1查房目標妊高綜合征分類重度子癇的臨床癥狀與體征熟悉妊娠、分娩對心臟病的影響熟悉心功能分級掌握導致心衰的常見誘因掌握早期心衰及急性心衰的臨床表現甲亢臨床表現特殊藥物注意事項第一頁，共51頁。2大綱病史匯報護理診斷護理措施評價相關知識討論第二頁，共51頁。3病史一般信息：鄭水仙，女，23歲，漢族，初中文化。

主訴：停經37周，發現血壓高16周，陰道流水3天門診擬“慢性高血壓合并重度子癇前期，G2P037周宮內妊娠LOA,胎膜早破”于2016/1/26收住入院。

第三頁，共51頁。4病史月經史：6－7/28－30，2015年

5月1日，經量中，無痛經。婚姻史：20歲結婚，丈夫體健。生育史：0－0－1－0自然流產1次既往史:無殊。個人史：出生于福鼎市，無外地久居史。無疫水疫接觸史，無煙酒嗜好。有一個性伴侶。文化程度大學。家庭關系：和睦。家族史：父母健在；母親患高血壓病；2兄弟體健。否認遺傳病史，否認腫瘤史，否認傳染病史。社會系統：家庭經濟一般，關系第四頁，共51頁。現病史患者停經30余天自測尿妊娠試驗陽性，孕早期一般情況可，定期于福鼎市第二醫院行產前檢查5次，孕11周時初次產檢，測血壓130/75mmHg，腹圍、宮高均正常，患者無自覺不適；孕21+1周產檢時測血壓144/90mmHg，無頭痛、頭暈等，測尿蛋白弱陽性，之后監測血壓波動于135-153/80-87mmHg；孕32+3周于產檢測血壓157/80mmHg，查尿蛋白1+，考慮“重度子癇前期”于我院住院予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、安定鎮靜治療后，血壓控制尚可，無頭暈、頭痛、眼花、視力模糊，無胸悶、心悸等不適，患者堅決要求出院，3天前無明顯誘因出現陰道少量流水，無腹痛、陰道出血，未予重視，未就診，現停經37周，今晨感頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，心悸、胸悶等不適，就診我院門診測血壓180/100mmHg，無腹痛、陰道流血等，故門診擬“1、慢性高血壓合并重度子癇前期；2、G2P0

37周宮內妊娠

LOA；3、胎膜早破”收住院。5第五頁，共51頁。現病史患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過少予13:45-14:40在輸液、導尿、腰硬聯合麻醉下行“子宮下段剖宮產術+雙側輸卵管結扎術”，羊水III度，徒手托出一女嬰，新生兒呈足月兒外觀，外觀無畸形，新生兒1分鐘Apgar評分9分(肌張力扣1分)，5分鐘、10分鐘評10分。手術順利，術中出血300ml，尿量100ml，輸液量1600ml，血壓平穩，麻醉效果好，15:30術后回我科，術后予頭孢唑啉鈉聯合甲硝唑預防感染治療，并予縮宮素促宮縮、補液等治療，測血壓180/100mmHg，16:00予持續吸氧，硝苯地平片10mg口服，鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，血壓仍未見明顯下降，17:30測血壓198/102mmHg，予書面病重通知，予烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

6ml/h微量泵應用，患者血壓逐漸下降至158/91mmHg，19:00改烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應用，繼續監測血壓，繼續觀察病情變化。6第六頁，共51頁。現病史術后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測血壓170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請住院總會診。停用美托洛爾，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液體50ml微量泵入（據血壓調節）降壓；3.予呋塞米20mg利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；4.加強抗感染；改用頭孢派酮舒巴坦鈉加強抗感染；患者白蛋白低，輸白蛋白10g，經積極處理后，指導拍背排痰，患者吐出痰液后能半臥休息，血壓降至152/89mmHg。指導患者及家屬拍背、咳痰；繼續予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成等，鼓勵患者適當下床活動。指導產婦及時排空乳房。新生兒注意保暖7第七頁，共51頁。現病史術后第2天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽、氣喘、氣促。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米利尿后血壓下降，癥狀好轉，能半臥休息，腹部切口換藥見敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm，有壓痛，惡露量少，色紅，無臭味，持續導尿管通暢，尿色清。全身浮腫，顏面水腫稍減，雙下肢浮腫仍明顯，雙下肢皮膚微紅。繼續予呋塞米加強利尿，氨茶堿化痰，硝酸甘油治療心衰及硝苯地平、鹽酸貝那普利聯合降壓，泮托拉唑保胃及停降壓藥、抗感染、平喘、化痰、利尿等治療。8第八頁，共51頁。現病史術后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。今日內分泌科會診，明確患者“甲狀腺功能亢進癥”診斷，考慮患者急性心力衰竭：心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能。現病情重，予轉ICU科繼續治療.9第九頁，共51頁。現病史2.1經ICU繼續予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘油微泵控制血壓、氨茶堿微泵解痙，氨溴索+糜蛋白酶霧化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鯊肝醇、維生素B1預防白細胞下降等治療，經治療患者生命征平穩，心衰癥狀較前緩解，轉回我科繼續治療。10第十頁，共51頁。現病史術后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅。患者返回我科病情明顯好轉，今停用低分子肝素鈣抗凝；余繼續予丙硫氧嘧啶、鯊肝醇、維生素B1口服治療，氨溴索化痰；呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及甲硝唑抗感染等治療。11第十一頁，共51頁。現病史12第十二頁，共51頁。產后診斷：1.

