三哩島事故“核平安學習日〞〔1月20日〕學習材料目錄前言三哩島事故概述三哩島電站系統簡介三哩島事故序列三哩島事故教訓 32年前，在美國賓夕法尼亞州-薩斯奎哈河三哩島核電站，發生了美國核電史上最為嚴重的核事故。 該事故導致反響堆堆芯熔化，大量放射性物質泄漏至平安殼，少局部放射性物質泄漏到周圍環境中。

前言

三哩島核電站全景

三哩島事故概述 1979年3月28日，美國三哩島核電站2號機組滿功率運行。凌晨4點，主給水系統失去運行，汽輪機停機，輔助給水系統未能投入運行，反響堆主系統穩壓器卸壓閥PORV自動開啟，反響堆停堆。當主系統壓力下降后，穩壓器卸壓閥未能關閉，導致主系統冷卻劑不斷泄漏達2個半小時。高壓安注系統自動動作，但注射流量被人為限制。穩壓器失去控制功能，堆腔上部形成蒸汽。由于所有主泵停止運行，卸壓閥不能關閉，堆芯失去了所有有效的冷卻手段，堆芯過熱，鋯合金包殼與蒸汽發生化學反響，產生氫氣氣泡，堆芯熔化。堆芯熔化情況示意圖冷卻劑入口冷卻劑入口損壞的上柵格板上部堆芯坍塌形成的空腔松散的堆芯熔融碎片熔融金屬〔冷卻〕的外殼堆芯圍板上的熔洞熔化的堆芯儀表導向管先期形成的熔融金屬流出堆芯的熔融金屬密實堆積的熔融碎片熔融氧化鈾堆積區

堆型：壓水反響堆〔PWR〕額定電功率：880MW堆芯：37000根燃料棒，含二氧化鈾約100噸首次臨界：1978年3月28日事故發生時，電站正運行在第一個換料周期，一年左右。三哩島電站系統簡介端塞彈簧端塞燃料芯塊彈簧端塞上管座定位格架燃料芯塊導向管燃料棒下管座端隙燃料棒結構燃料組件結構

反響堆主冷卻劑系統：二個回路。每個回路兩臺主泵、一臺能產生過熱蒸汽的直流式蒸汽發生器〔SG〕。堆芯出口冷卻劑從SG頂端進入，換熱后從SG底部流向兩臺并聯布置的主泵入口。如果在滿功率時失去給水，SG將在約一分鐘內發生干涸。三哩島電站系統簡介 一臺穩壓器布置在其中一個回路的熱段，用于控制主系統壓力和補償冷卻劑的容積變化。穩壓器卸壓閥PORV在穩壓器壓力到達2255psig〔15.5MPa)時開啟，將冷卻劑排放至穩壓器卸壓箱。如果卸壓閥出現不能關閉或內漏的缺陷，可以手動關閉卸壓閥上游的電動隔離閥以阻止冷卻劑泄漏。某些電廠瞬態會導致PORV閥的開啟，如機組甩負荷，失去主給水。

主泵〔4臺〕壓力容器直流式蒸汽發生器〔2〕穩壓器主冷卻劑系統示意圖過熱段膜態沸騰段泡核沸騰段單向對流放熱〔不沸騰〕段冷卻劑出口給水入口蒸汽出口冷卻劑入口蒸發器結構示意圖

給水系統：三臺凝泵。一套含8臺混床的凝結水全流量精處理裝置?；齑驳臉渲Ш螅枰盟蛷S用壓空將結塊的樹脂搗碎并傳輸到樹脂再生系統進行再生。廠用壓空系統與儀用壓空系統相連。三臺凝升泵。二臺主給水泵〔無除氧器〕。三臺輔助給水泵〔兩臺電動泵，一臺汽動泵〕。三哩島電站系統簡介

三哩島電站系統簡介

集中控制系統ICS：ICS通過控制以下參數控制機組功率：主蒸汽母管壓力；控制棒的插入深度；主給水流量；旁排閥的開度。一旦汽輪機停機，ICS通過插入控制棒自動降低反響堆功率，無需停止反響堆。三哩島電站系統簡介

