【圖解一般腹股溝疝修復圖1腹溝斜疝的解剖改變圖2修腹膜及腹橫筋膜的手途徑/

3-1切3-2切淺筋膜淺層和深層/

3-3分淺筋膜深層下結締組3-4切腹外斜肌腱膜/

3-5向側分離3-6拉腹內斜肌、腹橫肌，開提睪肌/

3-7尋找并切開疝囊3-8分疝囊至內環(huán)處，辨清圍重要組織/

3-9疝小的，可高位縫扎切3-10疝大的，可高位荷包縫，切除多余的上半段囊壁/

3-11修內環(huán)、腹橫筋膜3-12將合肌腱縫于腹股溝韌上/

3-13將外斜肌腱膜重疊縫合圖3精原位腹股溝斜疝修復Ferguson）4-1縫內環(huán)處腹橫筋膜缺損，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上/

4-2精索移位至腹內斜肌外面重疊縫合腹外斜肌腱膜圖4精索腱膜下移位腹股溝斜修復術Bassini5-1恥韌帶和腹股溝韌帶的系/

5-2修內環(huán)處的腹橫筋膜缺后，切開腹直肌前鞘，減少縫合張力5-3將合肌腱縫于恥骨韌帶圖5改精索腱膜下移位腹股斜疝修復術McVay/

6-1拉精索間斷縫合腹橫筋缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上6-2重縫合腹外斜肌腱膜，索置于皮下層圖6精皮下移位腹股溝斜疝復術Halsted/

7-1向骨結節(jié)方向剪開腹橫膜（注意腹壁下動脈及腹膜外脂肪組織）7-2從向上逆行交叉連續(xù)縫腹橫筋膜/

7-3再上向下將上瓣游離緣下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)縫合7-4將聯(lián)合肌腱與腹橫肌腱縫到腹股溝韌帶上/

7-5精置于腹外斜肌腱膜下縫合該腱膜圖7腹橫筋膜修復術圖8睪丸的供應血管/

[術則

切口上方需在腹壁下動脈處，使疝囊頸充分顯露出來。

在內環(huán)處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復發(fā)。

沿精索走行的大小出血點要一一結扎止血止術后形成血腫，繼發(fā)感染。

主要是利用縫合或修復的方法加強腹壁是加強腹股溝管后壁的力量減少薄弱環(huán)節(jié)這是手術成敗的關鍵術前必須仔細選擇修復方法；術中應認真操作。膜圍繞精索形成內環(huán)口并呈漏斗狀向下進入腹股溝管變成精索內筋膜形成腹股溝斜疝后，腹橫筋膜則同時圍繞著疝囊和精索[所以，手術修復斜疝時，必須在此漏斗口部縱行切開精索內筋膜，顯露疝囊和精索，并將二者分離，然后在內環(huán)平面橫行切開疝囊將疝內容物返納后閉合腹膜并要特別注意縫牢腹橫筋膜除嬰幼兒外還需將腹橫肌和腹內斜肌的聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上進一步加強腹股溝管的后壁修復手術中顯露內環(huán)的途徑有三種一是要腹股溝部，二是經(jīng)腹腔，三是經(jīng)腹膜前。臨床上常使用兩種方法[2]。[術法選修復腹股溝斜疝的手術方法很多根據(jù)病人的年齡疝囊大小病程長短、有無復發(fā)等具體情況來選擇。常用的手術方法和操作特點如表26-1：表26-1

腹股溝斜疝各類手術方法和操作特點病人情況嬰幼兒先天性斜疝兒童、青少年小型斜疝，腹肌無明顯缺損成人斜疝，腹股溝管后壁無缺損成人斜疝，腹壁輕度薄弱老年人斜疝，復發(fā)性疝，腹壁重度薄弱巨大斜疝，腹壁重度薄弱/

手術方法和操作特點經(jīng)腹腔疝囊高位離斷術經(jīng)腹股溝疝囊高位結扎術精索原位腹股溝斜疝修復術(Ferguson)精索不移位將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(Bassini)精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌之間，再將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管后壁改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(McVay)與上法相同，但聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜重疊縫合除以，選和行術還注以幾具問：1成人的腹外疝修復術除有嵌頓或絞窄者應緊急手術外均宜擇期手術。2、成人并腹內壓力增高的疾病（如腹水、尿潴留、嚴重的慢性咳嗽等）或其它全身性嚴重疾（如肺原性心臟病心力衰竭等及妊娠早期和后期，均不宜手術治療。3、小兒的股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝，約有40%在生后個月左右可以自愈，約有60%至歲時自愈。因此，直徑在2cm以內的較小疝囊，均適于在～歲以后施行手術。4、未嵌頓斜疝同時患有局部皮膚疾病時，應等皮膚病治愈后手術。[后備1確診是斜疝？直疝？或是二者并存？是否滑疝？有無嵌頓或絞窄等。2詳盡了解腸梗阻脫水休克等的嚴重程度以及全身并發(fā)哪種嚴重疾病，積極采取相應的防治措施。3、術前排膀胱。[醉成人用硬膜外麻醉；小兒可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。[術驟（）索位股斜修術）1、體位、切口。自腹股溝韌帶中點上3cm處至恥骨結節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約3-1]。/

