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安全本質(zhì)認(rèn)知現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)理論知識(shí)課程內(nèi)容（四部分、十個(gè)問題）1.提出兩個(gè)問題——思考（安全管理的特殊性及人的位置）2.明確人類安全理念的發(fā)展脈絡(luò)（宏觀認(rèn)知）3.關(guān)于安全生產(chǎn)方針與三E原則4.關(guān)于安全科學(xué)體系構(gòu)架（圖）5.安全與事故的概念6.事故的六大特征7.六大事故致因理論與統(tǒng)覺（圖）8.關(guān)于安全本質(zhì)的哲學(xué)描述（圖）9.企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理的基本思路——管理應(yīng)用10.成功案例分析——杜邦經(jīng)驗(yàn)23課程核心要點(diǎn)

(1)安全的時(shí)空領(lǐng)域劃分（圖）

(2)事故致因理論統(tǒng)覺（圖）

(3)安全的本質(zhì)（圖）(4)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理的基本思路4課程學(xué)術(shù)特色1.事故的小概率性

及辯證認(rèn)知2.墨菲定理的認(rèn)知與批判

（安全本質(zhì)與反宿命論的辯證關(guān)系）3.人的行為

在安全管理中的位置（從泰勒的科學(xué)管理看事故致因理論的發(fā)展脈絡(luò)）51.1有一種觀點(diǎn)：“對(duì)于安全生產(chǎn)管理工作，只要年底不出事就行，就應(yīng)該得到獎(jiǎng)勵(lì)。”？？？問題：（1）強(qiáng)調(diào)目標(biāo)管理，弱化了“過程管理”；（2）習(xí)慣于一般常規(guī)管理思維，沒有認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)管理的特殊性；

——預(yù)防行為的前置性（3）忽視了安全生產(chǎn)管理績效評(píng)價(jià)的特殊性。

——沒有發(fā)生事故，不等于沒有事故隱患。1.提出兩個(gè)問題——引發(fā)思考61.2另有一種觀點(diǎn)：

“安全生產(chǎn)管理,主要就是人的問題，抓管理就是抓操作人員的遵章守紀(jì)。”？？？問題：認(rèn)知局部化，淺層化，忽視安全生產(chǎn)管理的系統(tǒng)化、本質(zhì)化。

——管理的能級(jí)效應(yīng)，三個(gè)層次。2.人類安全（管理）理念的發(fā)展脈絡(luò)時(shí)代劃分觀念特征行為特征古代安全理念宿命論被動(dòng)承受型近代安全理念經(jīng)驗(yàn)論事后型，亡羊補(bǔ)牢型現(xiàn)代安全理念系統(tǒng)論綜合觀，人機(jī)環(huán)對(duì)策當(dāng)代安全理念本質(zhì)論超前、預(yù)防、主動(dòng)型（風(fēng)險(xiǎn)控制理論）73.關(guān)于安全生產(chǎn)方針與三E原則

