休克診療和治療休克的診療和治療醫學知識宣教1/62休克定義:休克是人體受到各種有害原因侵襲后，出現心排量不足,有效循環血量顯著降低或周圍血流分布異常引發周圍組織器官灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,造成組織缺氧,代謝障礙和細胞受損臨床綜合征。休克的診療和治療醫學知識宣教2/62休克歷史與發展:休克作為一個綜合征命名來描述循環功效衰竭發生發展過程,應用于臨床已經有遠久歷史,從1773年法國醫生LaDran-SHOCK對槍傷結果認識到一戰士兵在戰場上出現以創傷和失血為主要原因及表現征候群,到二戰Moore等人”沼澤和溪流”學說,為休克理論奠定了基礎,以致從微循環水平認識休克(朝鮮戰爭和越南戰爭發覺創傷性腎衰和休克肺)以及發展到今天從休克與多器官功效不全綜合征相互關系及從分子水平去探討休克機理和治療可能方法,人們對休克認識走過了一個漫長過程.休克的診療和治療醫學知識宣教3/62休克病理生理一.有效循環血容量不足1、心臟排血功效障礙2、血容量不足3、血管床容積增加二.周圍循環阻力改變

休克的診療和治療醫學知識宣教4/62休克病理生理三.微循環改變:1.早期---微動脈、微靜脈收縮，血管自律運動增強；2.失代償期---血管自律運動消失，對兒茶酚胺反應下降，血流淤滯，滲出到血管外；3.不可逆期---失代償期繼續發展，進入難治期休克的診療和治療醫學知識宣教5/62休克病理生理四.血液流變學障礙與彌漫性血管內凝血休克的診療和治療醫學知識宣教6/62休克病理生理五.代謝改變：組織細胞缺血缺氧,酸性代謝物增加,使血管對兒茶酚胺等反應下降，血管通透性增加，滲出增加，對心肌抑制.休克的診療和治療醫學知識宣教7/62休克病理生理六.細胞代謝功效改變：1.內毒素以及微循環障礙2.內皮細胞損傷3.白細胞附壁，紅細胞與血小板聚集休克的診療和治療醫學知識宣教8/62休克病理生理主要器官繼發性損害:1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功效受損2、肺臟:肺間質水腫,肺泡塌陷致不足肺不張3、腎:腎小球濾過率下降,皮質腎小管缺血壞死4、腦:繼發性腦水腫,顱內壓升高5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降,內毒素血癥6、胃腸:黏膜屏障功效受損,腸道細菌毒素移位最終造成多器官功效衰竭休克的診療和治療醫學知識宣教9/62休克病理分期代償期失代償期不可逆期實際上休克病理進展過程是漸進,連續,無法絕對分割.休克的診療和治療醫學知識宣教10/62休克臨床分期休克早期休克中期休克晚期休克的診療和治療醫學知識宣教11/62休克早期表現：在原發病癥狀和體征為主情況下，出現輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神擔心，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，伴惡心嘔吐，心率加緊，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量降低。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治療,多能收到良好效果.休克的診療和治療醫學知識宣教12/62休克中期表現：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細數而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清楚轉為含糊，亦提醒休克進入中期;亦可謂是休克經典表現期,此時臨床給于緊急循環功效支持,快速恢復組織灌注和維持器官功效,病人有恢復可能.休克的診療和治療醫學知識宣教13/62休克晚期表現：DIC和多器官功效衰竭1、DIC2、急性腎功效衰竭3、急性心功效衰竭4、急性呼吸衰竭5、其它表現：腦＼消化道＼肝休克的診療和治療醫學知識宣教14/62休克分類依據血流動力學分類:低血容量性休克血管擴張性休克心源性休克依據病因分類:低血容量性心源性感染性過敏性神經性梗阻性創傷性休克的診療和治療醫學知識宣教15/62低血容量性休克常見原因:最具代表性低血容量休克即急性失血－－嚴重創傷、骨折等所致外出血和內臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜脈曲張、或動脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔＼腹膜后＼縱隔＼應用抗凝劑后;其次是非出血性如大量嘔吐,腹瀉,高熱及過分利尿.

