社區慢性病的綜合管理第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病的定義第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病的定義“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病的特點患病率高，并發癥發病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；病因、病情復雜，具有個體化的特點。第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日二.慢性病的流行趨勢和嚴重后果第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病患病率（%）

第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病患病率迅猛增長（‰）糖尿病腦血管病第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病死亡率持續增高全世界慢性病死亡人數已占死亡總數的60%我國慢性病死亡人數已占死亡總數80.9％第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病死亡率居高位第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病經濟負擔快速增長第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經濟負擔第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病的現狀第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日控制慢性病——迫在眉睫我國將損失2000至5500億美元不

采取行動今后10年全世界3.88億人將死于慢性病心臟病、中風、糖尿病第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日心腦血管疾病臨床救治領域的進步心腦血管病致死人數持續增加心腦血管介入技術的應用和發展心腦血管疾病仍在仍在攀升為什么？心腦血管疾病的發病率和致死率居高不下第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日三.慢性病相關危險因素的流行現狀第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國慢性病危險因素流行現狀城市居民膳食結構不合理，畜肉類及油脂消費過多，谷類食物消費偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖

6000多萬，超重2億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5億，被動吸煙

9億血脂異常

1.6億高血壓1.6億糖尿病2346萬人，

空腹血糖受損1715

萬人第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日不健康生活方式是慢性病的根源高血壓肥胖冠心病腦血管病糖尿病癌癥慢性阻塞性肺病吸煙過量飲酒缺乏運動高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習慣（過勞、無規律）精神緊張（心理壓力）長期食用腌制食物第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日危險因素不自知、知道不治療、治療不達標

高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日國內外通過預防干預取得的成效第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日芬蘭倡導健康飲食習慣控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日美國改變飲食習慣控煙控制肥胖限制酒精攝入預防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日美國

24％

戒煙30％血清膽固醇水平下降40％醫療干預高血壓冠心病死亡率下降40％，腦血管病死亡率下降了48％美國自20世紀60年代起第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日大慶糖尿病綜合生活方式干預1986年,中國大慶市糖耐量異常（IGT）人群6年的飲食、運動干預糖尿病發生率降低51%糖尿病發生率仍下降43%結束干預14年后第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日控制慢性病

消除慢性病的危險因素WHO研究表明:人類的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險因素，至少80%的過早發生的心臟病、腦中風和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病的綜合管理：預防為主，防治結合第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病管理的定義管理流程和相關內容第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會醫學模式為指導，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續、主動的健康管理，以達到促進健康、早期發現、早期規范治療，延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量，同時降低醫藥費用為目的的一種科學的健康管理模式。第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日

健康狀態健康疾病疾病危險狀態疾病亞臨床期疾病臨床癥狀期后遺癥期疾病穩定期慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行為方式的干預控制危險因素如肥胖、高血脂等早發現、早診斷、早治療臨床救治、雙向轉診規范用藥、自我管理、定期復診康復第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日建立社區健康檔案個人慢性病風險評估人群健康分類健康人群慢性病危險人群慢性病人危險因素分類肥胖制定減肥計劃（飲食、運動等）和目標，每年篩查血糖、血壓、血脂等吸煙酗酒高脂血癥缺乏運動高血壓糖尿病長期過度精神緊張慢性病人分類冠心病腦卒中評估、修正干預計劃高血壓危險分級管理慢性病管理流程每年篩查體重、血壓、血脂、血糖高鹽飲食高危中危低危第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級管理：一級、二級、三級管理

疾病人群的管理第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日例如：高血壓分級管理第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日2023/2/1635高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血管病眼底血管病變超重/肥胖缺乏運動酗酒緊張咸食遺傳1.6億健康教育與健康促進臨床治療與康復高血壓病因多并發癥多第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日識別—危險因素體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、情緒血脂異常：總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日識別—靶器官損害左心室肥厚:

胸片、心電圖、超聲心動圖。頸動脈壁增厚:頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現。腎功能受損：

血清肌酐輕度升高:

男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)。微量白蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h;

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日識別—臨床疾患腦血管病：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發作心臟病：心肌梗塞史、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟病：糖尿病腎病，血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL),女性>124μmol/L(1.4mg/dL)]，蛋白尿(>300mg/24h)周圍血管病：足背動脈搏動減弱視網膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日評估風險

