癌痛及三階梯止痛原則田振華第一頁，共七十頁，2022年，8月28日主要內容癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇第二頁，共七十頁，2022年，8月28日主要內容癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇第三頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛的定義疼痛：是機體受到損傷時發生的一種令人不愉快的感覺和情緒體驗，伴隨著實質的或潛在的組織損傷。疼痛不僅是一種簡單的生理應答，同時，還是一種主觀的與現有的或潛在的組織損傷相關的心理和情感體驗。第四頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛的分類依疼痛持續時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續3個月或以上依病理學特征：內臟性疼痛：鈍性、絞窄樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經病理性疼痛：自發的、燒灼樣、觸電樣疼痛

第五頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛是一個延續的過程急性疼痛可以發展為慢性疼痛第六頁，共七十頁，2022年，8月28日神經敏化的表現第七頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛的機理第八頁，共七十頁，2022年，8月28日第九頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛的定義癌癥疼痛：是指癌癥直接導致或癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。第十頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛的原因第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛的分類第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日癌癥及癌痛流行病學第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛治療現狀不容樂觀第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛對癌癥患者的影響第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經成為國家藥品管理政策和醫療水平的標志之一第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日癌癥患者的理想疼痛治療從無創傷和低危險性方法開始，然后再考慮有創傷和高危險性方法對處于早期、正接受積極治療的患者，充分緩解癌痛使其能耐受抗癌治療所必須的診療措施，從而提高抗癌治療效果。對于晚期患者，充分緩解癌痛改善其生活治療，并達到相對無痛苦地死亡。第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日癌癥患者的理想疼痛治療第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛未控原因——醫生原因

第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛未控原因——患者原因

第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛未控原因——管理原因

第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日疼痛治療的現代觀念

第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日主要內容癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日口服給藥——癌痛治療的首選給藥途徑簡單、經濟、方便藥物吸收規律，血藥濃度穩定療效確切、安全性高易于調整劑量更易于控制和更有自主性不易成癮及產生耐藥患者依從性高，利于長期服藥第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日按階梯給藥第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日2005年提出的治療建議輕度疼痛，應起始應用非阿片類藥物鎮痛治療。如果疼痛不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量的阿片藥物并進行滴定。中度疼痛，應起始應用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物。重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物（非典型的鎮痛藥/抗精神病藥物）第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床上如何確定中度疼痛？患者NRS評分4分及以上用過非甾體類抗炎藥無效的疼痛就是中度疼痛病人訴說，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛病人向您訴說疼痛并要求使用鎮痛藥的疼痛就是中度已經使用過其他阿片類鎮痛藥控制不佳的第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日個體化給藥

第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日個體化給藥四個步驟（TIME原則）第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日注意具體細節對用止痛藥的患者要注意監護，密切觀察其反應，目的是要患者能獲得最佳療效而發生的副作用卻最小醫囑的內容應：止痛藥+輔助用藥+突發痛用藥+預防不良反應用藥第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮痛藥物疼痛程度和相應藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日主要內容癌痛概述三階梯止痛治療的進程和原則三階梯止痛治療的藥物選擇第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日用于輕度癌痛的非阿片類藥物

第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日用于中度癌痛的弱阿片類藥物

第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日用于中、重度癌痛的強阿片類藥物第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日阿片類鎮痛機制阿片藥物與阿片受體結合抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質的釋放同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒、減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日阿片類藥物的鎮痛效能第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日三種強阿片類藥物的比較第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日奧施康定起效快第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日奧施康定鎮痛持續時間長第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日奧施康定對于各種癌癥引起的疼痛均有較好的療效第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日慢性疼痛長期服用奧施康定安全性良好第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日在發達國家羥考酮已經逐步取代嗎啡成為最常用的強阿片藥物DDD，Defineddailydosesforstatisticalpurposespermillioninhabitantsperday每百萬居民每日統計學限定日劑量第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛控制不理想的兩大問題評估不足劑量不足第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日癌痛的評估第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日中國：用藥劑量不足是癌痛未緩解的主要影響因素之一第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日醫生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日大劑量口服嗎啡的標準第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日理想控制癌痛—部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日理想控制癌痛—部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日NCCN指南：阿片類藥物的維持治療原則第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日阿片類藥物轉換的誤區轉換條件把握不當劑量轉化比不了解未進行癌痛規范化治療兩類長效阿片類藥物合用第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日“貿然”“隨意”換藥危害多前一藥物可能為代謝完全，導致兩種藥物的藥理作用疊加機體對前一藥物呈適應狀態，突然換藥可能發生停藥綜合征轉換后的藥物血藥濃度不能馬上達到有效濃度，可能在換藥期間導致疼痛控制不佳如換藥，期間需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日NSAIDs鎮痛的天花板效應第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日NSAIDs的胃腸道副作用第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日NSAIDs的心血管副作用第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日美國FDA發布對乙酰氨基酚的安全信息第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日對乙酰氨基酚的最近的一項研究表明：在美國，對乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40%以上其中一半病例是由于無意的超量服用所致63%的患者服用了含有對乙酰氨基酚的催眠藥，例如氨酚羥考酮38%的病人同時服用兩種或者兩種以上的含有對乙酰氨基酚的藥物第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日對乙酰氨基酚的肝毒性第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日不良反應的特點常見于用藥初期或過量用藥時不良反應及嚴重程度個體差異大預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應

“防”“治”不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分第六十三頁，共七十頁，2022年，8月28日阿片類藥物可能發生的不良反應常見副作用：惡心、嘔吐、嗜睡、便秘偶見副作用：運動和認知受損、瘙癢、譫妄罕見副作用：呼吸抑制第六十四頁，共七十頁，2022年，8月28日不良反應的治療原則在給予阿片類藥物的同時即需給與預防性處理便秘，其他不良反應會隨著時間逐漸減輕而耐受進行多系統評價，積極預防并治療不良反應如果不良反應持續存在，可考慮阿片類藥物更替要認識到癌痛與腫瘤并存，不良反應可能來自其他治療或癌癥本身第六十五頁，共七十頁，2022年，8月28日癌癥止痛三階梯用藥在中國推廣20年阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮，擔心是完全沒有必要的；非甾體類固醇藥的近期和遠期的器官毒副作用遠大于原來的設想和估計；就癌癥患者而言，輕度、中度疼痛選阿片類藥物可能更為安全有效；非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，關鍵是正確、適當的使用。第六十六頁，共七十頁，2022年，8月28日阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高危患者聯合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療。地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥思丹西酮、格拉斯瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%,應視為呼吸抑制，立即給予治療。立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮（可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg,直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%）第六十七頁，共七十頁，2022年，8月28日阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法軀體依賴規律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激動、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