休克的診療和治療醫學知識宣教16/62低血容量性休克出血性休克:多表現為冷休克（低排高阻）20-25%以上循環容量急性丟失突出表現特點是５P----皮膚蒼白pallor冷汗perspiration虛脫prostration脈搏細弱pulselessness呼吸困難dyspnea休克的診療和治療醫學知識宣教17/62顯性失血與隱性失血隱性失血：脾破裂、肝癌自發破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外消化道出血顯性失血易診療血容量不足誤認為心衰休克的診療和治療醫學知識宣教18/62出血量臨床預計休克指數＝脈搏／收縮壓（mmHg）正常值0.54休克指數１時失血量約為循環量23%(成人1000ml)休克指數1.5時失血量約為循環量33%(成人1500ml)休克指數2時失血量約為循環量43%(成人ml)入院時收縮壓＜80ｍｍＨｇ時，提醒失血量＞1500ml單側股骨非開放骨折，500-1000ml經典骨盆骨折無尿路損傷時，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，預計350-500ml

休克的診療和治療醫學知識宣教19/62低血容量性休克非出血原因：喪失實質機制液體從體表喪失溫度或化學損傷液體隱匿于腹膜腔胃腸道穿孔或胰腺炎后彌漫腹膜炎液體流注于胃腸道或腸梗阻或胃腸炎引發嘔吐腹瀉胃腸道喪失過多腎性液體喪失糖尿病或尿崩癥、腎上腺功效不全、腎損害多尿期及長久利尿劑血管內液體流向血管外間隙缺氧后繼發血管通透性增加

休克的診療和治療醫學知識宣教20/62補充血容量后反應經過神志＼皮膚粘膜色澤＼四肢＼呼吸＼脈搏或心率＼血壓＼尿量等判斷假如補充血容量后血壓不升，加升壓藥，同時判斷是否仍有出血休克的診療和治療醫學知識宣教21/62血管擴張性休克容量血管擴張后血管內容量相對不足：嚴重大腦損傷或出血（神經源性休克），服用某種藥品或毒物所致(過敏性休克)；阻力血管擴張及動靜脈分流增加:感染性休克；休克的診療和治療醫學知識宣教22/62感染性休克

早期表現為暖休克(高排低阻)

晚期表現為冷休克(低排高阻)休克的診療和治療醫學知識宣教23/62感染患者有以下情況需注意發生休克：年老體衰與年幼者.原患白血病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、燒傷等嚴重疾病者.長久應用皮質激素等免疫抑制劑者.感染嚴重者肺炎累積多葉、菌痢高熱神志不清敗血癥重復寒戰連續高熱和體溫驟降等.休克的診療和治療醫學知識宣教24/62心源性休克心排量相對或絕對降低可造成休克原因：機制原因心室充盈機械性受阻或張力性氣胸、心臟壓塞、心房內前負荷不足腫瘤或血凝塊心室排空受阻或后負荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失靈心肌收縮功效不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,藥品心律失常心動過速、心動過緩過多容量需求急性二尖瓣或主動脈辦返流,室間隔破裂休克的診療和治療醫學知識宣教25/62心源性休克與梗阻性休克判別：1.流出道受阻:急性肺動脈栓塞＼急性心包填塞＼主動脈夾層破裂＼急性肺動脈高壓

2.靜脈回流:張力性氣胸\PEEP\正壓通氣休克的診療和治療醫學知識宣教26/62休克診療作為臨床綜合征－休克診療包含四個方面內容:1.明確造成休克原因2.一定程度血壓下降3.組織微循環灌注不良4.組織缺氧表現,器官功效改變休克的診療和治療醫學知識宣教27/62休克診療診療條件：１）發生休克病因.２）意識異常.３）脈搏快超出１００次／分鐘.４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性＼皮膚發花＼粘膜蒼白紫紺，尿量小于１７ml/h或無尿.５）收縮壓小于８０mmHg.6）脈壓小于２０mmHg.７）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降３０％以上.凡符合１），以及２）３）４）中兩項，和５）６）７）中一項者，即可診療．休克的診療和治療醫學知識宣教28/62休克診療精神狀態和皮膚溫度色澤:臨床判斷即可心率和血壓：ＨＲ改變較ＢＰ改變敏感，當前袖帶法不宜休克病人，它與動脈直接測壓相差高３０－５０ｍｍＨｇ，心電監測金指標是１２導聯標準．尿量：反應內臟血流灌注水平，無尿或少尿提醒有效血容量不足，與ＨＲ和ＢＰ結合考慮．血乳酸水平：是休克判斷組織灌注損傷，氧合好壞關鍵指標;可作為評價疾病嚴重程度及預后指標之一,>4mmol/l,病死率達80%.休克的診療和治療醫學知識宣教29/62休克診療中心靜脈壓監測（ＣＶＰ）：＜６ｃｍＨＯ２提醒血容量不足，＞１５ｃｍＨＯ２提醒心功效不全或肺血管阻力增高，受各種原因影響；肺動脈漂浮（ＳＷＡＮ－ＧＡＮＺ）導管監測：ＰＡＰ／ＰＣＷＰ／ＳＶ／ＣＯ／ＣＩ，仍是當前監測血流動力學金指標ＰＩＣＣＯ監測：經肺熱稀釋技術（ＣＯ／ＣＩ，ＧＥＤＶ，ＩＴＢＶ，ＥＶＬＷ／ＥＶＬＷＩ）動脈脈搏輪廓分析技術（ＰＣＣＯ／ＳＶＲ／ＳＶＶ）能夠較準確地反應心臟前負荷及肺水腫狀態，顯著優于ＰＡＷＰ和ＣＶＰ等壓力指標休克的診療和治療醫學知識宣教30/62休克診療無創心排血量檢測（ＩＣＧ）：胸腔阻抗法可連續，同時測量ＨＲ／ＭＡＰ／ＣＯ／ＣＩ／ＳＶ／ＳＶＲ及胸部體液容量等與有創監測近似信息．ＵＳＣＯＭ－ＣＷＤｏｐｐｌｅｒ：利用連續波多普勒超聲定量測定ＳＶ／ＳＶＩ，ＣＯ／ＣＩ，ＨＲ／ＥＴ／ＳＶＲ／ＶＰＫ等指標，以反應左右心臟功效．平均循環充盈壓力(MCFP):約70%血量存在于靜脈和小靜脈里,這部分容量形成壓力即MCFP,它與CVP壓力梯度是靜脈回流驅動力,它高低間接反應了心輸出量.休克的診療和治療醫學知識宣教31/62休克診療氧動力學監測：