冷卻劑系統上充下泄、高壓安注系統：正常運行時，主系統下泄流經過凈化，進入容控箱，再經過一臺上充泵〔共三臺，正常工況時一臺運行〕升壓后做為上充流返回主系統。上充流量通過一個氣動閥調節，以控制和維持穩壓器的水位，保證主系統的水裝量。上充泵同時提供4臺主泵的軸封水。一旦專設平安系統觸發，在高壓安注階段，另一臺處于備用的上充泵立刻投入運行，兩臺上充泵做為高壓安注泵將換料水箱的高硼水注入主系統。專設平安系統運行時，主系統下泄自動隔離。三哩島電站系統簡介

集中控制系統ICS：ICS通過控制以下參數控制機組功率：主蒸汽母管壓力；控制棒的插入深度；主給水流量；旁排閥的開度。一旦汽輪機停機，ICS通過插入控制棒自動降低反響堆功率，無需停止反響堆。

1979年3月28日凌晨4點?！惨韵聲r程是以凌晨4點為基點進行度量〕時程：00時:00分:00秒2號機組以98％FP功率運行，兩名持照操縱員在主控室值班，值長在隔壁的值長辦公室。一名現場主值和二名輔助操作員在凝結水精處理系統7號混床執行操作。他們正用水和壓空沖洗搗碎混床內結塊的樹脂，以便將其傳輸至再生系統。三哩島事故序列

時程：00時:00分:00秒在沖洗樹脂時，水通過一個因故障卡開的逆止閥進入儀用壓空系統，導致所有正在運行的混床同時隔離。凝結水斷流立即引起凝泵、凝升泵、主給水泵跳泵〔因機組無除氧器〕。導致汽機停機，ICS系統降反響堆功率。注：事故之前，水進入精處理儀用壓空系統的事件至少發生過兩次。3臺輔助給水泵啟動。三哩島事故序列

三哩島事故序列時程：00時:00分:00秒輔助給水管線隔離閥處于意外關閉狀態。這些隔離閥是在一次試驗后被錯誤地保存在關閉位置。操縱員未能發現隔離閥在關閉狀態。隔離閥的狀態指示被一個設備停役標牌遮蓋。主控盤臺上有許多這樣的標牌。注：標牌管理存在問題。時程：00時:00分:03秒冷卻劑系統壓力上升，當壓力到達設定值2255psig〔15.5MPa)，“要求卸壓閥開啟〞的指示燈亮，穩壓器卸壓閥PORV自動開啟。此時反響堆仍在運行。時程：00時:00分:08秒當反響堆壓力到達設定值2355psig〔16.2MPa)，反響堆自動停堆。時程：00時:00分:12秒停堆后，冷卻劑從穩壓器卸壓閥處的持續泄漏，以及冷卻劑的收縮，導致主系統溫度、壓力下降，穩壓器水位和壓力也下降。注：冷卻劑收縮是由于蒸汽發生器的冷卻能力超過了堆芯釋出的160MW衰變熱，冷卻劑受到冷卻所致。

三哩島事故序列

時程：00時:00分:12秒穩壓器水位下降。根據規程，一名操縱員手動停止下泄流。同時，另一名操縱員試圖啟動第二臺上充泵。但由于其未能將泵開關在“ON〞位置保持足夠長時間以便泵的潤滑油泵能建立足夠的油壓，上充泵未能成功啟動。注：操縱員對上充泵的操作技能缺乏。三哩島事故序列穩壓器卸壓閥內漏已持續數月，由于有上充流補償泄漏流，機組得以維持運行，但持續的泄漏導致卸壓閥下游管線溫度高。根據應急運行規程〔EOP〕，當卸壓閥發生泄漏時，需要關閉卸壓閥前隔離閥。然而，當卸壓閥下游管線溫度高已說明卸壓閥泄漏時，隔離閥仍沒有被關閉。

