抗高血壓藥高血壓：血壓高于140/90mmHg。分類：1、原發性高血壓：約90%，病因不明2、繼發性高血壓：約10%抗高血壓藥：能降低血壓而用于高血壓治療的藥物。第一頁，共四十四頁。高血壓抗高血壓藥用藥目的:降低血壓，改善癥狀減少腦血管意外、心力衰竭、腎功能衰竭等嚴重并發癥的發生降低死亡率第二頁，共四十四頁。第一節——抗高血壓藥物的分類第三頁，共四十四頁。（一）利尿降壓藥1、噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪2、袢利尿藥：呋塞米3、保鉀利尿藥：螺內酯（二）鈣通道阻滯藥：硝苯地平（三）腎素-血管緊張素系統抑制藥1、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥：卡托普利2、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦3、腎素抑制藥：雷米克林第四頁，共四十四頁。（四）交感神經抑制藥1、中樞性降壓藥：可樂定2、神經節阻斷藥：樟磺咪芬3、去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥：利血平4、腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾（1）β受體阻斷藥：普萘洛爾（2）α受體阻斷藥：哌唑嗪（3）α及β受體阻斷藥：拉貝洛爾第五頁，共四十四頁。（五）血管擴張藥1、直接舒張血管平滑肌藥：肼屈嗪2、鉀通道開放藥：二氮嗪第六頁，共四十四頁。第二節——常用的抗高血壓藥一、利尿藥降壓機制1、初期降壓機制是排鈉利尿，造成體內鈉水負平衡，使細胞外液和血容量減少，導致心排出量降低，血壓下降第七頁，共四十四頁。2、長期應用利尿藥，血容量與心輸出量逐漸恢復正常時，血壓仍有持續性降低，機制可能為：（1）平滑肌細胞內鈉濃度降低導致鈣濃度降低，降低血管平滑肌對縮血管物質的反應性，增強對舒張血管物質的敏感性（2）降低動脈血管鈉、水含量，減輕因細胞內液過度積聚所致的管腔狹窄，誘導血管壁產生擴血管物質，如激肽、PG等第八頁，共四十四頁。臨床應用：可單用也可與其他藥物聯合應用治療各類高血壓，對老年高血壓患者療效較好不良反應：電解質紊亂（與保鉀利尿藥聯合應用）、影響脂質、糖代謝第九頁，共四十四頁。二、腎上腺素受體阻斷藥（一）β受體阻斷藥藥理作用與機制1、阻斷心臟β1受體，降低心排出量；2、阻斷腎小球旁器的β1受體，減少腎素分泌，抑制腎素-血管緊張素系統活性；3、進入中樞，阻斷中樞β受體，降低外周交感神經活性；4、阻斷外周去甲腎上腺素能神經末梢突觸前膜β2受體，抑制正反饋調節；5、促進前列環素合成。第十頁，共四十四頁。臨床應用適用于各型高血壓患者，對高血流動力學及腎素活性偏高的青年高血壓患者療效較好。不良反應與注意事項第十一頁，共四十四頁。（二）α受體阻斷藥藥理作用與機制α1受體阻斷藥舒張小動脈、小靜脈，降低立位和臥位血壓。體內過程第十二頁，共四十四頁。臨床應用各型高血壓，適用于高血壓合并前列腺肥大的患者。不良反應與注意事項首劑現象第十三頁，共四十四頁。α及β受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）卡維地洛（carvedilol）第十四頁，共四十四頁。三、鈣通道阻滯藥硝苯地平（nifedipine）藥理作用對各型高血壓均有降壓作用，對正常血壓影響不明顯體內過程臨床應用各型高血壓，尤其是低腎素型高血壓不良反應與注意事項第十五頁，共四十四頁。尼群地平（nitrendipine）拉西地平（lacidipine）氨氯地平（amlodipine）第十六頁，共四十四頁。四、腎素-血管緊張素系統抑制藥第十七頁，共四十四頁。RAS：是由腎素、血管緊張素及其受體構成的重要體液系統，在調節心血管系統的正常生理功能與高血壓、心肌肥大、充血性心力衰竭等的病理過程中具有重要作用。RAS：體液系統、腎臟、心臟、血管、腦組織中RAS協同激肽系統調節局部的生理病理過程。第十八頁，共四十四頁。RAS系統血管緊張素原腎素血管緊張素I血管緊張素Ⅱ糜酶旁路AT1受體AT2受體收縮血管，釋放醛固酮升高血壓促進細胞增殖肥大，心血管重構釋放NO，部分對抗AT1受體作用ACE第十九頁，共四十四頁。RAS和激肽系統的關系chymases第二十頁，共四十四頁。AngⅡ的心血管作用1、對血管的作用2、對心臟的作用3、對腎臟的作用第二十一頁，共四十四頁。血管緊張素原腎素