１．經皮氧張力（ＰｔＯ２）或脈搏血氧飽和度（ＳｐＯ２）２．經皮二氧化碳張力（ＰｔＣＯ２）3.動脈氧分壓(PaO2):<30mmHg,組織處于無氧狀態4.動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>60mmHg,吸純氧仍無改進,則可能是ARDS先兆;３．混合靜脈血氧飽和度（ＳｖＯ２）：反應組織灌注狀態和組織氧供需平衡主要指標；４．氧輸送量／氧耗量（ＤＯ２／ＶＯ２）５．胃黏膜ＰＨ值（ＰＨｉ）：反應胃腸黏膜內組織氧合和循環狀態技術；其＜７．３５死亡率高休克的診療和治療醫學知識宣教32/62休克治療盡快診療可引發休克疾病并及時給予治療----是預防休克最有效辦法一定依據休克特點去判斷，早期、及時給予預防辦法休克的診療和治療醫學知識宣教33/62休克治療基本標準：治療開始越早越好，最好在血壓降低出現前,緊急判斷指標有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度/血PH值等動態改變即可表明休克存在.對不一樣類型休克，在不一樣階段要針對當初病理生理改變給與適當處理：補充血容量、增強心肌收縮力、解除或增加周圍血管阻力、消除微循環淤滯及糾正酸中毒標準.3．親密觀察患者，尤其注意中樞神經系統、心、肺、腎功效改變情況。隨時調整用藥,并給與連續器官功效支持.4．在緊急處理休克同時（升壓和補液是最基本），主動治療原發病.

休克的診療和治療醫學知識宣教34/62休克治療目標：改進全身組織血流灌注，恢復并維護正常代謝和臟器功效，不是單純提升血壓。綜合判斷休克狀態。休克的診療和治療醫學知識宣教35/62休克治療判斷休克狀態：血壓80/50mmHg，患者四肢溫暖、脈壓正常、皮膚紅潤不紫、尿量正常，提醒微循環和組織灌注情況尚好收縮壓超出90mmHg，但脈壓低、四肢冰涼、皮膚蒼白、尿量少，提醒微循環和組織灌注情況不佳。休克的診療和治療醫學知識宣教36/62組織灌流判斷觀察項目灌流好灌流差唇與口黏膜紅潤灰白壓唇試驗蒼白區消失快消失慢皮膚表現溫＼干燥無紫紺灰白濕冷紫紺斑紋皮膚血管充盈試驗指壓胸骨前區蒼白消失快慢肢端溫度溫暖厥冷指甲微紅灰白脈搏不快快普通＞120bpm血血血壓SBP>12kpaDBP>5.33KpaSBP<10.7kpa脈壓４Kpa以上DBP<5.33kpa脈壓<2.67Kpa尿量成人30ml/h尿少或尿閉意識狀態清楚冷淡或昏迷休克的診療和治療醫學知識宣教37/62休克治療對于有感染患者，尤其老年患者，發燒＼納差＼入量不足＼或有惡心嘔吐＼腹瀉，應提前主動補液，可能是休克前狀態；老年患者，在使用擴血管藥品是一定要注意血壓和其它相關指標,要慎重！開放大靜脈，確保快速補液，不然就選擇多條通路或深靜脈置管，調整補液速度．休克的診療和治療醫學知識宣教38/62休克治療對于消化道出血患者，應常規開放靜脈臥床補液止血配血評定出血量判斷循環情況對于創傷患者行常規進行檢驗按CRASHPLAN步驟進行，預防遺漏！常規快速開放靜脈！！補液配血常規化驗檢驗．一切按診療規程做！不能想當然休克的診療和治療醫學知識宣教39/62休克治療誤區：只升壓，不針對原發病處理----低血容量休克，不補液或補液量不夠----心包填塞，只要抽出積液----心肌缺血，改進供血----只補液，不看尿量強調親密觀察：補液是否有效、升壓是否有效、無效原因？休克的診療和治療醫學知識宣教40/62休克治療要親密觀察臟器低灌注跡象：冷淡＼少尿＼周圍發紺注意相關代償機制征象：心動過速＼呼吸急促＼出冷汗結合病因借助外科：常規補液和升壓效果不佳，如消化道腫瘤、潰瘍，該手術則盡早手術！心律失常：快速心律失常出現休克時需緊急電復律休克的診療和治療醫學知識宣教41/62休克治療針對不一樣病因采取不一樣辦法:1.過敏性---副腎＼吸氧＼糖皮質激素等2.感染性---抗感染＼補液＼升壓\糾酸\等3.心源性---強心＼減負＼解除機械原因等4.低血容量性－－膠體晶體復蘇等休克的診療和治療醫學知識宣教42/62休克治療血流動力學支持治療：容量復蘇治療縮血管藥品治療正性肌力藥品治療臟器功效支持治療機械裝置輔助治療