G2P137周宮內妊娠剖宮娩

LOT2.重度子癇前期3.急性心力衰竭4.甲狀腺功能亢進癥5.肺部感染6.胎膜7.羊水過少8.低出生體重兒13第十三頁，共51頁。現病史入院體檢：T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。心臟：心律齊，無雜音產科檢查：腹圍96cm，宮高35cm，胎位LOA，胎心音140次/分，先露頭，入盆，預計胎兒體重3.6kg，骨盆外測量24-26-19-9cm，骨盆評5分，胎兒評2分，陰道指診:宮口開1cm，先露S-2cm14第十四頁，共51頁。每日生命體征及出入量情況1.261.271.281.291.301.312.12.2血壓波動情況155-200/90-141mmHg125-172/77-110mmHg128-172/79-105mmHg110-139/64-90mmHg120-160/65-96mmHg110-160/65-96mmHg140-159/72-90mmHg123-146/75-100mmHg體溫38.5℃38.0℃38.2℃37.0℃37.8℃36.7℃37.8℃37.5℃心率92-141100-13598-11890-110100-11280-11686-12082-110呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21入量271932862142.3580（15h)232224552050.452072尿量140034703650624（15h)284012301230192515第十五頁，共51頁。檢驗報告1.261.271.281.291.301.312.12.2白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6B型鈉尿肽160123117168肌酸激酶10046646020348肌酸激酶同功酶3053943434

超敏肌鈣蛋白10.6113.9610.61C反應蛋白20.7753.4350.3430.82白細胞12.514.3815.0310.69第十六頁，共51頁。檢驗報告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。T3:

3.78

pg/ml，T4:

2.82

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。24小時尿蛋白定量0.69

g血氣分析：pH(T)

7.393

，pCO2(T)

30.4

mmHg，pO2(T)

134

mmHg。17第十七頁，共51頁。輔助檢查1.26妊娠彩超示：晚期單胎妊娠，羊水過1.26心臟彩超示：左室壁輕度增厚，左室射血分數尚可1.27胸部CT示：左下肺少量炎癥可能1.28下肢動脈彩超示：未見明顯異常1.28甲狀腺+頸部淋巴彩超示：甲狀腺實質回聲增粗12.28心臟彩超示：左室舒張功能減退18第十八頁，共51頁。護理診斷

1、氣體交換受損

2、心輸出量減少3、清理呼吸道無效

4、潛在并發癥：子癇、甲狀腺危象、感染5、體液過多水腫6、營養失調(低于機體需要量）7、有受傷的危險8、藥物中毒的危險第十九頁，共51頁。9、疼痛10、活動無耐力11、焦慮12、知識缺乏13、睡眠形態紊亂20護理診斷