3.1關(guān)于安全生產(chǎn)方針

安全第一，預(yù)防為主，綜合治理

統(tǒng)帥和靈魂根本途徑手段和方法

83.2關(guān)于3E原則

應(yīng)對(duì)安全問題的三大對(duì)策

工程技術(shù)Engineering

法制管理Enforcement

教育培訓(xùn)Education

（案例：霧天尾追、水口暗河、怪坡車禍）910再提問題思思考：一、安全問問題為什么是預(yù)預(yù)防為主?二、安全生生產(chǎn)管理工工作的實(shí)質(zhì)是什么么？三、安全本質(zhì)與本質(zhì)安全的區(qū)別是什什么？11案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故2003年12月23日21時(shí)57分，位于重重慶市開縣縣高橋鎮(zhèn)，，由中國石石油天然氣氣集團(tuán)公司司四川石油油管理局川川東鉆探公公司鉆井二二公司川鉆鉆12隊(duì)承鉆的中中國石油天天然氣股份份有限公司司西南油氣氣田分公司司川東北氣氣礦羅家16H井發(fā)生一起起井噴特大大事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝喝罕?41人），直接經(jīng)濟(jì)損損失9262.71萬元。12案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故事故現(xiàn)場13案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故此次事故中中不僅有243人因硫化氫氫中毒死亡亡，另有累累計(jì)2.6萬多人因硫化氫中中毒（受傷傷），65632多人被緊急疏散散撤離，直直接經(jīng)濟(jì)損損失9262.71多萬元。法庭公訴書書中記載了了這悲慘的的一幕：公公路上，水水井邊，山山坳里，到到處都是尸尸體，更有有一家?guī)卓诳谶€在睡夢(mèng)夢(mèng)中就永遠(yuǎn)遠(yuǎn)閉上了雙雙眼......14案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故為事故死亡亡者默哀15案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故為243位井噴事故故死難者默默哀3分鐘－－2004年1月10日,重慶開縣的的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井噴特大事事故遇難的的父老鄉(xiāng)親親時(shí),他哭了。16案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故2004年1月10日,一位少年站站在重慶開開縣高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)被“12.23”井噴特大事事故火焰燒燒焦的土地地上，他的的旁邊已經(jīng)經(jīng)開始動(dòng)土土，準(zhǔn)備樹樹立起一座座告慰死難難者亡靈的的紀(jì)念碑。。17案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故由當(dāng)?shù)馗刹坎拷M成的工工作組在重重慶開縣“12·23”井噴事故重重災(zāi)區(qū)銀山山村統(tǒng)計(jì)災(zāi)災(zāi)民損失情情況。18案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故鑒于這起事事故人員傷傷亡和損失失慘重，造造成重大社社會(huì)影響，，國務(wù)院決決定給予中中石油集團(tuán)團(tuán)分管質(zhì)量量安全工作作的副總經(jīng)理任傳俊行政記大過過處分，同同意接受馬富才辭去中石油油集團(tuán)總經(jīng)理職務(wù)的請(qǐng)求求。對(duì)事故負(fù)有有直接責(zé)任任或主要責(zé)責(zé)任的川東東鉆探公司司副經(jīng)理吳吳華等6人移交司法法機(jī)關(guān)處理理（已被依法法逮捕），，并待司法法機(jī)關(guān)做出出處理后，，由相關(guān)單單位給予相相應(yīng)的黨紀(jì)紀(jì)、行政處處分；同意意給予對(duì)事事故負(fù)有主主要責(zé)任或或重要責(zé)任任的四川石油管管理局局長長陳應(yīng)權(quán)等28人相應(yīng)的黨黨紀(jì)、行政政處分。19案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故在重慶開縣縣井噴事故故庭審現(xiàn)場場。法庭進(jìn)進(jìn)入舉證階階段，當(dāng)公公訴機(jī)關(guān)出出示井噴事事故尸檢報(bào)報(bào)告和現(xiàn)場場勘驗(yàn)圖片片時(shí)，面對(duì)對(duì)井噴釀成成的悲劇，，6名被告人中中惟一的女女性肖先素（錄井員））潸然淚下下。20案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故（一）直接接原因（（6點(diǎn)）1．起鉆前泥泥漿循環(huán)時(shí)時(shí)間嚴(yán)重不不足。沒有有按照規(guī)定定在起鉆前前要進(jìn)行90分鐘泥漿循循環(huán)，僅進(jìn)進(jìn)行了循環(huán)環(huán)35分鐘就起鉆鉆，沒有將將井下氣體體和巖石鉆鉆屑全部排排出，影響響泥漿液柱柱的密度和和密封效果果。2．長時(shí)間停停機(jī)檢修后后沒有下鉆鉆充分循環(huán)環(huán)泥漿即行行起鉆。沒沒有排出氣氣侵泥漿，，影響泥漿漿液柱的密密度和密封封效果。3．起鉆過程程中沒有按按規(guī)定灌注注泥漿。沒沒有遵守每每提升3柱鉆桿灌滿滿泥漿1次的規(guī)定，，其中有9次是超過3柱才進(jìn)行灌灌漿操作的的，最長達(dá)達(dá)提升9柱才進(jìn)行灌灌漿，造成成井下沒有有足夠的泥泥漿及時(shí)填填補(bǔ)鉆具提提升后的空空間，減小小了泥漿柱柱的密封作作用，不足足以克服提提升鉆具產(chǎn)產(chǎn)生的“拉活塞”作用。21案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故4．未及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)溢流征征兆。當(dāng)班班人員工作作疏忽，沒沒有認(rèn)真觀觀察錄井儀儀，及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)泥漿流流量變化等等溢流征兆兆。5．違章卸下下鉆具中防防止內(nèi)噴的的回壓閥。。有關(guān)負(fù)責(zé)責(zé)人員違反反相關(guān)作業(yè)業(yè)規(guī)定，違違章指揮卸卸掉回壓閥閥，致使發(fā)發(fā)生井噴時(shí)時(shí)鉆桿無法法控制，導(dǎo)導(dǎo)致井噴失失控。6．未及時(shí)采取取放噴管點(diǎn)點(diǎn)火，將高高濃度硫化氫天然氣焚燒燒的措施。。造成大量量硫化氫噴噴出擴(kuò)散，，導(dǎo)致人員員中毒傷亡亡。（關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)問題？））22案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故（二）管理理原因（（4點(diǎn)）1．安全生產(chǎn)責(zé)責(zé)任制不落落實(shí)。該井場現(xiàn)場場管理不嚴(yán)嚴(yán)，存在嚴(yán)嚴(yán)重的違章章指揮，違違章作業(yè)問問題。2．工程設(shè)計(jì)有有缺陷，審審查把關(guān)不不嚴(yán)。未按照有有關(guān)安全標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)明井井場周圍規(guī)規(guī)定區(qū)域內(nèi)內(nèi)居民點(diǎn)等等重點(diǎn)項(xiàng)目目，沒有進(jìn)進(jìn)行安全評(píng)評(píng)價(jià)、審查查，對(duì)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素缺乏乏分析論證證。3．事故應(yīng)急預(yù)預(yù)案不完善善。井隊(duì)沒有有制訂針對(duì)對(duì)社會(huì)的“事故應(yīng)急預(yù)預(yù)案”，沒有和所所在地政府府建立“事故應(yīng)急聯(lián)聯(lián)動(dòng)體系”和緊急狀態(tài)態(tài)聯(lián)系方法法，沒有及及時(shí)向所在在地政府報(bào)報(bào)告事故、、告知組織織群眾疏散散的方向、、距離和避避險(xiǎn)措施，，致使地方方政府事故故應(yīng)急處置置工作陷于于被動(dòng)。23案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故4．高危作業(yè)業(yè)企業(yè)沒有有對(duì)社會(huì)進(jìn)進(jìn)行安全告告知。井隊(duì)沒有向向當(dāng)?shù)卣▓?bào)生產(chǎn)產(chǎn)作業(yè)具有有的潛在危危險(xiǎn)、可能能發(fā)生的事事故及危害害、事故應(yīng)應(yīng)急措施和和方案，沒沒有向人民民群眾做有有關(guān)宣傳教教育工作，，致使當(dāng)?shù)氐卣腿巳嗣袢罕姴徊涣私馐鹿使士赡茉斐沙傻奈：Αⅰ?yīng)急防護(hù)護(hù)常識(shí)和避避險(xiǎn)措施。。由于當(dāng)?shù)卣ぷ魅巳藛T和人民民群眾沒有有硫化氫中毒和避險(xiǎn)險(xiǎn)防護(hù)知識(shí)識(shí)，致使事故損損害擴(kuò)大（如有部分分撤離群眾眾就是看到到井噴沒有有發(fā)生爆炸炸和火災(zāi)，，而自行返返回村莊，，造成中毒毒死亡）。。24案例一：重重慶市開縣縣“12.23”特別重大天天然氣井噴噴失控事故故案例經(jīng)驗(yàn)分分析：（哲學(xué)意義義——通用用性）1、從錄井井員移交司司法看，出出現(xiàn)了事故故，發(fā)生了了災(zāi)難，什什么都說不不過去；（個(gè)人利益益相關(guān)的認(rèn)認(rèn)知沖擊性性）2、關(guān)于安安全標(biāo)準(zhǔn)？？3、關(guān)于應(yīng)應(yīng)急救援措措施與廣譜譜應(yīng)急告知知。253.3嚴(yán)峻的安全全形勢(shì)據(jù)國家統(tǒng)計(jì)計(jì)局《中華人民共共和國2009年國民經(jīng)濟(jì)濟(jì)和社會(huì)發(fā)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公公報(bào)》生產(chǎn)安全事事故死亡8.3萬（83196）人，比上年下下降8.8％。億元國內(nèi)生生產(chǎn)總值生生產(chǎn)安全事事故死亡人人數(shù)為0.248人，下降20.5％；工礦商貿(mào)企企業(yè)就業(yè)人人員10萬人生產(chǎn)安安全事故死死亡人數(shù)為2.4人，下降14.％；煤礦百萬噸噸死亡人數(shù)數(shù)為0.892人，下降24.5％。全年共發(fā)生生道路交通通事故23.8萬起，造成6.8萬人死亡，27.5萬人受傷，，直接財(cái)產(chǎn)損損失9.1億元；道路交通萬萬車死亡人人數(shù)為3.6人，減少0.7人。263.3嚴(yán)峻的安全全形勢(shì)2010年全國全年年事故四項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)中華人民共共和國2010年國民經(jīng)濟(jì)濟(jì)和社會(huì)發(fā)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公公報(bào)全年各類生生產(chǎn)安全事事故共死亡亡79552人，比上年年下降4.4%億元國內(nèi)生生產(chǎn)總值生產(chǎn)安全事事故死亡人數(shù)為0.201人，下降19.0%；工礦商貿(mào)企企業(yè)就業(yè)人人員10萬人生產(chǎn)安全事事故死亡人數(shù)為2.13人，下降11.3%；道路交通萬萬車死亡人人數(shù)為3.2人，下降11.1%；煤礦百萬噸噸死亡人數(shù)數(shù)為0.749人，下降16.0%。3.3嚴(yán)峻的安全全形勢(shì)2011年全國全年事事故四項(xiàng)指指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2011年反映安全全發(fā)展水平平的各項(xiàng)主主要指標(biāo)進(jìn)進(jìn)一步趨好好。同比降幅均均在10%以上，其中中億元GDP生產(chǎn)安全事事故死亡率率由0.201降到0.173，降幅13.9%；工礦商貿(mào)十十萬就業(yè)人人員事故死死亡率由2.13降到1.88，降幅11.7%，道路交通萬萬車死亡率率由3.2降到2.8，降幅12.5%；煤礦百萬噸噸死亡率由0.749降到0.564，降幅24.7%。272013年國民經(jīng)濟(jì)和和社會(huì)發(fā)展展統(tǒng)計(jì)公報(bào)報(bào)全年各類生生產(chǎn)安全事事故共死亡亡69434人。億元國內(nèi)生生產(chǎn)總值生生產(chǎn)安全事事故死亡人人數(shù)為0.124人，比上年年下降12.7%；工礦商貿(mào)企企業(yè)就業(yè)人人員10萬人生產(chǎn)安安全事故死死亡人數(shù)為為1.52人，下降7.3%；道路交通萬萬車死亡人人數(shù)為2.3人，下降8.0%；煤礦百萬噸噸死亡人數(shù)數(shù)為0.288人，下降23.0%。28294.關(guān)于安全科科學(xué)體系構(gòu)構(gòu)架（圖安全——危險(xiǎn)(可能危害)反義詞互為矛盾對(duì)對(duì)立面危險(xiǎn)——危險(xiǎn)是指系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望望后果的可能性超過人們的的承受程度。安全——事故為為什么？？（安全生產(chǎn)產(chǎn)定義域規(guī)規(guī)定）30國防安全國防部、安全部消防安全公安消防局（慢性傷害）醫(yī)療衛(wèi)生部門環(huán)境

生存安全政府環(huán)境安全環(huán)保部門企業(yè)

