刺激和無(wú)須要活動(dòng)，幫助生活護(hù)理;吸氧;安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑;快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；脫水劑滴速宜