注：電站未認識到卸壓閥小泄漏會有什么樣的潛在風險，因而對小泄漏在應急或異常運行工況時可能造成的后果也未進行分析。三哩島事故序列時程：00時:00分:13秒穩壓器壓力下降至卸壓閥關閉設定值2205psig〔15.2MPa)?！耙笮秹洪y開〞的指示燈熄滅。操縱員認為卸壓閥已經關閉。注：盤臺上沒有可以顯示卸壓閥實際開關狀態的儀表，僅有“要求開〞卸壓閥的信號燈。燈亮，要求開；燈滅，要求關。時程：00時:00分:13秒由于卸壓閥事實上沒有關閉，冷卻劑通過該閥以0.91m3/min的流量持續泄漏達2個半小時。

三哩島事故序列時程：00時:00分:28秒由于蒸汽發生器SG水位下降至輔助給水供水設定值，輔助給水調節閥自動開啟。但由于隔離閥在關閉狀態，SG沒有得到輔助給水。SG水位繼續下降。時程：00時:00分:30秒主控報警打印機接收到卸壓閥下游管線溫度高報警信息。但由于打印機已經超負荷〔每分鐘100條報警信息〕運行，幾分鐘后，該報警信息才被打印出。注：排隊報警的方式導致重要的報警信息被阻塞、延遲。

三哩島事故序列時程：00時:00分:40秒兩臺SG均出現低水位報警。注：反響堆從高功率水平停堆后，會出現SG低水位的報警。因此這條報警未得到操縱員的過多關注。時程：00時:00分:41秒一名操縱員成功啟動了第二臺上充泵。兩臺上充泵的運行，下泄流的隔離以及冷卻劑的膨脹〔因SG水位低導致SGm后開始上升。但穩壓器溫度和壓力因卸壓閥的泄漏仍持續下降。

三哩島事故序列時程：00時:01分:13秒凝汽器熱阱水位到達高報警值。由于凝結水氣動排水閥的儀用壓空管線在事故初始時已破裂，操縱員無法控制水位。由于擔憂水位高會失去凝汽器真空和引發水錘，擔憂真空失去將導致主蒸汽排放至大氣環境，操縱員將注意力投入到處理水位問題，無視了反響堆主系統正在面臨的惡化工況。注：任何狀況下，確保反響堆的平安都應當是操縱員的第一考慮。

三哩島事故序列時程：00時:01分:45秒兩臺SG干涸。卸壓箱RCDT〔用于接收卸壓閥排放的冷卻劑〕的水溫明顯上升。通過監視卸壓箱水溫，可以判斷卸壓閥是否開啟。但水溫儀表安裝在主控盤臺背后。

注：重要監視參數的儀表布置不利于操縱員監視卸壓閥的長期內漏使卸壓箱的水一直處于較高溫度。卸壓箱水溫不再被用作做判斷卸壓閥是否開啟的手段。

注：缺陷的長期存在導致重要監視參數失去意義

三哩島事故序列時程：00時:02分:02秒主系統壓力下降至1640psig〔11.3MPa〕，專設平安系統ESF觸發。上充系統自動切換為高壓安注運行模式。時程：00時:03分:13秒穩壓器水位持續上升。因擔憂水位繼續上升會造成穩壓器水實體運行，操縱員通過按下盤臺上一個按鈕閉鎖了安注信號，以便手動控制安注流量。安注流量從2.7m3/min下降至0.1m3/min。沒有意識到反響堆正在發生LOCA事故，操縱員繼續執行停堆恢復規程。