生產(chǎn)安全社會(huì)治安安全網(wǎng)絡(luò)信息安全自然災(zāi)害減災(zāi)安全（地震、颶風(fēng)、疾控）公安局交通安全公安交警職業(yè)健康安全（人、機(jī)、料、法、環(huán)）生產(chǎn)過程中人與物的安全產(chǎn)品安全質(zhì)檢部門工商管理社會(huì)生活安全其他安全4.安全科學(xué)體體系構(gòu)架時(shí)時(shí)空領(lǐng)域劃劃分（圖））5.安全與事故的的概念5.1安全的概念GB/T2008—2001職業(yè)健康安全全管理體系規(guī)規(guī)范3術(shù)語和定義：：3.16安全safety免除了不可接接受的損害風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。3132安全是人的身心免免受外界（不不利）因素影影響的存在狀態(tài)（包括健康狀狀況）及其保保障條件。——?jiǎng)摻淌诎踩菑奈镔|(zhì)的危危險(xiǎn)和精神的的恐慌中解放放出來獲得的的自由。——青島賢司生產(chǎn)過程中的的安全，即安全生產(chǎn)產(chǎn)，指的是“不發(fā)生工傷事事故、職業(yè)病病、設(shè)備或財(cái)財(cái)產(chǎn)損失的狀狀況；即指人不受傷害，物不受損失”。——《安全原理》隋鵬程等編編著5.1安全的概念335.2事故的概念⑴事故是一種可能給給人類帶來不幸后果的意外事件。————陳寶智編著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成傷亡、、職業(yè)病、設(shè)設(shè)備或財(cái)產(chǎn)的的損壞或損失失或環(huán)境危害害的一個(gè)或一一系列事件。。————出自美軍標(biāo)882C⑶事故是人（個(gè)人或或集體）在為為實(shí)現(xiàn)某種意意圖而進(jìn)行的的某種活動(dòng)中中，突然發(fā)生生的、違反人人的意志的、、迫使活動(dòng)暫暫時(shí)或永久停停止的事件。。————伯克霍夫（Berckhoff）⑷事故的概念是指工作場所內(nèi)由于人和物相相互作用并有有能量釋放而導(dǎo)致人員傷亡和物質(zhì)損失的事件。————R.斯奇巴（ReinaldSkiba）《工作安全的理理論性原則》（1998年）345.2事故的概念5.2.1事故概念的數(shù)數(shù)理機(jī)理表述述（可或缺）事故發(fā)生的數(shù)數(shù)理機(jī)理表述述，是以概率統(tǒng)計(jì)計(jì)方法實(shí)現(xiàn)的的。事故發(fā)生的概概率是時(shí)間長度或樣本個(gè)數(shù)趨近無限大的的情況下，系系統(tǒng)發(fā)生事故次數(shù)數(shù)與系統(tǒng)正常工作次數(shù)數(shù)的比值。即：（1）（2）355.2.1事故概念的數(shù)數(shù)理機(jī)理表述述（可或缺）（續(xù)）式中：：P——事故發(fā)生的概概率Ni——系統(tǒng)發(fā)生事故故的次數(shù)N——系統(tǒng)正正常工工作的的次數(shù)數(shù)t——系統(tǒng)工工作時(shí)時(shí)間n——同類系系統(tǒng)樣樣本數(shù)數(shù)量式（1）稱為為事故故的時(shí)間概概率，式（2）稱為為事故故的樣本概概率。由于實(shí)實(shí)踐中中，時(shí)時(shí)間或或者樣樣本都都不可可能無無限大大，通通常近近似地地將事事故發(fā)發(fā)生的的頻率指指標(biāo)作為事事故發(fā)發(fā)生的的概率率值。。36國務(wù)院院令第第493號(hào)《生產(chǎn)安安全事事故報(bào)報(bào)告和和調(diào)查查處理理?xiàng)l例例》規(guī)定：：事故等級(jí)死亡人數(shù)（人）重傷人數(shù)（或急性中毒）（人）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）特別重大事故≥30≥100≥10000

（1億）重大事故10～2950～995000～9999較大事故3～910～491000～4999一般事故≤2≤9≤999376.事故的的特征征所謂特特征是是指事事物本本質(zhì)（（外在）表現(xiàn)現(xiàn)形式式的描描述。。事故的的特征征主要要包括括：1.事故的的因果性性（必然然性、、規(guī)律律性和和條件件性））2.事故的的復(fù)雜性性（多因因交叉叉性））3.事故的的隨機(jī)偶偶然性性4.事故的的小概率率性※5.事故的的潛在性性6.事故的的預(yù)測性性（風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)控制制理論論）386.事故的的特征征6.1事故的的因果性性（必然然性、、規(guī)律律性和和條件件性））因果性性——事物之之間，，一事事物發(fā)發(fā)生是是另一一事物物發(fā)生生的根根據(jù)；；因果性性具有有繼承承性和和多層層次性性。生產(chǎn)活活動(dòng)中中事故故發(fā)生生的因因果性性，是是指事事故發(fā)發(fā)生的的條件性性。即事故故發(fā)生可可能性性客觀存存在，，當(dāng)滿滿足發(fā)發(fā)生條條件時(shí)時(shí)，事事故必必然發(fā)發(fā)生。。（哈登的的事故故致因因理論論——能量意意外釋釋放論論是其其典型型代表表）例：瓦瓦斯爆爆炸——星式火災(zāi)事事故——鏈?zhǔn)剑ò咐?96.事故的的特征征6.2事故的的復(fù)雜性性（多因因交叉叉性））事故的的復(fù)雜雜性是是由于于人的不不穩(wěn)定定因素素和物的（（多重重）不不穩(wěn)定定狀態(tài)態(tài)所決定定的。。例如：：交通事事故駕駛?cè)巳说囊蛞蛩亍怼ⅰ⑿睦砝怼⑶榍榫w、、技術(shù)術(shù)水平平等；；物的因因素——路況、、車況況、天天氣、、人流流情況況等。。事故的的復(fù)雜雜性形形成了了事故故發(fā)生生的隨隨機(jī)偶偶然性性406.事故的的特征征6.3事故的的隨機(jī)偶偶然性性（1）事故的的復(fù)雜性性（多因因交叉叉性））形成了了事故故發(fā)生生的隨隨機(jī)偶偶然性性。事物的的樣本本空間間呈現(xiàn)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)規(guī)律律，而而單一一樣本本呈隨隨機(jī)偶偶然性性。（預(yù)測測的困困難——易導(dǎo)致致宿命命論））（2）事故的的隨機(jī)機(jī)偶然然性還還表現(xiàn)現(xiàn)為，，事故故的發(fā)發(fā)生對(duì)對(duì)危害害后果果的影影響度度。（同一一地點(diǎn)點(diǎn)同一一事故故的重重復(fù)發(fā)發(fā)生，，危害害后果果可能能不同同）416.事故的的特征征6.4事故的的小概率率性所謂小概率率性是指事事故發(fā)發(fā)生的的概率率小于于5%（或趨近近于零零）。。（1）人類類社會(huì)會(huì)利用了了事故小小概率率性的的可接受受程度度；（2）事故故發(fā)生生的小概率率性是導(dǎo)致致安全全生產(chǎn)產(chǎn)管理理三大大心理理誤區(qū)區(qū)的重重要根根源。。安全全事事物物認(rèn)認(rèn)知知的的悖悖論論點(diǎn)點(diǎn)。。（存存在在著著認(rèn)認(rèn)知知的的辯辯證證關(guān)關(guān)系系））———客觀觀的的認(rèn)認(rèn)識(shí)識(shí)事事物物（關(guān)關(guān)于于““名名左左實(shí)實(shí)右右””與與““小小概概率率性性””））426.事故故的的特特征征6.5事故故的的潛在在性性（事故故冰冰山山理理論論）所謂謂潛在在性性是指指難難以以目下下直直觀觀和隨時(shí)時(shí)可可見見（時(shí)、、空空觀觀察察障障礙礙）事故故的的潛在在（或或潛潛隱隱））性，是是由由于于其其隨機(jī)機(jī)偶偶然然性性和小小概概率率性性以以及及事故故的的流流變變和突變變屬屬性性所決決定定的的。。（事事故故難難得得一一見見））事故故的的潛在在性性是造造就就安安全全問問題題專家家的前前提提。。436.事故故的的特特征征6.6事故故的的預(yù)測測性性（事事故故的的可可控控性性與與認(rèn)認(rèn)知知價(jià)價(jià)值值））所謂謂預(yù)預(yù)測測性性是是指指采采取取正正確確的的方方法法，，事故故發(fā)發(fā)生生可能能性性是可以以預(yù)預(yù)測測的的。事故故預(yù)預(yù)測測的的方方法法在于于識(shí)別別和和控控制制危險(xiǎn)險(xiǎn)源源，預(yù)預(yù)先先采采取取對(duì)對(duì)策策，，最最大大限限度度的的減少少事故故發(fā)發(fā)生生的的可能能性性及危害害性性。（風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)控控制制理理論論方方法法））446.事故故的的特特征征事故故的的特特征征認(rèn)認(rèn)知知小小結(jié)結(jié)：：由表表及及里里———安全全本本質(zhì)質(zhì)認(rèn)認(rèn)知知的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)1.事故故的的因果果性性（必必然然性性和和規(guī)規(guī)律律性性、、條條件件性性））2.事故故的的復(fù)雜雜性性（多多因因交交叉叉性性））3.事故故的的隨機(jī)機(jī)偶偶然然性性（足足夠夠大大的的樣樣本本空空間間））4.事故故的的小概概率率性性（認(rèn)認(rèn)知知的的悖悖論論點(diǎn)點(diǎn)））5.事故故的的潛在在性性（造造就就安安全全生生產(chǎn)產(chǎn)管管理理專專家家的的前前提提））6.事故故的的預(yù)測測性性（認(rèn)認(rèn)知知目目的的））（探探究究可可控控性性———認(rèn)知知價(jià)價(jià)值值———風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)控控制制理理論論）7.六大大事事故故致致因因理理論論與統(tǒng)覺覺圖圖7.1事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向理理論論7.2海因因里里希希““因因果果連連鎖鎖理理論論””7.3能量量意意外外釋釋放放理理論論7.4系統(tǒng)統(tǒng)安安全全理理論論7.5軌跡跡交交叉叉理理論論7.6風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)控控制制理理論論45467.1事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向理理論論1919年，英英國國的的格林林伍伍德德（greenwood）和和伍茲茲（woods）經(jīng)經(jīng)數(shù)數(shù)學(xué)學(xué)、、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析許許多多傷傷亡亡事事故故后后發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，當(dāng)當(dāng)工工廠廠存存在在許許多多特特別別容容易易發(fā)發(fā)生生事事故故的的人人員員時(shí)時(shí)，，發(fā)發(fā)生生事事故故次次數(shù)數(shù)的的人人數(shù)數(shù)服服從從非非均均等等分分布布。。（（存存在在個(gè)個(gè)體體差差異異））1939年，法默默和查姆姆勃勃等人人在在上上述述研研究究的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上，，提提出出了了事事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向理理論論。。事事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向是是指指個(gè)個(gè)別別容容易易發(fā)發(fā)生生事事故故的的穩(wěn)穩(wěn)定定個(gè)個(gè)人人內(nèi)內(nèi)在在傾傾向向。。如如果果企企業(yè)業(yè)中中減減少少了了事事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向者者，，就就可可以以減減少少工工業(yè)業(yè)事事故故。。又有有研研究究表表明明，把把事事故故發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)多多的的工工人人調(diào)調(diào)離離以以后后，，企企業(yè)業(yè)如如不不改改善善勞勞動(dòng)動(dòng)條條件件，，事事故故發(fā)發(fā)生生率率并并沒沒有有降降低低。。例例如如，，韋勒勒對(duì)司司機(jī)機(jī)的的調(diào)調(diào)查查，，伯納納基基對(duì)鐵鐵路路調(diào)調(diào)車車員員的的調(diào)調(diào)查查，，都都證證實(shí)實(shí)了了調(diào)調(diào)離離或或者者解解雇雇發(fā)發(fā)生生事事故故多多的的工工人人以以后后，，企企業(yè)業(yè)沒沒有有減減少少傷傷亡亡事事故故的的發(fā)發(fā)生生率率。。除了了對(duì)對(duì)人人員員使使用用某某個(gè)個(gè)工工種種的的考考選選外外，，事事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向理理論論已已被被排排除除在在事事故故致致因因理理論論當(dāng)當(dāng)代代論論壇壇之之外外，，只只能能說說明明前前段段研研究究歷歷史史而而已已。。477.1事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向理理論論討論論觀觀點(diǎn)點(diǎn)：：（1）人人的的行行為為是是不不穩(wěn)穩(wěn)定定因因素素（2）人人的的安安全全行行為為存存在在著著個(gè)個(gè)體體差差異異（3）職職業(yè)業(yè)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)理理論論否否定定事事故故頻頻發(fā)發(fā)傾傾向向理理論論487.2海因因里里希希““因因果果連連鎖鎖理理論論”