ATⅡ

心血管結構改變

腎功能改變

外周阻力改變1.

直接收縮血管2.易化外周交感功能-增加NE釋放-抑制NE再攝取-增加血管反應性3.中樞交感興奮4.促進腎上腺髓質釋

放兒茶酚胺1.

直接增加遠曲小管Na+重吸收2.

增加醛固酮分泌3.

腎血流動力學改變-腎血管收縮-腎交感遞質增加-腎交感張力增加1.

局部效應-增加原癌基因表達-增加生長因子產生-增加細胞外基質合成2.

血流動力學效應-增加心臟后負荷-增加血管壁張力快速升壓反應慢速升壓反應心血管肥厚與重構AT1ATⅠACEIiIAT1受體阻斷藥第二十二頁，共四十四頁。（一）血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥1、ACE抑制藥的化學結構和構效關系：與ACE活性中心的Zn2+結合使之失活（1）含有巰基（-SH）：如卡托普利（2）含有羧基（-COOH）：如依那普利（3）含有磷酸基（POO-）：如福辛普利2、活性藥與前藥依那普利→依那普利酸，可與Zn2+結合福辛普利→福辛普利酸，可與Zn2+結合第二十三頁，共四十四頁。藥理作用與機制降壓特點1、降壓時不伴有反射性心率加快，對心排出量沒有明顯影響2、預防和逆轉心肌與血管構型重建；3、增加腎血流量，保護腎臟；4、改善胰島素抵抗，預防和逆轉腎小球基底膜的的糖化，不引起電解質紊亂和脂質代謝改變。第二十四頁，共四十四頁。降壓機制1、抑制血漿與組織中ACE，減少AngⅡ的生成，降低循環系統與組織中AngⅡ，減弱AngⅡ的縮血管作用，降低外周阻力；2、減慢緩激肽降解，升高緩激肽水平，繼而促進一氧化氮、前列腺素、降鈣素基因相關肽生成，舒張血管；第二十五頁，共四十四頁。3、減弱AngⅡ對交感神經末梢突觸前膜AT受體的作用，減少NA釋放，抑制中樞RAS，降低中樞交感神經活性，使外周交感神經活性降低，降低外周阻力；4、抑制心肌與血管組織ACE的活性，組織AngⅡ促平滑肌細胞、成纖維細胞增殖與心肌細胞肥大；第二十六頁，共四十四頁。5、減少腎臟組織中AngⅡ，減弱AngⅡ的抗利尿作用AngⅡ，減少醛固酮的分泌，促進水鈉排泄，減輕水鈉潴留；6、改善血管內皮功能。第二十七頁，共四十四頁。體內過程臨床應用各型高血壓，尤其適合于伴有慢性心功能不全、缺血性心臟病、糖尿病腎病的高血壓患者。第二十八頁，共四十四頁。不良反應與注意事項1、常見不良反應2、首劑現象3、咳嗽：依那普利、賴諾普利發生率較高4、高血鉀5、低血糖6、腎功能損傷7、妊娠與哺乳8、血管神經性水腫9、含-SH化學結構的ACEI第二十九頁，共四十四頁。（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)、伊白沙坦(erbesartan)、坎替沙坦(candesartan)第三十頁，共四十四頁。藥理作用與機制1、AT1受體阻斷藥作用于細胞膜AT1受體，阻斷AII經AT1受體介導的各種效應2、AT1受體被阻滯后，反饋性增加血漿腎素，致AII升高，但因AT1受體被阻滯，通過激活AT2受體發揮作用。