腸梗阻intestinalobstruction

對于腸梗阻的臨床表現及治療，可能大家比較了解，但對其分類鑒別你熟悉嗎？一、概述發病情況：是常見外科急腹癥之一。定義：任何原因引起的腸內容物通過障礙統稱腸梗阻。死亡率：絞窄性腸梗阻高達10%。病因和分類(一)按梗阻原因分類：

1.機械性腸梗阻

2.動力性腸梗阻

3.血運性腸梗阻4.假性腸梗阻（8版教科書新提出，表現有反復發作腸梗阻癥狀，但十二指腸與結腸蠕動可能正常）二）按腸壁有無血運障礙

1.單純性腸梗阻

2.較窄性腸梗阻（三）按梗阻部位

高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結腸）（四）按梗阻程度完全性和不全性（五）按發展過程快慢急性和慢性腸梗阻

機械性腸梗阻：是由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸內容物通過障礙。腸腔內因素

如蛔蟲團、大膽石、糞塊、異物堵塞等。腸外因素如粘連及束帶壓迫、嵌頓疝、腸扭轉和腫瘤壓迫。腸壁病變如腸套疊、腸扭轉、腫瘤、先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄等返回返回盲腸活動度大腸功能失調蠕動異常返回返回返回返回動力性腸梗阻：是由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內容物通過障礙。a.麻痹性腸梗阻（paralyticileus）

急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等引起。b.痙攣性腸梗阻（較少見）見于急性腸炎、慢性鉛中毒和腸道功能紊亂病人血運性腸梗阻：是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼發麻痹性腸梗阻。隨人口老齡化，發病增加，病情兇險，病死率高，應早診斷、早治療。腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心肌梗塞后的壁栓、心瓣膜病、心房纖顫、心內膜炎等，也可來自主動脈壁粥樣斑塊。腸系膜上動脈血栓形成，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄基礎上發生，常涉及整個腸系膜上動脈，也有較局限者。腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態和外傷或手術造成血管損傷等。按腸壁有無血供障礙單純性腸梗阻(simple)

腸內容物通過受阻，無血運障礙。

絞窄性腸梗阻(strangulation)

梗阻伴有腸壁血運障礙四、病理和病生

（一）腸管改變：梗阻部位以上腸管蠕動增加→積氣、積液膨脹→腸管內高壓→靜脈回流障礙→腸壁水腫，變成暗紅色→缺氧、出血→動脈受阻→腸管紫黑色、壞死→穿孔↓↓腹腔血性滲出液糞臭混濁滲出液梗阻以下腸管則癟陷、空虛或積存少量糞便。

絞窄性

（二）全身性病理生理改變：

1、體液喪失：水電解質、酸堿失衡；正常消化液約8000ml。

高位性腸梗阻→嘔吐頻繁→低鉀、低氯性堿中毒；低位性腸梗阻→潴留于第三組織間隙→低鈉、低氯性酸中毒。

2、感染和中毒：細菌繁殖→腹腔→腹膜炎。

3、休克：失水、血容量↓、感染中毒性休克→危及生命。

4、呼吸循環改變：極度腹脹→呼吸功能下降→

ARDS→下腔回流受阻→休克→MODS.

五、臨床表現（一）典型四大癥狀：“痛、吐、脹、閉”

1、腹痛：梗阻以上部位強烈蠕動表現為陣發性絞痛，自覺有“氣塊”在腹中竄動，并受阻于某一部位。陣發性絞痛→持續性或陣發性加重期間仍有持續性疼痛或腹痛間歇期不斷縮短，提示絞窄可能。

2、嘔吐：梗阻愈高嘔吐愈早，愈頻繁；低位嘔吐遲而少，突出物糞臭。

3、腹脹：低位及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹；高位梗阻腹脹不明顯；結腸梗阻，則腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻對稱，是腸扭轉等閉袢性腸梗阻特點。

4、肛門停止排便排氣：提示完全性，“假屁、假便”早期積存。（二）體檢：——失水貌、呼吸淺快。

視：腹膨隆、有時可見胃型、腸型及蠕動波伴腹痛。

觸：輕時腹軟、有壓痛；重時出現腹膜刺激征，是手術指征。

叩：鼓音，移濁（+）。

聽：機械性——亢進，氣過水音、金屬音；麻痹性——腸鳴音弱或消失。（三）輔檢：X線透視或立位、側位腹平片——氣液平，但無氣液平也不能除外腸梗阻可能。梗阻部位不同，X線表現各有其特點：空腸黏膜環狀皺襞可顯示“魚肋骨刺狀”，回腸“平行”狀，結腸脹氣位于腹周邊，有“結腸袋形”。