1931年，美國的海因里希（Heinrich）在《工業(yè)事故預(yù)防》一書中，闡述了工業(yè)安全理論。主要內(nèi)容論述了事故發(fā)生的“因果連鎖理論”和“事故法則”。

主要觀點(diǎn)：人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的，人的缺點(diǎn)是由于不良的環(huán)境誘發(fā)或者由先天的遺傳因素造成的。企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程，從而避免事故的發(fā)生。遺傳環(huán)境人的缺點(diǎn)不安全行為不安全狀態(tài)事故傷亡人的缺點(diǎn)遺傳環(huán)境49討論觀點(diǎn)點(diǎn)：（1）對(duì)安全全理論有有重要的的貢獻(xiàn)（（形成統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和分分析）（2）強(qiáng)調(diào)人人的行為為對(duì)安全全的至關(guān)關(guān)重要（3）“因果果連鎖理理論”過過于機(jī)械械，易導(dǎo)導(dǎo)致形而而上學(xué)（有一定定局限性性）7.2海因里希希“因果果連鎖理理論”507.3能量意外外釋放理理論1961年，吉布森森(Gibson)提出了事事故是一一種不正正常的或或不希望望的能量量釋放，，各種形形式的能能量是構(gòu)構(gòu)成傷害害的直接接原因。。因此，，應(yīng)該通通過控制制能量或或控制作作為能量量達(dá)及人人體媒介介的能量量載體來來預(yù)防傷傷害事故故。1966年，在吉布布森研究究的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，哈哈登（Harden）完善了了能量意意外釋放放理論，，提出““人受傷害害的原因因是某種種能量的的轉(zhuǎn)移”，根根據(jù)能量量意外釋釋放論，，可以利利用各種種屏蔽來來防止意意外能量量轉(zhuǎn)移，，從而防防止事故故的發(fā)生生。討論觀點(diǎn)點(diǎn)：本質(zhì)質(zhì)安全化化（防人人的誤動(dòng)動(dòng)、設(shè)備備故障、、場所影影響）517.4系統(tǒng)安全全理論（系統(tǒng)概概念）系統(tǒng)安全全理論把把人、機(jī)機(jī)和環(huán)境境作為一一個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)（整體體）,研究人、、機(jī)、環(huán)環(huán)境之間間的相互互作用、、反饋和和調(diào)整。。從中發(fā)發(fā)現(xiàn)事故故的致因因，揭示示出預(yù)防防事故的的途徑。。系統(tǒng)安全全理論著眼于下下列問題題的研究究:機(jī)械的運(yùn)運(yùn)行情況和環(huán)環(huán)境的狀狀況如何何，是否否正常？？人的特性性（生理、、心理、、知識(shí)技技能）如如何，是是否正常常？人對(duì)系統(tǒng)統(tǒng)中危險(xiǎn)險(xiǎn)信號(hào)的的感知，認(rèn)識(shí)理理解和行行為響應(yīng)應(yīng)如何？？機(jī)械的特特性與人人的特性性是否相相容配？？人的行為為響應(yīng)時(shí)時(shí)間與系系統(tǒng)允許許的響應(yīng)應(yīng)時(shí)間是是否相容容等等？527.4系統(tǒng)安全全理論（（續(xù)）在上述問問題中,系統(tǒng)理論論特別關(guān)注注對(duì)人的特特性的研研究，這包括：：人對(duì)機(jī)械械和環(huán)境境狀態(tài)變變化信息息的感覺覺和察覺覺怎樣？？對(duì)這些信信息的認(rèn)認(rèn)識(shí)怎樣樣？對(duì)其理解解怎樣？？采取適當(dāng)當(dāng)響應(yīng)行行動(dòng)的知知識(shí)怎樣樣？面臨危險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)的決決策怎樣樣？響應(yīng)行動(dòng)動(dòng)的速度度和準(zhǔn)確確性怎樣樣等等？？早期的的系統(tǒng)安安全理理論認(rèn)為，，事故故的發(fā)發(fā)生是是來自自人的行行為與機(jī)械特特性間間的失配或不協(xié)協(xié)調(diào)，，是多多種因因素互互相作作用的的結(jié)果果。537.4系統(tǒng)安安全理理論（（續(xù)））系統(tǒng)安安全理理論有有多種種事故故致因因模型型，它它們的的形式式雖然然不同同，然然而涉涉及的的內(nèi)容容大體體一致致。具具有代代表性性的系系統(tǒng)安安全理理論是是瑟利模型和安德森森模型。。541）瑟利模模型瑟利模模型是是在1969年由美國國人瑟瑟利(J.Surry)提出的的，是是一個(gè)個(gè)典型型的根據(jù)人人的認(rèn)認(rèn)知過過程分析事事故致致因的的理論論。瑟利把把人、、機(jī)和和環(huán)境境系統(tǒng)統(tǒng)中，，事故故發(fā)生生的過過程分分為是是否產(chǎn)產(chǎn)生迫近的的危險(xiǎn)險(xiǎn)（危險(xiǎn)構(gòu)構(gòu)成——形成潛潛在危危險(xiǎn))和是否造造成傷傷害或或損壞壞（出現(xiàn)危危險(xiǎn)的的緊急急時(shí)期期——指危險(xiǎn)險(xiǎn)由潛潛在狀狀態(tài)變變?yōu)楝F(xiàn)現(xiàn)實(shí)狀狀態(tài)））兩個(gè)階階段兩個(gè)階階段都都包括括一組組類似似的心心理組組——（感覺、、認(rèn)識(shí)識(shí)、行行為響響應(yīng)）問題。。。如圖所所示55人和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？感覺知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危險(xiǎn)構(gòu)成出現(xiàn)危險(xiǎn)緊急時(shí)期NYYYYYYNNNNNN無傷害傷害或損壞對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)圖3-4瑟利模型Y=是N=否YYYYYYNNNNN無危險(xiǎn)561）瑟利模模型（續(xù)））每組的的最后后一個(gè)個(gè)問題題：能能夠避避免嗎嗎？問問的是是操作作者避避免危危險(xiǎn)的的技能能如何何，譬譬如能能否迅迅速、、敏捷捷、準(zhǔn)準(zhǔn)確地地作出出反應(yīng)應(yīng)。由于人的行行動(dòng)，以及及危險(xiǎn)險(xiǎn)出現(xiàn)現(xiàn)的時(shí)時(shí)間具具有隨隨機(jī)變變異性性（不穩(wěn)定定性）。這這將導(dǎo)導(dǎo)致即即使行行為響響應(yīng)正正確，，有時(shí)時(shí)也不不能避避免危危險(xiǎn)。。就人而而言，，其反反應(yīng)速速度和和準(zhǔn)確確性是是變化化的。。譬如如人的反反應(yīng)時(shí)時(shí)間平平均為為900毫秒，，因此此1秒或更短短的反反應(yīng)時(shí)時(shí)間在在多數(shù)數(shù)情況況下都都允許許人能能夠避避免危危險(xiǎn)；；然而人的反反應(yīng)時(shí)時(shí)間有有時(shí)也也會(huì)超超過臨臨界時(shí)時(shí)間，，這時(shí)時(shí)就無無法避避免危危險(xiǎn)了了。（例例：排排球運(yùn)運(yùn)動(dòng)競競技））有時(shí)危危險(xiǎn)顯顯現(xiàn)可可能提提前，，人們們按正正常速速度行行動(dòng)無無法避避免危危險(xiǎn)。。上述隨隨機(jī)變變異性性可以以通過過機(jī)械械的改改進(jìn)，，維護(hù)護(hù)的改改進(jìn)，，人避避免危危險(xiǎn)技技能的的改進(jìn)進(jìn)而減減小事事故發(fā)發(fā)生的的可能能性，，然而而要完完全加加以消消除是是困難難的。。因此此，由于這這種隨隨機(jī)變變異性性而導(dǎo)導(dǎo)致事事故的的可能能性難難以完完全消消除。。（瑟利利模型型認(rèn)識(shí)識(shí)的有有限性性———泰勒模模式）571）瑟利模模型（續(xù)））由以上上關(guān)于于瑟利利模型型的說說明可可見，，該模模型從從人、、機(jī)、、環(huán)境境的結(jié)結(jié)合上上對(duì)危危險(xiǎn)從從潛在到顯現(xiàn)從而導(dǎo)導(dǎo)致事事故和和傷害害進(jìn)行行了深深入細(xì)細(xì)致的的分析析。它給人人們以以多方方面的的啟示示，譬如為了防防止事事故，，關(guān)鍵在在于發(fā)發(fā)現(xiàn)和和識(shí)別別危險(xiǎn)險(xiǎn)。這涉及及到操操作者者的感感覺能能力、、環(huán)境境的干干擾、、避免免危險(xiǎn)險(xiǎn)的知知識(shí)和和技能能等等等。改善安安全管管理就就應(yīng)該該致力力于這這些方方面問問題的的解決決，如如人員員的選選拔、、培訓(xùn)訓(xùn)，作作業(yè)環(huán)環(huán)境的的改善善，監(jiān)監(jiān)控報(bào)報(bào)警裝裝置的的設(shè)置置等等等。（生產(chǎn)產(chǎn)實(shí)踐踐中，，管理理操作作難度度與運(yùn)運(yùn)動(dòng)員員的水水平要要求））582）安德森森模型型1978年安德森森（Anderson）等人人提出出。安德森森模型型是應(yīng)應(yīng)用瑟瑟利模模型分分析了了60起工業(yè)事故后后，對(duì)瑟利利模型的擴(kuò)擴(kuò)展和修正正：即，該該模型在瑟瑟利模型之之上增加了了一組問題題，涉及的的是危險(xiǎn)線線索的來源源及可察覺覺性、運(yùn)行行系統(tǒng)內(nèi)的的撥動(dòng)（機(jī)機(jī)械運(yùn)行過過程及環(huán)境境狀況的不不穩(wěn)定性）），以及控控制和減少少這些撥動(dòng)動(dòng)使之與人人的行為過過程相一致致。安德森模型型提出的問問題含義與與瑟利模型型提出的問問題含義有有類似的地地方，所不同的是是：安德森模型型是針對(duì)整整個(gè)系統(tǒng)提提問；而瑟瑟利模型僅僅僅是針對(duì)對(duì)某一具體體的危險(xiǎn)線線索提問。。如圖所示。。59遇到危險(xiǎn)6.系統(tǒng)對(duì)行為波動(dòng)給出足夠的時(shí)間和空間嗎？社會(huì)：市場、法律、國家政策企業(yè)：目標(biāo)、策略工作過程N(yùn)NNNNNNYYYYYYYY1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對(duì)信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全的等價(jià)系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？系統(tǒng)良好客觀的危險(xiǎn)Y=是N=否為何使人瑟利模型

