肝硬化護理查房

感染科肝硬化的定義肝硬化是一種有不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病例特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節形成、結締組織增生，正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，致使肝內血循壞離亂，加重肝細胞營養障礙。臨床主要表現為肝功能損壞和門靜脈高壓，可有多系統受累，晚期出現上消化道出血，肝性腦病、感染等嚴重并發癥。病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環障礙遺傳和代謝疾病臨床表現一般起病隱匿、發展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數因大片肝壞死，3-6月發展為肝硬化。一、代償期1、乏力、食欲減退出現較早，且較突出，腹脹，惡心，上腹隱痛，輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現，經休息或治療后緩解。2，營養狀態一般，肝輕度腫大，質地較硬，可有輕壓痛；脾輕，中度大3，肝功能正常或輕度異常二、失代償期:

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現全身癥狀。

(一)肝功能減退

1.全身癥狀:營養狀態較差、消瘦乏力、精神不振;嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤(肝病面容)

;夜盲、浮腫等。

2.消化道癥狀:食欲減退、甚至厭食;進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐;對脂肪和蛋白質耐受性差，進油膩肉食易引起腹瀉;患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。原因:門V高壓胃腸道瘀血水腫;消化吸收障礙;腸道菌群失調;半數以上患者有輕度黃疸，少數有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

3、出血、貧血出血:凝血因子減少;脾功能亢進;毛細血管脆性增加有關

貧血:營養不良;腸道吸收障礙;胃腸失血;脾功能亢進有關

4、內分泌紊亂

雌激素增多、雄激素和糖皮質激素減少，醛固酮和抗利尿激素增多。(二)門靜脈高壓

心門V系統阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發生機制。

三大表現:

脾大、側枝循環、腹水

其中側枝循環對門V高壓癥的診斷有特征性意義

1、脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少，稱為脾功能亢進。

2、側枝循環建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH20時正常消化道器官和脾的回心血液流經肝臟受阻導致門-體側支循環建立。食管、胃底V曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張

3、腹水

肝硬化最突出的表現，失代償期患者75%以上有腹水。

表現:蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水

2020.10.06嚴志壽男75歲主

訴:

乏力伴腹脹8月余。現病史：患者自訴于今年正月開始無明顯誘因下出現乏力不適，偶有腹脹不適，無明顯胸悶、氣喘，時有雙下肢輕度水腫，以踝關節處明顯，未予以重視，于5月份因“咳嗽”在上饒市人民醫院就診，行腹部CT示“肝內占位性病變，脾腫大”，建議患者行增強CT檢查，患者及家屬考慮價格較貴，并予以拒絕，并予以阿德福韋酯膠囊1片/次1次/日抗病毒治療，近來感乏力明顯，伴雙足底麻木不適，門診擬“肝硬化”收入我科住院治療。

既往史：既往有“慢性支氣管炎”及“肝硬化”病史個人史：出生于原籍,生長于原籍,家庭經濟條件一般,無疫水、疫區、疫情接觸史,無化工毒物、重金屬接觸史,無工業毒物，粉塵、放射性物質接觸史,吸煙史40余年，約半包/天,有飲酒史40余年，約3兩/天,無吸毒史

，否認有冶游史。

體格檢查

體溫：36.9℃、脈博：94次/分、呼吸：20次/分、血壓：127/66mmHg、神志清晰，慢性病容，口唇無發紺，頸軟，胸廓對稱，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干性啰音及濕性啰音。心界無擴大，心率94次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，無壓痛，肝、脾肋下未觸及、移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。輔助檢查