三哩島事故序列EOP是事件導向的事故規程，操縱員接受的事故培訓也是以事件導向為根底的。在這種情況下，如果操縱員對事故現象做出了錯誤判斷，將導致其采取錯誤的干預手段，以致事故擴大。EOP規程中針對的LOCA事故僅僅是大破口的設計基準事故。發生大LOCA時，穩壓器的壓力和水位均下降。而此時正在發生的是小LOCA事故，穩壓器的壓力下降，但水位上升。設計上允許閉鎖安注信號以便操縱員能干預安注系統的運行。由于人為降低了安注流量，主系統泄漏量無法得到安注流量地補償。操縱員培訓非常強調：要防止主系統水實體運行。一旦主系統水實體運行，溫度或水裝量的突升將導致主系統壓力的突升，穩壓器平安閥起跳。操縱員在模擬機上進行事故演練培訓時，如果穩壓器出現水實體，模擬時機失效。因此操縱員被警告：進行模擬機演練時，要防止主系統出現水實體。時程：00時:03分:26秒出現穩壓器卸壓箱溫度高報警。三哩島事故序列時程：00時:04分:00秒穩壓器水位繼續快速地上升并超過儀表量程，主系統壓力也持續下降。操縱員沒有認識到穩壓器水位上升和壓力下降是由于穩壓器卸壓閥開啟以及堆腔上部形成的汽腔所致。因此仍沒有意識到需要執行LOCA事故的EOP規程。

三哩島事故序列時程：00時:04分:00秒由于仍然擔憂穩壓器水實體，操縱員恢復了下泄流。穩壓器水位上升趨勢減緩。注：下泄流的恢復以及安注流量的降低加速了主系統水裝量的流失。時程：00時:05分:30秒主系統壓力繼續下降至熱段溫度582℉〔305.6℃〕對應的飽和壓力1340psig〔〕。穩壓器水位一度回到量程內，但很快又超量程。穩壓器水位的波動使操縱員感到意外。他們沒有意識到主系統已達飽和狀態，因此疑心水位指示有誤。注：由于到達飽和狀態，主系統開始沸騰，產生大量蒸汽并積聚在堆腔上部空間。這些蒸汽將主系統的水擠向穩壓器，導致穩壓器水位上升。

三哩島事故序列時程：00時:06分:00秒操縱員企圖啟動一臺凝泵和一臺凝升泵，但沒有成功。兩臺蒸汽發生器完全干涸，主蒸汽壓力迅速下降。M3/minM3，釋放閥動作壓力1.0MPa，主控無卸壓箱壓力指示。平安殼地坑水位上升至高液位，地坑泵將水傳送到位于輔助廠房的廢液處理系統接收槽。事故前，接收槽已經高水位，且接收槽頂部的爆破盤已破損。因不斷接收來自主系統的事故水，接收槽滿溢，事故水流向輔助廠房地坑。

三哩島事故序列注：設計上，安注信號并不觸發平安殼隔離系統自動動作。由于這一設計缺陷，使得平安殼地坑的放射性事故水進入輔助廠房地坑，放射性物質擴散至輔助廠房。時程：00時:08分:00秒一名操縱員發現輔助給水系統隔離閥在關閉位置，將其打開。隨后蒸汽發生器壓力迅速上升，主系統溫度下降。14分鐘后，蒸汽發生器水位儀表出現水位指示。注：輔助給水進入已燒干的蒸汽發生器SG后，立即閃蒸，因此SG水位恢復滯后。時程：00時:10分:15秒由于主系統溫度下降，穩壓器水位下降至量程范圍內。

三哩島事故序列

三哩島事故序列

三哩島事故序列時程：00時:15分:00秒m。注：由于主系統受到冷卻，堆腔上部的汽泡減少，使得水位下降。至此，主控運行人員認為停堆恢復過程正常。值長離開主控室，去現場幫助處理凝結水系統的問題。穩壓器卸壓箱爆破盤破裂。卸壓箱直接暴露在反響堆廠房空間。注：卸壓箱釋放閥排放能力缺乏，不能防止卸壓箱壓力上升，以致壓力上升至時爆破盤破裂。

三哩島事故序列時程：00時:19分:00秒反響堆廠房輻射監測儀表的記錄說明廠房輻射水平呈上升趨勢。但無相關報警。注：穩壓器卸壓箱爆破盤破裂后，溢至反響堆廠房地坑的冷卻劑釋放出的放射性氣體導致反響堆廠房輻射水平升高。主控室報警以每秒數個的速率大量涌出，操縱員手足無措。注：大量報警爭先恐后地發出各種聲音、燈光，使得主控室象一棵圣誕樹。這些報警沒有任何優先級規定。時程：00時:30分:00秒一名輔助操作員發現一臺凝升泵的入口管線泄漏，認為泄漏是由于事故初期凝結水系統發生的水錘所致。其隨后關閉了該泵的入口隔離閥。

