第四篇消化系統疾病

第五章消化性潰瘍(pepticulcer)講授目的和要求1.掌握消化性潰瘍的病因、發病機制、臨床表現及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發病機制和治療方面的新進展講授主要內容概述病因和發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療

消化性潰瘍主要指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發生在食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。其中胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍最為常見。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。表皮層固有層粘膜肌層概述流行病學常見病，多發病，全球性分布，估計約有10％的人口一生中患過此病。男性多于女性。十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1。DU好發于青壯年，GU中老年人多見，約晚十年。秋冬、冬春之交好發；南方發病率大于北方。消化性潰瘍的形成（多因素疾病）胃、十二指腸黏膜的侵襲因素和防御-修復因素失平衡。幽門螺桿菌和服用NSAID-最常見病因，主要病因。胃酸-關鍵作用，直接原因。病因和發病機制1823年英國WilliamProut天平學說HCI胃內pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸為什么不消化自身？？胃粘膜的保護屏障1855年法國實驗生理學家Bernard提出：“胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕！”壁細胞頸粘液細胞主細胞粘液凝膠層

可溶性粘液層表層粘液細胞一線防御:粘膜表面粘液二線防御:粘膜上皮層三線防御:粘膜微循環四線防御:粘膜免疫細胞五線防御:黏膜自身修復機能胃粘膜保護的五個防御層次1996年Wallace全面闡述胃粘膜保護機制：“結合解剖和功能，將胃粘膜的防御修復分為五個層次”

病因和發病機制幽門螺桿菌為革蘭氏陰性菌，微需氧菌。產生大量高活性尿素酶。對胃十二指腸粘膜的致病作用：對胃粘膜侵襲力；尿素酶分解尿素產氨；產生細胞外蛋白酶；引起免疫反應；毒素作用。空泡毒素蛋白VacA細胞毒素相關基因CagA一、幽門螺桿菌HP感染

致病部位？依據？二、非甾體抗炎藥(NSAID)10%-20%發生PU，約1-4%出血、穿孔等并發癥。直接損傷胃黏膜。抑制COX-1導致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護作用。PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變。遺傳易感性胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質分子胃酸起決定性的作用H+三、胃酸和胃蛋白酶

DU排酸BAO/MAO>正常GU伴萎縮性胃炎排酸BAO/MAO正?；蚪档徒Y合發病機制為何DU多于年輕人？

四、胃排空障礙十二指腸-胃反流胃排空延遲、食糜停留過久可持續刺激胃竇G細胞，刺激促胃液素分泌。Warren&Marshall獲2005年諾貝爾醫學獎

NOacid,NOulcerNOHP,NOulcer1910年Shwartz五、其他因素應激吸煙長期精神緊張進食無規律胃鏡及組織病理部位：DU95%在球部，少數發生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發生于胃竇小彎、胃角形態：潰瘍多呈圓形或橢圓形，DU多數直徑＜1cm，累及黏膜肌層，少數可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物活動性潰瘍潰瘍愈合期表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛or潰瘍？臨床表現上腹痛或不適——主要癥狀，部分以并發癥就診消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程反復發作

周期性發作季節性疼痛有節律性癥狀部位、性質、持續時間、特點GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛的節律性：

DU：進食→疼痛緩解→疼痛

GU：進食→疼痛→緩解

餐前痛餐后痛反酸、噯氣、燒心等缺乏特異性其他癥狀缺乏特異性體征缺乏特異性上腹部局限性輕壓痛，球潰壓痛點常偏右特殊類型的消化性潰瘍復合潰瘍：幽門梗阻發生率較高。幽門管潰瘍：癥狀常不典型，對抗酸藥反應差，易出現嘔吐、幽門梗阻及并發出血、穿孔。球后潰瘍：球部遠端十二指腸。夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發出血。巨大潰瘍：直徑大于2厘米。治療差，愈合慢，易慢性穿孔。老年人消化性潰瘍：臨床表現不典型，無癥狀者多,GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大。無癥狀性潰瘍：約15%，并發癥首發，老年人多見；NSAID兒童期潰瘍：學齡兒童，發生率低，臍周腹痛，伴嘔吐，系幽門十二指腸水腫和痙攣有關，隨年齡增長表現與成人相近。難治性潰瘍：正規抗潰瘍治療難愈合者。

病因未根除；

穿透性；

特殊原因：Clone’sdisease;D-zSyndroms.

合并疾病及藥物；

誤診；不良誘因等

并發癥1.出血胃體潰瘍基底可見血痂附著胃竇潰瘍伴活動性出血2.穿孔

發生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（急性穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等形成穿透性潰瘍（慢性穿孔）臨近后壁穿孔或游離穿孔引起局限性腹膜炎（亞急性穿孔）穿孔3.幽門梗阻發生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣（急性）器質性梗阻：疤痕、粘連（慢性）幽門狹窄4.癌變

GU癌變率〈1%，注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上,潰瘍頑固不愈無并發癥而疼痛的節律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續陽性經一個療程（6～8周）的嚴格內科治療，癥狀無好轉者胃角潰瘍癌變實驗室和其他檢查胃鏡檢查和粘膜活檢——確診首選X線檢查Hp的檢查——常規檢測項目侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養、PCR非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗胃液分析和血清胃泌素測定快速尿素酶法血清抗體檢測法14C-尿素呼氣試驗

Hp培養組織切片染色臨床常用的Hp檢查方法診斷和鑒別診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發現潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發現。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側痙攣性切跡－不能作為確診依據內鏡檢查和黏膜活檢可以確診確診

X線鋇餐示潰瘍龕影

胃鏡檢查發現潰瘍病變

正常胃十二指腸X線胃潰瘍X線胃潰瘍X線十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線形潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍幽門管潰瘍胃鏡示胃潰瘍性病變病理活檢證實胃癌消化性潰瘍直接觀察病變進行病理活檢良性?