切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層（即皮下脂肪切開此層時可在術野見到兩條腹壁淺部動（即切口外段的腹壁淺動脈和切口內段的陰部外淺動脈一一結扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層[3-2]用纏紗布的手指向兩側鈍性分離淺筋膜深層下面的結締組織，顯露腹外斜肌腱膜[圖3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離再用剪刀挑起腱膜順纖維方向向上和向下剪開以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)當向下朝外環(huán)剪開時可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開，以免損傷經(jīng)外環(huán)通過的髂腹股溝神[3-4]。用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側分離下外側緣需分離到腹股溝韌帶上內側需分離出腹內斜肌腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱[圖分離過程中，注意不應損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)將腹內斜肌腹橫肌用直角拉鉤向上拉開顯露精索和覆于其上的提睪肌在前方切開提睪肌小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側就可看到精索仔細分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內上方尋找疝囊。有困難時，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切[3-7]。

欲求疝囊的高位結扎，首先必須將疝囊向上分離至內環(huán)處分離疝囊時可用止血鉗提起疝囊切開緣并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開[圖如粘連較重，也可使用銳性分離。向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時即已分至疝囊頸以上在內環(huán)處應辨清附近的組織結構在疝囊內側常可見弧形的腹橫筋膜缺損緣將手指經(jīng)疝囊頸伸入腹腔內可觸及腹壁下動脈在內環(huán)的內下方搏動精索在疝囊的外下方其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時應避免損傷。然后用手指將疝內容物推入腹腔。如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷[圖；如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位4絲線作荷包縫合[3-10]。扎緊荷包縫線后再行縫扎加固使局部腹膜不再存在袋形突出然后在縫線遠端處切除疝囊縫合時必須注意避免損傷精索和腹壁下血管還應避免扎住腹腔內臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。4、

在精索不移位的情況下修復腹壁各層。首先將上層精索輕輕向外下方拉開用號絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需35針，縫合后的內環(huán)應使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖為準合時需注意避免損傷內側的腹壁下動脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管[圖3-11]。其次將提睪肌切開緣作間斷縫合后用號或號絲線從上方開始將聯(lián)合肌腱間斷縫于腹股溝韌帶上，針距左右。待全部縫好后，自上向下依次將線打結[圖腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動、靜脈。幾個針孔不要縫在同一纖維束間以防拉緊后撕裂影響修復后強度縫合時還要注意避免張力過大，影響愈合。然后，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號絲線間斷縫合[3-13]。縫至外環(huán)/

時需注意保留能容納一小指尖的間隙以免新形成的外環(huán)太小影響精索內血液返流，發(fā)生術后陰囊水囊，甚至造成睪丸萎縮。同時尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)和膀胱縫住。5.縫合