安德森模型602）安德森模型型（續(xù)）企業(yè)生存于于社會(huì)中，，其經(jīng)營目目標(biāo)和策略略等都要受受到市場、、法律、國國家政策等等的制約，，所有這些些都會(huì)從宏宏觀上對(duì)企企業(yè)的安全全狀況發(fā)生生影響。安德森模型型對(duì)工作過過程提出七七個(gè)問題第一個(gè)問題題：過程是可控控制的嗎？？即不可控制制的過程（（如閃電））所帶來的的危險(xiǎn)無法法避免，此此模型所討討論的是可可以控制的的工作過程程。（生產(chǎn)系統(tǒng)統(tǒng)是人造的的可控系統(tǒng)統(tǒng)）第二個(gè)問題題：過程是可以以觀察的嗎嗎？指的是依靠靠人的感官官或借助于于儀表設(shè)備備能否觀了了解工作過過程。第三個(gè)問題題：察覺是可能能的嗎？指的是工作作環(huán)境中的的噪聲、照照明不良、、柵欄等是是否會(huì)妨礙礙對(duì)工作過過程的觀察察了解。612）安德森模型型（續(xù)）第四個(gè)問題題：對(duì)信息的理理智處理可可能嗎？此問題有有兩方面的的含義：一是問操作者是是否知道系系統(tǒng)是怎樣樣工作的，，如果系統(tǒng)統(tǒng)工作不正正常，他是是否能感覺覺、認(rèn)識(shí)到到這種情況況。二是問系統(tǒng)運(yùn)行行給操作者者帶來的疲勞、精神壓力力（如：長長期處于高高度精神緊緊張狀態(tài)））以及注意意力減弱是是否會(huì)妨礙礙其對(duì)系統(tǒng)統(tǒng)工作狀況況的準(zhǔn)確觀觀察和了解解。第五個(gè)問題題：系統(tǒng)產(chǎn)生行行為波動(dòng)嗎嗎？問的是操作作者的行為為響應(yīng)的不不穩(wěn)定性如如何，有無無不穩(wěn)定性性？有多大大？622）安德森模型型（續(xù)）第六個(gè)問題題：運(yùn)行系統(tǒng)對(duì)對(duì)行為的波波動(dòng)給出了了足夠的時(shí)時(shí)間和空間間嗎？問的是運(yùn)行行系統(tǒng)（機(jī)機(jī)械、環(huán)境境）是否有有足夠的時(shí)時(shí)間和空間間以適應(yīng)操操作者行為為的不穩(wěn)定定性。如果果是，則可可以認(rèn)為運(yùn)運(yùn)行系統(tǒng)是是安全的（（圖中跨過過7、8問題，直接接指向系統(tǒng)統(tǒng)良好），，否則就轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入下一個(gè)個(gè)問題，即即能否對(duì)系系統(tǒng)進(jìn)行修修改（機(jī)器器或程序）），以適應(yīng)應(yīng)操作者行行為在預(yù)期期范圍內(nèi)的的不穩(wěn)定性性。最后一個(gè)問問題：屬于人的決決策范圍嗎嗎？指修改系統(tǒng)統(tǒng)是否可以以由操作和和管理人員員作出決定定。盡管系統(tǒng)可可以被改為為安全的，，但如果操操作和管理理人員無權(quán)權(quán)改動(dòng)，或或者涉及政政策法律，，不屬于人人的決策范范圍，那么么修改系統(tǒng)統(tǒng)也不可能能。637.4.2現(xiàn)代系統(tǒng)安安全理論至二十世紀(jì)50年代——60年代，美國研制洲洲際導(dǎo)彈的的過程中，，“現(xiàn)代系系統(tǒng)安全理理論”應(yīng)運(yùn)運(yùn)而生。現(xiàn)代系統(tǒng)安安全理論包包括很多區(qū)區(qū)別于傳統(tǒng)統(tǒng)安全理論論的創(chuàng)新概概念：（源于三維維空間）（1）在事故致致因理論方方面，改變了人們們只注重操作作人員的不不安全行為為，而忽略略了硬件事事故在事故故致因中的的傳統(tǒng)觀念念，開始考慮如如何通過改改善物的系系統(tǒng)可靠性性來提高復(fù)復(fù)雜系統(tǒng)的的安全性，，從而避免免事故。（哈登理論論應(yīng)用）（2）沒有任何何一種事物物是絕對(duì)安安全的，任任何事物中中都潛伏著著危險(xiǎn)因素素。通常所說的的安全或危危險(xiǎn)只不過過是一種主主觀的判斷

（安全問題的客觀性）647.4.2現(xiàn)代系統(tǒng)安安全理論（（續(xù)）（3）不可能根除除一切危險(xiǎn)險(xiǎn)源，可以減少少現(xiàn)有的危危險(xiǎn)源的危危險(xiǎn)性。要要減少總的的危險(xiǎn)性而而不是只消消除集中選選定的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。（安全的相相對(duì)性、可可為性、系（4）由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，有時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)，即使認(rèn)識(shí)了現(xiàn)有的危險(xiǎn)源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)源。安全工作的目標(biāo)就是控制危險(xiǎn)源，努力把事故發(fā)生概率降到最低，即使萬一發(fā)生事故，也可以把傷害和損失控制在較輕的程度上。

（事故與傷害——應(yīng)急救援預(yù)案說）（發(fā)展性、系統(tǒng)完整性）657.5軌跡交叉理理論軌跡交叉論論綜合了各種事故致致因理論認(rèn)認(rèn)知的積極極方面。其基本思想想是：傷害事故是是許多互相相關(guān)聯(lián)的事事件順序發(fā)發(fā)展的結(jié)果果。這些事件件概括起來來不外乎人和物兩個(gè)個(gè)發(fā)展展系系列列，，當(dāng)人人的的不不安安全全行行為為和和物物的的不不安安全全狀狀態(tài)態(tài)在在各各自自發(fā)發(fā)展展過過程程中中（（軌軌跡跡）），，在在一一定定時(shí)時(shí)間間、、空空間間發(fā)發(fā)生生了了接接觸觸（（交交叉叉）），，能能量量““逆逆流流””于于人人體體時(shí)時(shí)，，傷傷害害事事故故就就會(huì)會(huì)發(fā)發(fā)生生。。人的的不不安安全全行行為為和物的的不不安安全全狀狀態(tài)態(tài)之所所以以產(chǎn)產(chǎn)生生和和發(fā)發(fā)展展，，又又是是受受多多種種因因素素作作用用的的結(jié)結(jié)果果，，其其事事故故模模型型如如圖圖所所示示。。66事故現(xiàn)象起因物致害物接觸人傷害物（包括環(huán)境）（直接原因）不安全、不衛(wèi)生狀態(tài)不安全、不衛(wèi)生行為安全衛(wèi)生管理的缺陷（包括第三者）（物的原因）（人的原因）軌跡交叉論事故模型677.5軌跡跡交交叉叉理理論論（（軌跡交叉事故模型反映了絕大多數(shù)事故的情況。現(xiàn)實(shí)中有少量事故與人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)無關(guān)，但是絕大多數(shù)事故則與二者同時(shí)相關(guān)。例如日本勞動(dòng)省調(diào)查分析的50萬起事故中，如果從人的系列分析，只有約4％與人的不安全行為無關(guān)（即不是由人的不安全行為引起的）；如果從物的系列分析，只有約9％與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。

在人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)中，二者并不完全獨(dú)立進(jìn)行。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)往往互為因果，互相轉(zhuǎn)化。

人的不安全行為會(huì)造成物的不安全狀態(tài)