WBC上升，Hct上升（血液濃縮）。六、診斷有六問（一）要注意六個問題：1、是否腸梗阻；2、是機械性還是動力性梗阻

3、是單純性還是絞窄性梗阻

4、是高位還是地位梗阻

5、是完全性還是不完全性

6、是什么原因引起。（二）腸梗阻診斷：

四大征狀及體檢、X線等；注意鑒別：急性壞死性出血性胰腺炎、腸扭轉、腸套疊、異位闌尾炎。（三）機械性和動力性：明確診斷有利于治療方案的制定，如腹膜炎、腹部術后等要考慮麻痹性。（四）單純性和絞窄性：極為重要有下列表現，判斷為絞窄性腸梗阻：①腹痛發作急驟，初始即為持續性劇烈疼痛，或在陣發性加重之間仍有持續性疼痛。伴腸鳴音消失，嘔吐頻繁；②病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療無效改善不顯著；③出現腹膜刺激征，發熱、脈率增快、白細胞升高；④腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛性腫塊（脹大腸袢）（腸扭轉可能）；⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性液或腹腔穿刺抽出血性液；⑥保守治療無效；⑦X線見孤立、突出脹大腸襻(考慮閉襻性，易穿孔)，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；腸間隙增寬，提示有腹腔積液；

七、治療

原則：解除梗阻、糾正紊亂。

1、基礎療法：

①胃腸減壓：減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少毒素吸收，改善血循；

②糾正水電、酸堿平衡：高位和低位不同；

③抗感染和中毒：慎用解痙劑、止痛藥。2、解除梗阻：手術、非手術。手術原則和目的是在最短的時間內，以最簡便的方法解除梗阻恢復腸道通暢。但對粘連性腸梗阻來說，手術并不能消除粘連，相反術后還可能形成新的粘連。

手術指征：①絞窄性腸梗阻；②腸梗阻合并腹膜炎；③腸梗阻合并中毒性休克；④腫瘤或先天性畸形所致；⑤保守治療無效。

手術治療分：粘連松解，腸切開取物、復位、腸段切除吻合、短路、造瘺術等。

腸管生機判斷：①腸壁已呈黑色并塌陷；②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴大、對刺激無收縮反應；③相應的腸系膜終末小動脈無搏動；

處理：如有可疑，可用溫鹽水紗布熱敷或0.5%Procain60-80ml腸系膜根部封閉。觀察10-30分鐘，仍無好轉，說明腸管已壞死，應作切除。若腸管生機一時難以定奪，特別是腸管切除過長，切除后會導致短腸綜合征，則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18-24小時后再次行剖腹探查。但在此期間必須嚴密觀察，一旦病情惡化，即應隨時再次剖腹探查，切除壞死腸管。

非手術治療：用于不全性、麻痹性、蛔蟲、糞塊所致等

第二節腸梗阻P515

一、粘連性腸梗阻

二、腸扭轉三、腸套疊四、短腸綜合征

一、粘連性腸梗阻為腸粘連或腹腔內粘連帶所致，臨床最常見。病因和病理：

先天性：發育異常或胎糞性腹膜炎；

后天性：手術、炎癥、創傷、異物、出血等。

病理：粘連成角、粘連帶壓迫、內疝等。診斷：根據病史、體征、輔檢；術后早期應與腸麻痹相鑒別。治療：盡可能保守治療；若發展至絞窄性，才有手術指征。

保守：減壓、解痙、禁食、灌腸、抗菌、糾正低鉀、鈉等

手術方式：①粘連松解，抗粘連藥（透明質酸酶）；②小腸拆疊排列術：Noble法、系膜緣結節縫合法、小腸置管排列法（342cm，多側孔，帶氣囊皮管）；③腸段切除吻合術。

術中減壓問題。二、腸扭轉（volvulus）屬絞窄性腸梗阻，易致閉襻性腸梗阻壞死。（一）病因：系膜過長，重力，體位改變等有關，常為順時針。二、腸扭轉（二）臨床表現：急性腸梗阻表現。

小腸扭轉：多見飽食后劇烈運動的青壯年，突發腹部絞痛，持續性加重，常倦曲位，嘔吐劇烈；

體檢：腹脹不明顯，或隆起不對稱，局部隆起，可及腹塊或擴大腸襻，腸鳴音不亢進或聞及金屬音等。

乙狀結腸扭轉：老年便秘者多見，常在排便后好轉。

表現：腹脹痛、無嘔吐，X線可見“馬蹄狀”巨大雙腔充氣影。二、腸扭轉

（三）治療：及早手術。

1、扭轉復位術：判斷生機、預防復發（固定或切除部分）。

2、腸切除術：已壞死者小腸一期縫合；右半結腸一期吻合；左半結腸一或二期吻合。

第二節腸梗阻P515一、粘連性腸梗阻二、腸扭轉三、腸套疊

四、短腸綜合征

三、腸套疊(intussusception)2歲以下小兒多見。特點：三大典型癥狀——腹痛、血便和腹塊X線征：杯口、彈簧狀。治療：空氣灌腸復位、手術復位、腸切除吻合

彈簧征

CT呈胸靶征

第二節腸梗阻P515一、粘連性腸梗阻二、腸扭轉三、腸套疊

四、短腸綜合征

四、短腸綜合征（shortbowelsyndrome）短腸定義：指因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。

100cm+回盲瓣；或150cm無回盲瓣；或＜1cm/kg。超短腸：＜60cm，無回盲瓣；或＜30cm+回盲瓣。

四、短腸綜合征臨床表現：

①水樣腹瀉→脫水和水電紊亂②消化吸收功能極差→營養不良