高血壓簡化危險分層簡化危險分層項目的內容：分層低危中危高危分層項目要點（1）高血壓1級RF=0（1）高血壓2級或（2)高血壓1級伴RF1～2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴RF≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項目高血壓分級（SBP/DBP)危險因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項目內容1級：140～159/90～992級：160～179/100～1093級：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網膜病變糖尿病第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日制定干預措施治療運動飲食藥物心理胰島素筆功能障礙全科運動

營養師

藥劑師

心理全科護士康復師醫生指導師輔導師

健康教育：健康講座、健康俱樂部活動生活行為方式指導：合理膳食、控制體重……藥物治療指導告知定期復查項目慢性病人自我管理的指導雙向轉診第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日生活行為方式的干預控制體重：BMI<24kg/m2

，腰圍:<90cm(男)，<85cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽<6g/日，高血壓病人食鹽<4g/日）；”規律運動：強度，中等量；頻次，3-5次/周；持續時間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒<50mL/d、葡萄酒<100mL/d、啤酒<250mL/d。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日隨訪和效果評估評估血壓、危險因素、靶器官損害及臨床疾患高危低危中危三級管理二級管理一級管理血壓（未達標或不穩定）1周1次2周1次3周1次血壓（達標穩定）1月1次2月1次3月1次測體重、腰圍6月1次1年1次2年1次血脂、血糖、尿常規、腎功能、心電圖、頸動脈超聲1年1次2年1次4年1次眼底和超聲心動圖檢查選做第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日高血壓社區管理流程識別風險評估風險干預風險效果評估第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日全科醫療在慢性病管理中的

優勢和特點第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日全科醫療中心在慢性病管理中的優勢定位：預防保健、醫療、康復、健康教育，注重預防以健康為中心可及性：價格、地理的優勢全面：全科診療的服務方式連續性、全人照顧多方參與：管理團隊，照顧周到雙向轉診第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日內科醫生運動營養師、康復師、心理輔導師、全科護士等健康管理師中醫師外科醫生心理治療師慢性病管理團隊第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日管理慢性病

讓社區人愿意被管理不缺乏的是：

知識和技術缺乏的是：管理的有效性第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識

知信行模式認為：知識是基礎，信念是動力，行為的產生和改變是目標。人們通過學習，獲得相關的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態度，從而促成健康行為的產生。

知識信念行為第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日健康教育

更正認識上的誤區，提高依從性慢性病主要影響老年人－現實是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預防的

－現實是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預防的慢性病預防太昂貴

－現實是:其預防措施是非常有效果和廉價的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現實是:這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病

－現實是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長期用藥會傷肝、傷腎、產生毒副作用

－現實是:長期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍首第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日健康教育的方式發放有關健康知識的小冊子張貼健康宣傳畫、辦宣傳欄通過電視、廣播的媒體，宣傳健康知識舉辦健康知識講座實地實例參觀教育病人自身經驗介紹，現身說法7.成立慢性病俱樂部第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日健康教育的內容發病的危險因素預防的必要性如何早期發現早期治療的必要性堅持規范治療的必要性定期監測相關指標的重要性并發癥的發生率、多樣性、嚴重性慢性病的致殘、致死率第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病管理的特點第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動，即在醫生的保駕護航下，病人自己照顧自己。第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日提高慢性病人的自我管理能力尋求健康知識的能力掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、減輕壓力管理的技能病人對自己血壓、血糖簡易監測的能力病人對自己血壓、血糖等簡單評估的能力病人對藥物作用及副作用的簡單了解觀察自己病情變化的能力病情變化時簡單的用藥能力和隨診能力病人的自信心第五十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日慢性病全程管理社區人群、社區衛生服務中心綜合醫院通力合作有效地抗擊慢性病第五十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日案例李某，男性，57歲，市某中學教師因“間斷頭暈5年，加重1周”就診。自3年前體檢測血壓160-170/95-105mmHg。此后，不規律偶服“拜新同”，偶測血壓波動于160-170/90-105mmHg。近一周因裝修房屋勞累，自覺頭暈加重。既往無腎臟病史，吸煙20余年，20-30支/日，偶飲少量酒。查體：身高174cm，體重85公斤（體重指數28.