（如：人為了方便拆去了設(shè)備的保護(hù)裝置）

物的不安全狀態(tài)又會(huì)導(dǎo)致人的不安全行為

（如：沒有防護(hù)圍欄和警告信號(hào)，人誤入危險(xiǎn)區(qū)域）（事故的特征——復(fù)雜性）687.5軌跡跡交交叉叉理理論論（（續(xù)續(xù)））在人人與與物物兩兩大大系系列列中中，，人人的的失失誤誤占占絕絕對(duì)對(duì)地地位位？？？？？？縱然然傷傷亡亡事事故故完完全全來來自自機(jī)機(jī)械械或或物物質(zhì)質(zhì)的的危危害害，，但但更更進(jìn)進(jìn)一一步步追追蹤蹤，，機(jī)機(jī)械械還還是是由由人人設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、制制造造和和維維護(hù)護(hù)的的，，物物質(zhì)質(zhì)也也是是由由人人支支配配的的。（（模模糊糊性性））有限限的的認(rèn)認(rèn)識(shí)識(shí)：：物的的不不安安全全狀狀態(tài)態(tài)和和人人的的不不安安全全行行為為是是造造成成事事故故之之表面面的直直接接原原因因。如果果對(duì)對(duì)之之再再進(jìn)進(jìn)行行追追蹤蹤就就會(huì)會(huì)發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在在它它們們后后面面還還有有若若干干更深層次的背景原因因，這些背背景原因可可以表示如如下：先天遺傳因因素、社會(huì)會(huì)環(huán)境影響響、教育培培訓(xùn)情況→→身體、生生理、心理理狀況、知知識(shí)技能情情況→人的不安全全行為。設(shè)計(jì)情況→→設(shè)備制造造、物料選選擇、環(huán)境境配置情況況→維修、、養(yǎng)護(hù)、保保管、使用用狀況→物的不安全全狀態(tài)。結(jié)論觀點(diǎn)；；表象認(rèn)知知，沒有形形成認(rèn)知思思路！！7.6風(fēng)險(xiǎn)控制理理論風(fēng)險(xiǎn)控制理理論——風(fēng)險(xiǎn)的管理理與控制當(dāng)前已經(jīng)受到各各行業(yè)的重重視，從一一個(gè)國家、、民族，到到一個(gè)企業(yè)業(yè)、家庭、、個(gè)人都要要對(duì)各種風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)預(yù)測和管理理，做出各各種可行的的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的措施。。目前企業(yè)并列的三個(gè)管理核核心——戰(zhàn)略目標(biāo)管管理、經(jīng)營管理、風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理的的核心就是是保證一個(gè)個(gè)企業(yè)的安安全，它關(guān)關(guān)系到一個(gè)個(gè)企業(yè)的生生存與發(fā)展展。697.6風(fēng)險(xiǎn)控制理理論何為風(fēng)險(xiǎn)？？從理論上講講就是：一個(gè)事態(tài)的的發(fā)展具有有不確定性性。只要一個(gè)事事物的發(fā)展展具有幾種種不同的發(fā)發(fā)展結(jié)果，，我們就可可以認(rèn)為此此事物處于于風(fēng)險(xiǎn)之中中。風(fēng)險(xiǎn)最顯著著的特點(diǎn)就就是它的不不確定性。一般風(fēng)險(xiǎn)的分類類，不是以以它發(fā)生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)意外時(shí)所造成的的危害結(jié)果果的嚴(yán)重程程度為標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的，而是是以它的不確定定性的程度度為標(biāo)準(zhǔn)的的，即不確定定性的程度度越高，風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)就越大大。風(fēng)險(xiǎn)不等于于危險(xiǎn)進(jìn)一步的認(rèn)認(rèn)識(shí)——707.6風(fēng)險(xiǎn)控制理理論對(duì)于安全，風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)和危害相關(guān)的概念只要我們把把誘發(fā)事態(tài)發(fā)展的各種風(fēng)險(xiǎn)危害因素消除掉或控控制在可以以接受的范圍之內(nèi)內(nèi)，通常就認(rèn)為為是安全的。安全生產(chǎn)中中風(fēng)險(xiǎn)控制與管理的內(nèi)容（四個(gè)步驟）①風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)）源的識(shí)別②風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)③采取不同類類型的控制制技術(shù)④風(fēng)險(xiǎn)管理績績效的評(píng)價(jià)價(jià)這是一個(gè)動(dòng)態(tài)態(tài)、閉式循循環(huán)控制系系統(tǒng)。717.6風(fēng)險(xiǎn)控制理理論①風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)）源的識(shí)別：即識(shí)別可能造成人身和財(cái)產(chǎn)損害的各種種風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)）因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)）源的識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理理的第一步和基基礎(chǔ)。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素素的識(shí)別能能夠做得越越詳細(xì)，對(duì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理理效果就越越有利。②風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)價(jià)：即對(duì)各種促促成風(fēng)險(xiǎn)事事故發(fā)生的的種種風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)因素的可能性和造成的危害程度進(jìn)行分析和評(píng)估確定它們發(fā)生的概率率和危險(xiǎn)等級(jí)，以便于針針對(duì)不同的的情況選擇擇不同類型型的風(fēng)險(xiǎn)控控制技術(shù)。。（量化處理理）727.6風(fēng)險(xiǎn)控制理理論③風(fēng)險(xiǎn)控制技技術(shù)：在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)價(jià)（量化）的基礎(chǔ)上，，對(duì)評(píng)價(jià)的的結(jié)果進(jìn)行行科學(xué)的分分析、判斷斷。