第二十頁，共51頁。護理目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常水腫消退，出入水量基本平衡。產婦住院期間沒有發生產后感染無發生子癇現象孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發生中毒的因素21第二十一頁，共51頁。護理目標未發生受傷事件產婦焦慮緩解或消失患者了解基礎的疾病相關知識前置胎盤22第二十二頁，共51頁。護理措施：氣體交換受損協助病人取有利于呼吸的端坐臥位給予（適當）氧氣吸入，肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。間歇吸入，每次10～20min，間隔15～30min，重復1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。23第二十三頁，共51頁。護理措施：氣體交換受損向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續2次短而有力地咳嗽24第二十四頁，共51頁。護理措施：心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。25第二十五頁，共51頁。護理措施：心輸出量減少觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。26第二十六頁，共51頁。護理措施：體液過多予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協助病人做好生活護理，防止下床時跌倒應用利尿劑期間，監測水、電解質平衡情況，及時補鉀。27第二十七頁，共51頁。護理措施：活動無耐力臥床休息，生活護理由家屬及護士協助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素28第二十八頁，共51頁。積極治療原發病，遵醫囑正確及時應用鎮靜、降壓、解痙、利尿等藥物。專人護理、防止受傷，床邊加護欄。備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。29護理措施：潛在并發癥----子癇第二十九頁，共51頁。護理措施：潛在并發癥----子癇限制人員探視，治療及護理操作盡量輕柔，相對集中以減少對病人的干擾。囑病人臥床休息，加強落實生活護理30第三十頁，共51頁。護理措施：藥物中毒的危險向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即會要醫務人員正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常立即匯報并予以處理備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升前置胎盤31第三十一頁，共51頁。護理措施：有受傷的危險加強安全宣教囑病人盡量臥床休息，減少活動，加床欄體位姿勢改變應緩慢避免體位改變時導致頭暈跌等現象。將病人的常用物品置于伸手可及之處。督促、協助病人按時服用鎮靜、降壓、解痙藥等用藥的反應。32第三十二頁，共51頁。護理措施：焦慮與突然病情加重、產生窒息感和擔心預，理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。對病人及其家屬進行適當的安慰，表明醫務人員對其病情的詳細了解和關心，以增加病人安全感。在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。33第三十三頁，共51頁。護理措施：知識缺乏選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述癥狀應就醫。加強其它疾病相關知識的宣教34第三十四頁，共51頁。護理措施：營養失調進食易消化，高蛋白質、高維生素、富含礦物質及纖維素、低鹽飲食，少食多餐，提供只夠熱量和營養以補充消耗滿足高代謝需要；慎用卷心菜甘藍等致甲狀腺腫食物，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲定期測體重，評估體重變化35第三十五頁，共51頁。妊娠合并心臟病最易發生在哪三個時期,為什么36相關知識討論第三十六頁，共51頁。妊娠對心臟病的影響(一)妊娠期32周-34周妊娠期循環血量增加達高峰。導致心率加快，心排量增加，心臟負擔加重。(二)分娩期分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產程。(三)產褥期產后72小時內。循環血量再度增加,加重心臟負擔,嚴重時可導致心力衰竭.37第三十七頁，共51頁。心功能的分級Ⅰ級進行一般體力活動量不受限制，II級進行一般體力活動量稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀III級進行一般體力活動量顯著受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。

IV級不能進行任何體力活動。休息狀態下仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。38第三十八頁，共51頁。處理原則心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；產道條件好可以陰道試產，第二產程避免屏氣，行會陰側切，產鉗助產分娩。產后可進行母乳喂養。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產，12周后保守治療）。孕晚期行剖宮產術。產后不宜哺乳。

注：心功能是動態變化的39第三十九頁，共51頁。心衰的常見誘因

貧血心衰誘因感染心律失常

妊娠與分娩

治療不當其他緊張環境其他包括：緊張、情緒激動、精神壓力過大、環境與氣候變化等第四十頁，共51頁。心衰的早期表現輕微活動后即有胸悶氣急及心悸休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分夜間常因胸悶而需坐起,或需到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現少量持續性濕羅音,咳嗽后不消失41第四十一頁，共51頁。

典型心力衰竭的臨床表現

左心衰:癥狀:程度不同的呼吸困難(勞力性呼吸困難,夜間陣發性呼吸困難,端坐呼吸,急性肺水腫);咳嗽,咳痰.咯血;乏力.疲倦.心慌.頭昏;少尿.腎功能損害癥狀(血尿素氮.血肌酐升高);體征:肺部濕羅音;心臟體征(除心臟病固有體征外,尚有心臟擴大.肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律).42第四十二頁，共51頁。典型心力衰竭的臨床表現右心衰:以體靜脈淤血的表現為主.癥狀:消化道癥狀(腹脹.食欲不振.上腹部脹痛.惡心.嘔吐等);勞力性呼吸困難.體征:頸靜脈征,肝大,下肢水腫,心臟體征(可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音).全心衰竭:以上臨床表現同時存在.43第四十三頁，共51頁。妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時可無。水腫有或無。中度：血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無；自覺癥狀重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時尿蛋白量≥5g。可有不同程度水腫。第四十四頁，共51頁。重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小時＜500ml；肺水腫；肝細胞功能障礙；胎兒生長受限或羊水過少；還會出現頭痛、眼花、胃區疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內發育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發癥。第四十五頁，共51頁。①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。②利尿劑容易導致水電解質紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高