三哩島事故序列時程：00時:36分:00秒蒸汽發生器B的水位上升，蒸汽發生器A的水位下降。由于輔助給水汽動泵和一臺輔助給水電動泵停止運行，輔助給水流量降低。時程：00時:38分:00秒m。輔助廠房的輻射水平增加。接到主控操縱員的指令后，該輔助操作員在值長的協助下停止了地坑泵運行。M3的低放水進入輔助廠房的廢液處理系統接收槽，并通過接收槽破損的爆破盤溢流至輔助廠房地坑。放射性廢氣處理系統的多處泄漏導致放射性氣體釋放到輔助廠房以及大氣環境中。

三哩島事故序列時程：00時:38分:00秒經過非常艱難的努力，輔助操作員終于手動翻開了凝結水精處理系統電動旁路閥。在恢復凝結水流量地操作中，操作員發現一根到凝結水排水閥的儀用壓空管線破裂。注：旁路閥驅動機構事前沒有經過調整以克服可能出現的管線高壓差，精處理系統隔離后，旁路閥無法電動開啟。同時旁路閥的位置非常不利于手動操作，且操作手輪早已喪失。壓空管線破裂導致操縱員無法操作氣動排水閥，將凝汽器熱阱過多的水排放至備用給水箱。主泵出現振動。注：由于主系統已達飽和狀態，主泵入口出現汽水兩相流，由此引起主泵氣蝕。氣蝕導致了主泵劇烈振動。振動會造成主泵軸封損壞，管道破裂。

三哩島事故序列時程：00時:40分:00秒堆外中子通量探測器探測到中子通量異常上升。操縱員擔憂反響堆會重新啟動。注：正常情況下，壓力容器吊籃外側下降段的冷卻劑會屏蔽局部的堆芯中子，因此堆外探測器的讀數正常。該事故中，操縱員沒有意識到：由于冷卻劑中產生汽泡，下降段冷卻劑的屏蔽作用降低，所以堆外探測器讀數上升。值長返回主控室。時程：01時:00分:00秒凝汽器真空逐漸下降。為阻止真空進一步下降，操縱員繼續嘗試恢復凝結水系統運行，同時通過大氣釋放閥控制主蒸汽壓力。注：凝汽器熱阱水位上升逐漸淹沒了鈦管的傳熱面，旁排排汽無法凝結，導致真空下降。如果真空下降到一定值，凝結水系統會自動停運。主蒸汽平安閥會因主蒸汽壓力過高而起跳，導致反響堆冷卻劑不受控的冷卻。

三哩島事故序列時程：01時:11分:00秒此時操縱員面臨如下狀況：穩壓器高水位并幾乎超量程；主系統壓力僅1100psig〔7.58MPa〕；主泵運行但振動持續上升；凝結水系統不可運行；平安殼壓力和溫度緩慢上升；平安殼放射性水平增加。操縱員們認為反響堆正在發生慢速稀釋事故。操縱員啟動平安殼噴淋系統，以降低平安殼的溫度和壓力。注：平安殼壓力和溫度上升、平安殼地坑水位上漲說明反響堆正在發生小LOCA事故，但也可能說明反響堆正在發生伴隨著SGTR的蒸汽管道破裂事故。時程：01時:14分:00秒四臺主泵持續振動，且主泵電流低。由于回路B的兩臺主泵振動最大，操縱員停止了這兩臺泵的運行。