決定采取有效的經(jīng)濟(jì)濟(jì)合理的風(fēng)險(xiǎn)控制技技術(shù)。④風(fēng)險(xiǎn)管理績績效的評(píng)價(jià)價(jià)即對(duì)用于風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理的的有效性和取得的收收益進(jìn)行評(píng)估一是評(píng)價(jià)有有效性，采取適當(dāng)當(dāng)?shù)母倪M(jìn)和和完善措施施。二是評(píng)價(jià)經(jīng)經(jīng)濟(jì)性，看受益與投入的效益。73747.7事故致因理理論“統(tǒng)覺”圖（1）“統(tǒng)覺””的概念來源于赫爾爾巴特的教教學(xué)思想，，近代德國國著名哲學(xué)學(xué)家、心理理學(xué)家、教教育家，被被尊稱為““科學(xué)教育育學(xué)的奠基基人”。1806年所著《普通教育學(xué)學(xué)》是其教育理理論的代表表作。赫爾巴特的的教學(xué)心理理化思想提提出了“觀觀念”和““統(tǒng)覺”的的概念。“觀念”——事物呈現(xiàn)于于感官，在在意識(shí)中留留下的印象象。“統(tǒng)覺”——將大量的觀觀念納入意意識(shí)，吸收收、融合、、同化新觀觀念并形成成觀念體系系，這一過過程稱為統(tǒng)統(tǒng)覺。教學(xué)的任務(wù)務(wù)就是要促促進(jìn)觀念間間的“統(tǒng)覺覺”的形成成。（知識(shí)的系系統(tǒng)化）757.7事故致因理理論“統(tǒng)覺”圖————————————風(fēng)險(xiǎn)控制理理論—————————————次間接原因因間接原因隨機(jī)偶然？？直接原因因果關(guān)系事故發(fā)生(客觀性)隨機(jī)偶然危害｛人員傷害財(cái)產(chǎn)損失（環(huán)境破壞壞）人的行為（人墜落）能量意外釋釋放理論事故頻發(fā)傾傾向理論（員工行行為說））海因里希希因果連連鎖理論論系統(tǒng)安全全理論本質(zhì)安全全化（例子）（多米諾諾骨牌效效應(yīng)）光能、動(dòng)能、勢(shì)能、化學(xué)能、熱能、電能、輻射能等等星式、鏈?zhǔn)健⒍嘞蚴剑ㄍ咚埂⒒馂?zāi)、加油站）事故（危危害）發(fā)發(fā)生過程程模型767.8事故致因因理論討論觀點(diǎn)點(diǎn)：在“軌跡跡交叉理理論”中中，指出出物的不安安全狀態(tài)態(tài)和人的不安安全行為為以及兩者相互互作用，是導(dǎo)致致事故發(fā)發(fā)生的根根本原因因。僅僅指明明了安全全事物的的的復(fù)雜性及其形成隨機(jī)機(jī)性的根本機(jī)機(jī)理。未能解決決認(rèn)知價(jià)價(jià)值！777.8事故致因因理論討論觀點(diǎn)點(diǎn)：討論觀點(diǎn)點(diǎn)：認(rèn)識(shí)事故故致因理理論，首首先應(yīng)從唯物物主義觀觀點(diǎn)出發(fā)發(fā)，①危險(xiǎn)能量量是導(dǎo)致致事故的的第一因因素；（客觀性性——哈登的能能量意外外釋放理理論）②而人的不不安全行行為（主觀性性）是第二因因素；③但第二因因素在安全管理理實(shí)踐中中具有最重重要的認(rèn)知價(jià)值值，在人類類安全生生產(chǎn)實(shí)踐踐的發(fā)展展長河中中，人的的不安全全行為將將是永遠(yuǎn)遠(yuǎn)的研究究對(duì)象。。（——現(xiàn)實(shí)條件件：在沒沒有實(shí)現(xiàn)現(xiàn)本質(zhì)安安全化之之前，重重點(diǎn)是人人）788.安全的本本質(zhì)（安全本本質(zhì)的哲哲學(xué)機(jī)理理、數(shù)理機(jī)理理、認(rèn)知知價(jià)值）本質(zhì)：是是一事物物區(qū)別于于另一事事物的固固有屬性性。(只是劃分分方法不不同)事物由簡簡單事物物和復(fù)雜雜事物之之分（物名、、社會(huì)現(xiàn)現(xiàn)象）——安全問題題是復(fù)雜雜事物對(duì)安全問問題的認(rèn)認(rèn)識(shí)，必必須借助助哲學(xué)的的思想認(rèn)認(rèn)知798.1安全本質(zhì)質(zhì)的哲學(xué)學(xué)機(jī)理馬克思主主義哲學(xué)學(xué)是建立立安全本本質(zhì)觀的的指導(dǎo)思思想（思維統(tǒng)統(tǒng)領(lǐng)定式式問題））哲學(xué)研究究的特點(diǎn)點(diǎn)：（溫故））①哲學(xué)是是在人與與世界、、主觀世界和客觀世界相互作用用的總體體關(guān)系中中把握世世界的。。（認(rèn)識(shí)與與實(shí)踐，，包含著著哲學(xué)的的基本問問題）②哲學(xué)作作為一種種特殊的的意識(shí)形形態(tài)，具具有真理性與價(jià)值性相統(tǒng)一的特點(diǎn)點(diǎn)。（認(rèn)識(shí)的正確確性——真理，真理是是客觀事物及及其規(guī)律在人人的意識(shí)里的的正確反反映。規(guī)律的的本質(zhì)聯(lián)系與與時(shí)空觀，非非暫態(tài)的。價(jià)價(jià)值性）③哲學(xué)作為對(duì)對(duì)世界總體性性的認(rèn)識(shí)，其其研究和提問問的方式又具具有批判性和反思性的特點(diǎn)。（批判性——哲學(xué)的不斷前前行，馬克思思的觀點(diǎn)、阿阿布杜勒·拉澳夫的觀點(diǎn)點(diǎn)）80安全本質(zhì)認(rèn)識(shí)識(shí)中如何使用用哲學(xué)工具？？對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律律又稱矛盾規(guī)規(guī)律，是唯物物辯證法的實(shí)實(shí)質(zhì)和核心。。矛盾分析方法法是我們認(rèn)知事物本質(zhì)的最根本的認(rèn)認(rèn)識(shí)方法。安全本質(zhì)中“安全狀態(tài)”與“事故（危害））發(fā)生可能性性”的對(duì)立統(tǒng)一、矛矛盾運(yùn)動(dòng)是其最根本的的認(rèn)識(shí)方法。。8.1安全本質(zhì)的哲哲學(xué)機(jī)理81安全本質(zhì)的定定義：生產(chǎn)活動(dòng)中，，安全狀態(tài)與事故（危害害）發(fā)生可能性的矛盾運(yùn)動(dòng)及及其規(guī)律，構(gòu)成安全本質(zhì)質(zhì)的哲學(xué)機(jī)理理。解釋：⑴“安全狀態(tài)”與“事故（危害））發(fā)生可能性性”的對(duì)立統(tǒng)一一、矛盾運(yùn)動(dòng)動(dòng)，決定了安安全本質(zhì)的客客觀存在。矛矛盾雙方任何何一方的消亡亡，都決定著著本事物的消消亡。⑵生產(chǎn)活動(dòng)一一般存在于安安全狀態(tài)，而而事故的發(fā)生生是小概率事事件，其意外性是隱隱蔽性和隨機(jī)機(jī)性的表現(xiàn)。。（注意矛盾雙雙方的界面認(rèn)認(rèn)定）沒有發(fā)生事故故，不等于沒沒有發(fā)生事故故的可能性。。(3)存在著一定條條件下的矛盾盾雙方的相互互轉(zhuǎn)化，存在在著可為的價(jià)價(jià)值性。8.1安全本質(zhì)的哲哲學(xué)機(jī)理82安全狀態(tài)矛盾運(yùn)動(dòng)事故發(fā)生可能性