2020年10月06日我院門診行腹部彩超示“肝內稍高回聲團，考慮占位；脾腫大；雙腎結石；少量腹腔積液。”行血常規示“白細胞數目3.68×109/L、血小板數目28×109/L、紅細胞數目3.12×1012/L、血紅蛋白濃度108g/L”；行小生化示“總膽紅素20.00umol/L、直接膽紅素10.20umol/L、白蛋白30.80g/L、球蛋白47.50g/L、白球比0.65、丙氨酸氨基轉移酶46.00U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶62.00U/L、肌酐72.0umol/L、尿酸291.0umol/L、尿素氮3.8mmol/L、空腹葡萄糖4.62mmol/L、甘油三酯0.72mmol/L、總膽固醇2.55mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.18mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.48mmol/L、鉀4.23mmol/L、鈉139.17mmol/L、氯99.99mmol/L、鈣2.30mmol/L”。護理診斷

1、體液過多:與肝功能減退引起鈉水潴留有關。

2、營養失調:與低于機體需要量肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

3、活動無耐力:與肝功能減退、腹水有關.

4、有感染的危險:與機體抵抗力低下等因素有關。

5、焦慮:與擔心疾病預后、經濟負擔等有關。

6、潛在并發癥:上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.

護理問題1、體液過多:與肝功能減退引起水鈉潴留有關護理措施:

1.體位:平臥位，腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。

2.避免腹內壓驟增:劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。

3.病情觀察:觀察腹水和下肢水腫的消長，遵醫囑應用藥后更應密切觀察。檢測血清電解質和酸堿度的變化，以及及時發現并糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發生。評價：腹水和下肢水腫有所緩解

護理問題2、營養失調:低于機體需要量與肝功能減退引起食欲減退、

消化和吸收障礙有關

◆護理措施:

1.給予高熱量、高蛋白質（以植物蛋白為主，例如豆制品。），高維生素、易消化的食物，并根據病情變化及時調整，嚴禁煙酒。

2。限制水鈉:有腹水者應低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500^

800mg

(氯化鈉1.2^

2.0g)。應向病人介紹各種食物的成分，例如高鈉食物有咸肉、醬萊罐頭等。評估病人有無不恰當的飲食習慣而加重水鈉潴留。

4.臥床休息，增加營養，加強支持治療。

5.少量多餐，細嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質粗干硬及辛辣煎炸等助火動血之品。

評價：患者營養良好護理問題3、活動無耐力與肝功能減退、腹水有關.

◆護理措施:

1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調節室溫、整理床單位、營造舒適環境，提供更佳的睡眠環境。

2.協助病人日常基本活動。

3.與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進，適應個體活動量，以病人耐受為主

評價：患者會經常活動，恢復情況良好護理問題4、有感染的危險:與機體抵抗力低下等因素有關。護理措施

1、做好生活護理:保持床單位及衣服的清潔干燥。

2、遵醫囑合理應用抗生素

2、適當活動，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

評價：沒有發生感染補充護理問題焦慮:與擔心疾病預后、經濟負擔等有關。

◆護理措施:

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩定的患者為例，鼓勵患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰勝疾病的信心和勇氣。

2.經常巡視病房，態度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時間，一起討論其可能面對的問題，對所提疑問應耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。

3.鼓勵患者講出內心的感受和憂慮，了解不良情緒產生的起因。4.引導病人親屬從情感上多關心病人。

評價：患者焦慮情緒好轉

潛在并發癥:上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護理措施:1.上消化道出血是導致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對臥床休息，頭偏向一側、保持呼吸道通暢、清除口腔內積血、預防口感染;做好皮膚護理、保持皮膚清潔、干燥、經常更換臥位。應按時為患者翻身、最長不超過4小時，對大小便失禁者尤應注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進局部血液循環，預防褥瘡的發生，出現嘔血黑便時，應禁食24-72小時，待病情穩定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質飲食，逐漸改為低鹽優質蛋白易消化的半流質飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴重的并發癥，死亡率極高。患者保持大便通暢，遵醫囑使用導瀉藥，如:乳果糖，開塞露，減少腸內毒素的吸收。

3.遵醫囑監測血壓、脈搏、呼吸、神志，監測血氨、血紅蛋白、血細胞比容等指標。

4.密切觀察病人意識狀態，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況;最好有專人陪護，做好安全防護措