三哩島事故序列時程：01時:18分:00秒冷卻劑的取樣分析顯示冷卻劑硼濃度低。使操縱員們相信了以前的判斷：反響堆正在發生慢速稀釋事故。取樣分析結果，以及堆外探測儀表探測到的中子通量增加，使操縱員更加擔憂反響堆會重啟。注：由于樣品受到冷凝蒸汽的稀釋，導致硼濃度取樣結果偏低。取樣分析結果誤導了操縱員的判斷。時程：01時:20分:00秒操縱員從打印紙上獲得穩壓器卸壓閥出口管線和平安閥出口管線的溫度值。卸壓閥出口管線溫度139.4℃，平安閥出口管線111.1℃。雖然打印信息顯示卸壓閥出口管線溫度較高，但操縱員們都認為這是卸壓閥起跳時的溫度，仍然認為卸壓閥已經關閉。

三哩島事故序列時程：01時:27分:00秒蒸汽發生器B水位繼續上升，操縱員們認為其傳熱管已破裂，停止了供水，將其隔離。蒸汽發生器A水位繼續下降。十分鐘后，其再次出現干涸。操縱員增加輔助給水流量，企圖恢復水位。注：操縱員們認為蒸汽發生器A的出口蒸汽管道破裂導致了蒸汽發生器壓力下降和反響堆廠房壓力上升。時程：01時:41分:00秒由于主回路A兩臺主泵的振動也在持續增加，操縱員停止了這兩臺主泵的運行。注：操縱員仍然沒有意識到反響堆正在發生LOCA事故。

三哩島事故序列回路A的兩臺主泵提供的兩相流冷卻劑強迫循環尚能為堆芯提供足夠的冷卻。但主泵的停運徹底終止了堆芯的強迫冷卻。所有主泵的停運使堆芯只能靠自然循環冷卻。但由于堆芯上部存在汽腔，自然循環無法建立。由于自然循環不能建立，堆芯釋熱使堆芯冷卻劑出現沸騰并被加熱至過熱狀態。過熱蒸汽流向穩壓器和蒸汽發生器，堆芯逐漸干涸。時程：01時:42分:00秒堆外探測儀表的中子讀數上升約100倍。操縱員啟動應急硼化欲阻止“反響堆重啟〞。注：堆芯干涸使中子的水屏蔽層消失，結果堆外儀表的中子讀數上升。主系統熱段溫度明顯高出冷段溫度許多。堆芯上部裸露并將堆芯下部的蒸汽加熱至過熱狀態。

三哩島事故序列時程：01時:42分:00秒此時堆芯衰變熱約26MW。當燃料棒溫度到達815.6℃時，燃料包殼發生鼓脹并破裂，釋放出包殼內的裂變氣體和其它氣體。所有主泵停運后約45分鐘，燃料棒最高溫度超過2093.3℃。時程：01時:52分:00秒反響堆主回路A的壓力735psig〔5.1MPa〕，對應的飽和溫度是266.1℃。但回路A熱段的溫度Th實際是292.2℃，并且很快超過326.7℃的窄量程溫度表最高值。同時，回路A冷段的溫度Tc低于窄量程溫度表的最低值271.1℃。注：熱段溫度超量程說明熱段出現過熱蒸汽，但主控室無水蒸汽表供操縱員使用以幫助識別堆內的熱力學狀態。

三哩島事故序列時程：02時:00分:00秒由于冷熱段的窄量程冷卻劑溫度均超量程，反響堆平均溫度Tavg顯示值定格在298.9℃不變。〔Tavg＝〔Th+Tc〕/2〕注：主控操縱員意識到出了問題，但不知道問題出在哪里，不知道最后一臺主泵停運后自然循環沒有建立。時程：02時:14分:00秒反響堆廠房放射性氣體監測儀表和其它輻射儀表的讀數升高并超量程。時程：02時:18分:00秒~15時:50分:00秒到達主控室的早班運行人員檢查發現穩壓器卸壓閥開啟，隨即將卸壓閥的電動隔離閥關閉。操縱員恢復了全流量的高壓安注，并使主系統重新升壓。但重啟主泵的操作沒有成功。操縱員判斷堆芯出現沸騰，有大量主系統熱段蒸汽汽泡產生。