仔細止血，必要時用溫鹽水紗布敷壓創(chuàng)面，小出血點均應一一結扎然后沖洗傷口用細絲線間斷縫合淺筋膜深層和皮膚般情況下不需引流。（）索膜移腹溝疝復（Bassini）手術開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復術在修復腹壁時將精索移至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間將聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上以加強腹股溝管后壁。修復時先用橡膠皮片將精索拉開，間斷縫合腹橫筋膜上的缺損。然后用4-0或7-0號絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫4～5針。先不結扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢[圖4-1]。將精索放在腹內斜肌外面，間斷縫合提睪肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)處需能容納一小指[圖最后縫合皮下組織和皮膚。（三）良精索腱膜移位腹溝斜疝修復—恥骨帶修復術（）恥骨韌帶是腹股溝韌帶向后反折為陷窩韌帶后向外延續(xù)至恥骨梳狀線上的韌帶[圖⑴]McVay據(jù)尸體解剖證明：聯(lián)合肌腱和腹橫筋膜的止點不在腹股溝韌帶而在恥骨韌帶故修復時宜將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上這樣做的結果可使疝的復發(fā)率降低修復后發(fā)生股疝的機會也少但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。手術開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復術在修復時先拉開精索將內環(huán)處的腹橫筋膜缺損間斷縫合后在腹直肌前鞘縱行切開少縫合的張力[圖用左手示指觸及股靜脈加以保護，再用4號或7號絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和恥骨韌帶34[圖5-3]。將精索置于腹內斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜后，依次縫合皮下組織和皮膚。（四）索皮下移位股溝斜修復術（）此法的特點是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強腹股溝管的后壁，減少疝的復發(fā)。適用于年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。修復時，拉開精索，用細絲線間斷縫合內環(huán)處腹橫筋膜的缺損后，再用或7-0號絲線將聯(lián)合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索[圖將精索置于腹外斜肌腱膜外面將腹外斜肌腱膜重疊縫合[圖有時在精索自內環(huán)通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維使精索不致受壓最后將精索置于皮下層間斷縫合皮下組織和皮膚。（五）橫筋膜修復（Shouldice）Shouldice手術最本質的部分是修補內環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的馬褲疝。疝囊切除前的步驟同前分離囊頸時必須達到內環(huán)口處把內環(huán)口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來在頸部行荷包縫合或貫穿結扎切除疝囊遠端任疝囊殘端退縮回內環(huán)口內腹膜外間隙時以解剖鑷子或止血鉗提起內環(huán)口內側緣的腹橫筋膜看到并向后推開腹壁下動脈及其它腹膜外脂肪組織向恥骨結節(jié)方向剪開腹股溝管后壁的腹橫筋膜[圖7-1]。首先提起腹橫筋膜上側瓣分離其下的脂肪層繼而提起下側瓣注意來自/

腹壁下動脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睪肌和精索即精索外動脈在分支基部予以切斷結扎下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處充分止血后，進行腹橫筋膜修補和內環(huán)重建。采用雙對抗縫合技術，用4-0或7-0號絲線從下端開始向上遞行交叉連續(xù)縫合[圖下外側筋膜瓣重疊縫到上內側瓣的深面，一直縫達內環(huán)外側緣，留下精索出口。然后將上內側筋膜瓣的游離緣蓋在外側瓣上面再把上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)自上向下縫到恥骨結節(jié)附近，與最初的一針縫線打結合針距2mm不同深度成不平的鋸齒狀增加強度[7-3]。完成腹股溝管后壁修復和內環(huán)口重建。最后，把聯(lián)合肌腱和腹橫肌腱膜（弓合到腹股溝韌帶上，以增強腹股溝管后壁[圖精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜[圖7-5]。[中意項1、

疝修復術中發(fā)生大出血會造成嚴重后果。最常發(fā)生出血的條血管是閉孔動脈異常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股動、靜脈。造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時縫針過深穿破血管發(fā)生出血所以，在進行縫合時，一方面應將被縫的韌帶盡量提起，使之離開血管，另一方面可用左手示指將股動靜脈向外推開萬一發(fā)生出血小的血管損傷可用壓迫止血。如壓迫無效，可擴大顯露范圍，予以結扎（固有交通支，不會發(fā)生組織血運障礙但大的血管損傷時，則需及時擴大切口，暫時壓迫出血的上、下血管，然后用3-0絲線修復血管破口。萬不得已時，才考慮采取結扎方法。此外，由于陰囊組織疏松，即使是細小的出血點也不易自行止血，以致形成血腫。因此，操作中無論大小出血點均應仔細結扎。2、

下腹壁神經(jīng)分布較密，如圖所示，切開腹壁各層時應避免損傷。一旦切斷，宜將斷端結扎，以防營養(yǎng)血管滲血。3、

對年輕男子，可考慮術中即行輸精管吻合術。

睪丸的供應血管較多，主支是來自腹主動脈的精索內動脈（即睪丸動脈此外，尚有精索外動脈、輸精管動脈、膀胱下動脈、前列腺動脈和陰部動脈[圖8]這些動脈互有交通支相連，故一般不易發(fā)生睪丸缺血和壞死。即使如此，在疝修復術中，如精索與疝囊有緊密粘連，分離過程中仍應避免損傷精索的小血管。此外，尚應注意在縫合精索通過的內、外環(huán)時，不要縫得過小，以免造成精索絞窄。、

疝的修復手術過程中，最易損傷的腹腔臟器是腸管。可能在切開疝囊時切破腸管或在結扎疝囊時將腸管扎住所以在進行這兩個步驟