休克的診療和治療醫學知識宣教43/62休克治療最新液體復蘇藥品治療：1.含有攜氧功效血紅蛋白制品2.可溶于血液能夠改良血液流變學高分子物質（ＤＲＰ）3.能夠減輕氧自由基損傷乙酰丙酮酸4.不會擾亂全身凝血系統，僅在傷口局部發揮凝血作用重組活化因子

休克的診療和治療醫學知識宣教44/62容量復蘇6H內液體復蘇目標:CVP8–12CMH2OSBP>90MMHG及MAP>65MMHG尿量>0.5ML/KG/H中心靜脈氧飽和度(SCVO2)>70%HR80–110次?MINHCT>25-30%休克的診療和治療醫學知識宣教45/62容量復蘇容量復蘇是改進組織缺血缺氧關鍵辦法首要治療目標：盡快恢復正常血容量治療目標：改進和優化循環功效，氧輸送指標，預防臟器功效衰竭休克的診療和治療醫學知識宣教46/62容量復蘇容量復蘇慣用液體-----------------------------------------------------晶體溶液天然膠體人工膠體生理鹽水全血羥乙基淀粉乳酸林格液新鮮凍干血漿右旋糖苷其它電解質溶液白蛋白明膠休克的診療和治療醫學知識宣教47/62容量復蘇

晶膠之爭．．．．．配合使用膠體擴容（優點為液量少，組織細胞水腫輕，灌注更有效，維持作用持久）晶體維持生理需要量（為開始復蘇首選和主要選擇）休克的診療和治療醫學知識宣教48/62容量復蘇血液制品選擇:1.濃縮紅細胞(CRC)和紅細胞懸液:增強運氧能力,適合用于各種急性失血輸血,各種慢性貧血,高鉀血癥,肝腎心功效障礙者輸血,小兒老年人輸血休克的診療和治療醫學知識宣教49/62容量復蘇血液制品選擇:2.手工分離濃縮血小板(PC-1)和機器單采濃縮血小板(PC-2):作用:止血適合用于血小板降低所致出血;血小板功效障礙所致出血.休克的診療和治療醫學知識宣教50/62容量復蘇血液制品選擇:3.機器單采濃縮白細胞懸液(GRANS)作用:提升機體抗感染能力適合用于中性粒細胞0.5+109/L,并發細菌感染,抗生素治療48小時無效者.(從嚴掌握適用癥)休克的診療和治療醫學知識宣教51/62容量復蘇血液制品選擇:4.新鮮液體血漿(FLP):作用:補充凝血因子,擴充血容量.適合用于補充全部凝血因子(包含不穩定凝血因子V,VIII),和大面積燒傷,創傷.休克的診療和治療醫學知識宣教52/62容量復蘇血液制品選擇:5.新鮮冰凍血漿(FFP):作用:擴充血容量,補充凝血因子適合用于補充凝血因子,大面積創傷,燒傷,增強機體免疫力和創面修復休克的診療和治療醫學知識宣教53/62容量復蘇血液制品選擇:6.普通冰凍血漿(FP):作用:補充穩定凝血因子和血漿蛋白.適合用于