急性心肌梗死的概念急性心肌梗死（AMI）——是指心肌缺血引起的任何體積大小的心肌細胞的壞死。

1當前1頁，總共23頁。急性心肌梗死的臨床診斷標準心肌壞死標記物（cTn)↑+一項缺血證據：①癥狀；②新出現明顯的心電圖缺血改變(ST-T改變或LBBB)；③新出現Q波；④影像學示新的活力心肌喪失/新的區域室壁運動異常；⑤冠造/尸檢冠脈內血栓。當前2頁，總共23頁。

心電圖診斷AMI的優點

對超急期、急性期的診斷較心肌壞死標記物敏感（心肌壞死標記物異常升高有時間窗，在心肌壞死2-3小時出現，7-14日消失）。心電圖分型，對指導治療及判斷預后均有價值。是評價再灌注治療療效的指標。可大致判斷梗死部位及梗死相關動脈。可診斷同時存在的心律失常。檢查無創、方便、普及、費用低、可多次重復。因此，心電圖仍然是診斷AMI必不可少的而且極其有用的檢查手段。3當前3頁，總共23頁。三型基本改變1、缺血型改變2、損傷型改變3、壞死型改變4當前4頁，總共23頁。1、缺血型改變T波改變：出現于急性心肌缺血的同時或其后數分鐘到數小時，典型者表現為T波增高、變尖、呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達2mV。隨后T波倒置，倒置T波常雙肢對稱,頂角尖銳呈“箭頭狀”，稱為“冠狀T波”。5當前5頁，總共23頁。表現為ST段抬高，其形態多樣化，常見的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及動態演變具有重要的臨床意義。

凹面向上型弓背向上型斜升型墓碑型巨R型2、損傷型改變6當前6頁，總共23頁。墓碑狀ST段抬高墓碑形ST段抬高改變者，以前壁梗死或廣泛前壁梗死多見經冠脈造影多為前降支近段嚴重狹窄或急性閉塞病變往往伴有多支冠脈病變7當前7頁，總共23頁。巨R型ST段抬高

心電圖表現為QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單一三角形。（峰尖邊直底寬）當前8頁，總共23頁。3、壞死型改變（Q波）何謂Q波及QS波：R波前面的負向波稱為Q波，較小的稱為q波。整個QRS波群均向下稱為QS波。正常q波:正常人V1、aVR偶見QS波，V1-V3不能有q波。其他導聯均可見q（Q）波。但除aVR外，q波寬度應＜30ms,深度＜同導聯R波的1/4。異常Q波（病理性Q波）:除aVR導聯外，其余導聯出現寬度≥30ms，深度≥同導聯R波的1/4的Q波，均稱為異常Q波。9當前9頁，總共23頁。正常q波異常Q波10當前10頁，總共23頁。急性心肌梗死時體表心電圖

出現缺血、損傷、壞死的混合圖形11當前11頁，總共23頁。AMI的演變與分期演變何謂演變：AMI發生后，在心電圖上出現一系列特征性、規律性的動態改變，這一改變稱為演變。隨著AMI早期介入治療的開展及溶栓治療的開展，一部分患者的心電圖演變出現“加速”現象。這將大大縮短急性心肌梗死的病程，不同程度地改變心電圖的表現和典型的演變過程。12當前12頁，總共23頁。

演變過程與分期正常急性期超急期亞急性期陳舊期AMI演變與分期示意圖13當前13頁，總共23頁。AMI的演變與分期分期：根據上述演變規律，可將AMI心電圖分為四期：1、超急期:梗死后數分鐘到數小時，表現為：巨大高聳的T波；斜升的ST段；有時QRS-ST-T波融合單相曲線，但不出現異常Q波。14當前14頁，總共23頁。AMI的演變與分期2、急性期：梗死后數小時到數周。為缺血損傷及壞死的混合圖形。是從異常Q波出現，到ST段逐漸恢復至基線。3、亞急性期（近期）：梗死后數周至數月。從ST段恢復至基線開始，至倒置的T波恢復正常或恒定的T波倒置。4、陳舊期：梗死后數月到數年，倒置的T波已恢復正常或長期無變化，多殘留異常Q波。15當前15頁，總共23頁。AMI的分型1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性閉塞”，多為紅血栓（纖維蛋白+紅細胞），須溶栓治療盡快開通罪犯血管。此型若不及時處理多進展為Q波型心肌梗死。2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性閉塞”，多為白血栓（以血小板為主），溶栓治療無益。此型多進展為非Q波型心肌梗死。16當前16頁，總共23頁。AMI的分型隨著冠脈介入治療技術的應用，臨床對心電圖盡早對急性心肌梗死作出判斷的要求也愈來愈高，而異常Q波多需在發病數小時（甚至幾天）才能出現，從臨床實際需要出發，目前將急性心肌梗死按有無ST段的抬高分為“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改變代替傳統的Q波分類突出了對早期干預性治療起到了重要指導作用。17當前17頁，總共23頁。部位心電圖受累導聯前間壁V1、

V2前壁V3、

V4前側壁V4～V6、Ⅰ、avL廣泛前壁V1～V6高側壁Ⅰ、avL下壁Ⅱ、Ⅲ、avF后壁V7～V9右室V1、V3R～V5R

心肌梗死心電圖的定位診斷18當前18頁，總共23頁。冠狀動脈分布圖當前19頁，總共23頁。1.左冠狀動脈（LCA）左主干（LM）

左前降支（LAD）：間隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。對角支（D，2-6支）。

左回旋支（LCX）：房室結脈或左房支、鈍緣支（OM，1-4支）后降支（PDA）

2.右冠狀動脈（RCA）圓錐支（CB）竇房結支（SNA）右室支（RVB）銳緣支（AM）房室結支（AVNB）后降支（PDA）左室后側支（PL）

冠狀動脈分布圖20當前20頁，總共23頁。

心電圖判斷梗死相關動脈部位心電圖受累導聯可能受累的冠脈前間壁V1、

V2LAD近端，間隔支前壁V3、

V4LAD或其分支前側壁V4～V6、Ⅰ、avLLAD中段或LCX廣泛前壁V1～V6LAD近端高側壁Ⅰ、aVLLCX