安全事物（生產(chǎn)活動(dòng)、人造系統(tǒng)）安全本質(zhì)圖

實(shí)現(xiàn)條件：（3E原則）工程技術(shù)教育培訓(xùn)管理法制抑制實(shí)現(xiàn)條件：（事故致因理論）人的不安全行為物的不安全狀態(tài)事故的特征：因果性、復(fù)雜性、隨機(jī)偶然性、小概率性認(rèn)知方法：整體性動(dòng)態(tài)性狀態(tài)特征838.2安全本質(zhì)認(rèn)知知的價(jià)值性認(rèn)知價(jià)值：安全狀態(tài)與發(fā)發(fā)生事故（危危害）的矛盾盾運(yùn)動(dòng)相互轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化條件可為。——*存在著相對(duì)時(shí)時(shí)空條件下，，事故的可預(yù)預(yù)防性。安全科學(xué)是專專門研究安全的本質(zhì)及其轉(zhuǎn)化規(guī)律和保障條件的科學(xué)。——?jiǎng)摗⑿斓率袷癜踩茖W(xué)學(xué)技術(shù)也是第第一生產(chǎn)力《中國安全科學(xué)學(xué)學(xué)報(bào)》1993.No3矛盾運(yùn)動(dòng)服從從規(guī)律的客觀觀性，是不以以人們的意志志為轉(zhuǎn)移的。。但一定條件下，存在著矛盾盾雙方的相互互轉(zhuǎn)化（動(dòng)態(tài)性），可以促使使矛盾的一方方相對(duì)地成為為主導(dǎo)，使矛矛盾運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)現(xiàn)一種反映主主導(dǎo)方面屬性性的相對(duì)的穩(wěn)穩(wěn)定的狀態(tài)。。主要矛盾方面面——矛盾雙方占支支配地位，起起主導(dǎo)作用的的一方。由于矛盾發(fā)展展的不平衡性性，在矛盾的的兩方面中，，必有一方是是主要的。事物的性質(zhì)，，主要有矛盾盾的主要方面面所規(guī)定。矛盾的主要要方面起了變變化，事物的的性質(zhì)也就隨隨著其變化。。848.2安全本質(zhì)認(rèn)知知的價(jià)值性舉例：水往低低處流（服從規(guī)律的的客觀性）揚(yáng)水站現(xiàn)象——水往高處流人為加入一定定的條件（通道與動(dòng)力力）*實(shí)現(xiàn)利用目的的生產(chǎn)活動(dòng)中，，充分條件下，可以使安全全狀態(tài)在相對(duì)時(shí)空內(nèi)，呈現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。實(shí)實(shí)現(xiàn)人類應(yīng)對(duì)對(duì)安全問題的的目的。安全生產(chǎn)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)的充分條件件：應(yīng)對(duì)安全問題題的3E原則落實(shí)（工程技術(shù)、、教育培訓(xùn)、、法制管理））實(shí)現(xiàn)抑制事故故發(fā)生的技術(shù)術(shù)性必要條件件8.3安全本質(zhì)的辯辯證認(rèn)知※哲學(xué)的辯證關(guān)關(guān)系——絕對(duì)性與相對(duì)性一方面事故發(fā)生的的可能性永遠(yuǎn)存在；——（絕對(duì)性））一方面充分條件下下（相對(duì)時(shí)空內(nèi)內(nèi)）事故是可可以預(yù)防的的。——（相對(duì)性））（——墨菲定理的批判戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)術(shù)問題）85868.4安全本質(zhì)認(rèn)認(rèn)知關(guān)鍵點(diǎn)點(diǎn)1.事故發(fā)生的的可能性，永遠(yuǎn)不可可能消亡！！（事故發(fā)生生不可能消消亡——矛盾對(duì)立統(tǒng)統(tǒng)一說）——生產(chǎn)活動(dòng)中中，離不開開能量的使使用，存在在著意外釋釋放的可能能性，也就就必然存在在著發(fā)生事事故的可能能性。2.事故的發(fā)生生是有條件件的，事故故是可以預(yù)預(yù)防的（最最小化）——研究事故致致因理論，，就是要抑制（破壞壞）事故發(fā)發(fā)生的條件件，避免事故故發(fā)生。（決定了永永遠(yuǎn)的預(yù)防防——全過程動(dòng)態(tài)態(tài)管理）3.沒有發(fā)生事事故，不等等于沒有事事故隱患（不等于沒沒有事故發(fā)發(fā)生可能性性）有危險(xiǎn)源，，不等于有有事故隱患患；有事故隱患患，必有危危險(xiǎn)源9安全生產(chǎn)管管理的基本本思路（管理層））9.1防范安全管管理自我認(rèn)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)區(qū)“福將說”與宿命論論“黑匣子說說”與“反宿命命論”87889.2安全生產(chǎn)管管理預(yù)防的基本思路路（管理層）一、危險(xiǎn)源源辨識(shí)（確認(rèn)）——盲人二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)價(jià)（量化）——弱智三、防范措措施（行為規(guī)范）——行障（例：過馬馬路）89傷亡事故能量物質(zhì)/載體物的不安全狀態(tài)人的不安全行為技術(shù)；設(shè)計(jì)；加工、施工；監(jiān)測、維修……人機(jī)；生理、心理；教育、培訓(xùn)；企業(yè)；社會(huì)；家庭意外釋放能量并作用于人體18000一般事故致因因素分析管理區(qū)域909.3完善安全體體系建設(shè)中華人民共共和國安全全生產(chǎn)行業(yè)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)安全生生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化化基本規(guī)范范AQ/T9006—20102010-04-15發(fā)布2010-06-01實(shí)施國家安全生生產(chǎn)監(jiān)督管管理總局發(fā)發(fā)布91企業(yè)安全生生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化化基本規(guī)范范目次前言1范圍2規(guī)范性引用用文件3術(shù)語和定義義4一般要求4.1原則4.2建立和保持持4.3評(píng)定和監(jiān)督督5核心要求5.1目標(biāo)5.2組織機(jī)構(gòu)和和職責(zé)5.3安全生產(chǎn)投投入