惡性?癌性潰瘍內鏡特點邊緣蟲噬樣結節狀隆起皺襞融合皺襞變細皺襞中斷潰瘍形狀不規則，較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結節狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動減弱；組織學檢查鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內鏡檢查為陰性結果2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進食油膩食物有關疼痛位于右上腹可伴有發熱、黃疸

B超、內鏡或ERCP檢查有助鑒別病情呈進行性、持續性發展，上腹部包塊，體重下降，內科藥物療效不佳，借助內鏡加活檢或GI區別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內復查胃鏡并再次活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（<1cm)，生長緩慢，半數為惡性多發性潰瘍潰瘍發生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復發避免并發癥1.一般治療生活規律，工作勞逸結合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori抑制胃酸分泌H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd保護胃黏膜硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜，殺滅H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類3、根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid根除HP方案三聯療法：質子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如奧美拉唑40mg/d+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2.0g/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d療程為10天～14天（甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐藥率較低的呋喃唑酮100mg代替）四聯療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者抗潰瘍治療區分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規抑酸治療或加黏膜保護治療療程：抗HP治療2周抑酸治療（PPI)：DU2～4周；GU4～6周維持治療：根據潰瘍復發頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發癥等決定根除HP后復查4、NSAID潰瘍的治療和預防暫?；驕p少NSAID劑量檢測H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時服用抗PU藥，PPI或米索前列醇，H2RA無預防作用5、潰瘍復發的預防除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復發頻繁，應排除胃泌素瘤。下列情況需長程維持治療：不能停用NSAID者；HP相關性潰瘍，HP未根除者；HP陰性潰瘍；HP相關性潰瘍，有并發癥的高齡或伴有嚴重伴隨病者。預防潰瘍復發的措施：一個療程后，用H2RA或PPI常規劑量的半量維持?；虿捎米晕艺{節方式，間歇給藥，以減少復發，預防并發癥。維持治療3～6個月或更長主要致病因素：幽門螺桿菌(Hp)感染主要發病機制：粘膜屏障損害粘液中有大量HP粘膜上皮層根除HP可以治療潰瘍并防止復發。。。。6、PU手術治療適應證上消化道大出血經內科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變內科治療無效的頑固性潰瘍主訴：上腹部隱痛不適間作5年，加重半月。病史：患者5年來勞累后反復出現上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，無惡心、嘔吐。近半個月因為工作繁忙壓力大，再次出現上述癥狀，空腹時加重，進食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心。發病來自覺容易饑餓，大便次數增多，不成形色黃。常感全身乏力、頭暈，失眠多夢，精神差。既往出現過勞累后解柏油樣大便3次伴上腹部不適，未重視，后自行緩解。入院查體：查體：T36.6℃,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg，形體瘦弱，面色稍蒼白，皮膚無出血，淺表淋巴結不大，腹部平坦，上腹偏右有輕壓痛，無反跳痛。Murphy征（–），闌尾點壓痛（–）。肝腎區叩擊痛（–）。腸鳴音6次/分。其他未見異常。實驗室檢查：血常規：WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；尿常規無異常；糞常規：隱血（+）；肝腎功能無異常。胃鏡檢查王某，男，37歲，工程師。病例回顧(-)1、胃竇粘膜充血、水腫，十二指腸降部可見0.4x0.5cm的潰瘍，附著灰黃苔，十二指腸球部變形。2、病理活檢3塊，快速尿素酶法HP(+++)。3、有勞累等誘因4、發作時上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，無惡心、嘔吐5、節律性—空腹時加重，進食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心6、查體：上腹偏右有輕壓痛，無反跳痛。1、男性，29歲（年輕人）2、慢性、季節性—冬春交替季節發病，病史5年，反復發作病例回顧——臨床表現（二）病例回顧——診斷依據（三）臨床特征：1、男性，29歲。情緒易波動，飲食不規律2、勞累為誘因，冬春交替季節發病，病史5年（慢性、季節性），上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，空腹時加重，進食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心（節律性）3、查體上腹偏右有輕壓痛輔助檢查1、胃竇粘膜充血、水腫，十二指腸降部可見0.4x0.5cm的潰瘍，附著白苔，十二指腸球部變形2、快速尿素酶法HP(+++)該患者入院診斷：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）后續問題入院后病情稍為緩解，自行外出吃麻辣火鍋一次，回來后自覺頭昏乏力、有便意，去廁所排出黃色軟便，排便后起身，突然暈倒在地，家屬發現患者面色蒼白，周身冷汗，無大小便失禁，神志很快恢復，被抬至床上。體溫36.5C,脈搏120次/分，血壓85/65mmHg,神志清楚，精神萎靡。結膜蒼白，四肢濕冷，肺心無異常。腹平軟，上腹輕度壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音13次/分，無氣過水聲。直腸指診：指套上有柏油樣黑糞。嘔吐咖啡渣樣物1500ml

出了什么問題？病例線索既往出現過勞累后解柏油樣大便3次伴上腹部不適，未重視，后自行緩解。入院查體：面色稍蒼白，腸鳴音6次/分。其他未見異常。實驗室檢查：血常規WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；糞常規：隱血（+）習題1.48歲女性，上腹部不適3年，近2年來上腹不規則疼痛，食欲