因其可使緩激肽-NO途徑激活，產生舒張血管、降低血壓、抑制心血管重構作用有利于高血壓與CHF的治療。第三十一頁，共四十四頁。AT1受體拮抗藥與ACE抑制藥比較1、AII生成途徑除ACE外，還存在非ACE途徑，ACEI對非ACE途徑如糜酶途徑生成的AII無作用，因此，對AII生成的阻斷作用是不完全的。而AT1受體阻斷藥能在AT1受體水平阻斷AII的作用，對RAS的阻斷作用較完全。2、ACEI在減少AII生成的同時，也抑制激肽酶II，使體內緩激肽積聚，可引起擴血管效應，有利于降壓，但緩激肽在肺部積聚是引起ACEI主要不良反應干咳的重要因素。AT1受體阻斷藥則無此作用。3、由于AT1受體阻斷藥取消了對腎素釋放的負反饋調節機制，使AII水平增高，對AT2受體發揮作用。第三十二頁，共四十四頁。體內過程臨床應用高血壓，尤其適用于伴有糖尿病、腎病和慢性心功能不全的患者。不良反應與注意事項第三十三頁，共四十四頁。第三節——其他抗高血壓藥一、中樞降壓藥可樂定（clonidine）藥理作用1、興奮延髓背側孤束核突觸后膜的α2受體，抑制交感神經中樞的傳出沖動，使外周血管擴張，血壓下降2、作用于延髓嘴端腹外側區的咪唑啉受體，使交感神經張力下降，外周血管阻力降低，產生降壓作用3、大劑量可樂定也可興奮外周血管平滑肌上的α2受體，收縮血管第三十四頁，共四十四頁。體內過程臨床應用中度高血壓，適用于腎性高血壓、伴有消化性潰瘍的高血壓患者。不良反應與注意事項第三十五頁，共四十四頁。利美尼定（rilmenidine）莫索尼定（moxonidine）第三十六頁，共四十四頁。二、血管擴張藥優點：擴血管，降血壓缺點：交感神經活性增高，增加心肌收縮力和心排出量；增強腎素活性，使循環中血管緊張素濃度升高，導致外周阻力增加和水鈉潴留。第三十七頁，共四十四頁。肼屈嗪（hydralazine）藥理作用與機制松弛小動脈平滑肌，對靜脈作用較弱。體內過程臨床應用中、重度高血壓，老年人或伴有冠心病的患者慎用。不良反應與注意事項第三十八頁，共四十四頁。硝普鈉（sodiumnitroprusside）藥理作用與機制硝普鈉為NO供體，促進NO合成，激活鳥苷酸環化酶，促進cGMP的形成，產生血管擴張作用。但不降低冠脈血流、腎血流、腎小球濾過率。體內過程臨床應用：高血壓急癥、手術麻醉時控制性低血壓、高血壓合并心衰等。不良反應與注意事項第三十九頁，共四十四頁。米諾地爾（minoxidil）藥理作用與機制鉀通道開放藥臨床應用難治性嚴重高血壓不良反應第四十頁，共四十四頁。二氮嗪（diazoxide）鉀通道開放藥第四十一頁，共四十四頁。第四節——抗高血壓藥物的合理應用原則（一）有效治療與終身治療（二）保護靶器官（三）平穩降壓（四）聯合用藥第四十二頁，共四十四頁。1、根據高血壓程度選用藥物2、根據病情特點選用藥物3、抗高血壓藥物的聯合應用4、平衡降壓，避免降壓過快過強5、個體化治療第四十三頁，共四十四頁。內容總結抗高血壓藥。抗高血壓藥：能降低血壓而用于高血壓治療的藥物。第一節——抗高血壓藥物的分類。第二節——常用的抗高血壓藥。適用于各型高血壓患者，對高血流動力學及腎素活性