三哩島事故序列注：高壓安注水進入2760℃的堆芯，使燃料象玻璃一樣破裂，堆芯坍塌。但是，注水可以冷卻過熱的堆芯，終止熔化過程，因此是必要的。隨后約14個小時，主系統都只能通過高壓安注的不斷注水和間歇開啟穩壓器卸壓閥出口電動隔離閥這種“充排〞的方式得到冷卻。放射性水溢流至反響堆廠房和輔助廠房。堆芯釋出的放射性氣體導致這兩個廠房非常高的放射性水平。反響堆廠房產生氫爆，并形成高脈沖壓力。輔助給水得到恢復，主蒸汽至凝汽器的排放得到恢復。時程：15時:50分:00秒經歷了汽機停機后的約16個小時，至當晚的19:50時，一臺主泵恢復運行，一條至蒸汽發生器A的堆芯強迫冷卻循環通道得以建立。至此:反響堆終于到達一個穩定狀態，事故進程得以終止。

三哩島事故教訓教訓/其它事實：發生三哩島事故時，美國有72座商業反響堆在運行，92個電站已獲得建造許可。三哩島事故后，不再有新電站的建造訂單。三哩島事故之前，事故處理針對大LOCA。認為：如果大LOCA能被控制，業界沒有必要擔憂那些“次嚴重的事故〞。沒有認識到小LOCA時主系統壓力下降而穩壓器水位反而上升的現象會使操縱員產生迷惑。1974年的一份反響堆平安研究報告指出：小LOCA發生的可能性比大LOCA高。小LOCA會導致和大LOCA相似的事件后果，堆芯損壞。

三哩島事故教訓運行經驗反響：事故前，與三哩島電站具有相同反響堆供給商的其它電站發生過9次穩壓器卸壓閥卡開故障，但是：相關信息沒有提供給電站用戶，相關培訓也沒有做出改變。1977年9月〔三哩島事故前13個月〕戴維斯貝斯電站穩壓器卸壓閥故障卡開；當事值經歷了穩壓器水位上升同時主系統壓力下降的現象；卸壓閥卡開20分鐘；當事值降低了安注流量；核管會的相關出版物中僅提到“閥門故障〞，沒有提及操縱員降低了安注流量。

三哩島事故教訓運行經驗反響：戴維斯貝斯電站事件后，反響堆供給商B&W公司一名工程師在一份內部備忘錄中指出：如果在滿功率時發生小LOCA，堆芯裸露、燃料損壞的狀況是可能發生的。針對小LOCA中主系統壓力下降穩壓器水位上升的現象，該工程師措詞強烈的要求給予操縱員明確的診斷和處理指導。但是B&W公司、核管會沒有采取任何措施。1978年4月，工程師〔來自TVA機構〕們分析了小LOCA中主系統壓力下降穩壓器水位上升的現象：分析結果提供給了B&W公司、核管會以及反響堆平安參謀委員會；但是，沒有任何行動付諸實施。電站內從事運行經驗反響的人員是一些技術分析人員，他們沒有核電運行經歷、經驗。

三哩島事故教訓維修：凝結水精處理裝置故障引發了三哩島事故。之前該裝置經常故障，缺陷一直沒有得到正確處理。程序沒有做出相應變化：維修時或傳樹脂時將精處理裝置置旁通方式運行。輔助廠房和燃料廠房吸附碘的活性炭過濾器性能不滿足設計要求。事故前過濾器已失效；過濾器的性能試驗被核管會取消。容控箱的掃氣至廢氣處理系統廢氣收集總管。事故前，總管已有泄漏缺陷；事故時，放射性氣體通過泄漏處釋放到場外，成為場外放射性釋放的主要奉獻。

三哩島事故教訓事故前6個月以下設備缺乏良好的維修和維修記錄穩壓器水位變送器、電加熱器；氫氣復合器；凝結水精處理裝置；設備泄漏缺陷導致硼在反響堆廠房積累。1英尺長的硼鐘乳石懸掛在閥門上；硼積累在廠房地面形成硼石筍。1978年11月，一名機械維修人員誤動了精處理裝置的電氣盤柜，以為是照明盤柜，結