PAGE1PAGE三級綜合醫院評審標準（2011年版）本標準共7章72節，設置391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。第七章共6節37條監測指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。本標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。PAGE37PAGE第一章堅持醫院公益性Publicwelfareinthehospital,PWH一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準與要點評價要素與方法PWH1.1醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜。PWH.1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準。【達到“C”級】1.醫院符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準，獲得批準等級至少正式執業五年以上。1）開放床位與衛生技術人員之比1:1.15。2）開放床位與病房護士之比為1:0.4。3）護士占衛生技術人員總數≥50%。2.上周期三級醫院評審后增加床位，有省級衛生行政部門批注文件。3.無院中院。【達到“B”級】除達到C級的標準外，三級甲等醫院至少還應具備：1.臨床科室主任具有正高職稱＞90%。2.在崗護理人員中具有大專學歷者＞50%。3.平均住院日≤14天（內科與外科總床位占開放總床位＞60%。）4.保持適宜的床位使用率84%～93%。5.保持適宜的每床位工作日與門診人次之比為1:3（±10%）。【達到“A”級】除達到A級的標準外，還應有：自上周期三級醫院評審之后，歷年衛生部檢查項目（包括醫院管理年、大型醫院巡查等）所提出的全部意見與問題的整改有效。PWH1.2醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。PWH.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。【達到“C”級】1.醫院有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.重癥醫學科床位占醫院總床位的3%-5%，符合危重評估標準的患者≥40%。3.在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重。4.能接受外轄區轉入患者服務，在住院患者中所占的比重。5.醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:重癥醫學科床位占醫院總床位的比例≥6%，符合危重評估標準的患者≥50%。【達到“A”級】除達到B級的標準外，還應:1.重癥醫學科床位占醫院總床位的比例≥8%，符合危重評估標準的患者≥60%。2.危重病人診療比例在本地區排在前列。PWH.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于本省（區、市）前列。PWH.1.3.1保持適宜規模、臨床診室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。【達到“C”級】1.診療科目符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準，獲得批準至少正式執業五年以上。2.臨床科室診療科目至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科、疼痛科。3.一、二級診療科目設置齊全、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期三級醫院評審時的層次。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1.設置有內科、外科的全部二級診療科目，并設有三級診療科目（自定）。2.設有省級衛生行政部門批準的臨床重點科室或診療中心。3.冠名省級的各類診療中心，獲省級衛生行政部門批準，具有唯一性。【達到“A”級】除達到B級的標準外，還應:1.設有衛生部批準的臨床重點科室或診療中心。2.冠名全國、中國的各類診療中心，獲衛生部批準，具有唯一性。PWH.1.3.2重點科室、優勢病種、擅長專業診療技術水平與質量處于本省前列。【達到“C”級】1．保持上周期評審重點科室診療技術能力的全部項目。2．各科室服務項目有擴展，技術能力的保持領先。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．提供依據證實優勢病種、擅長專業診療技術水平、質量與數量處于本省前列。2．重點學科在省級學術（行業）團體中擁有常務委員以上席位。3．為省級臨床質控中心單位。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．在全國學術（行業）團體中擁有委員以上席位。2．為國家級臨床質控中心單位、或國家藥物臨床試驗機構。PWH.1.4醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準；重專業技術水平與質量處于全國或本省（區、市）前列。。PWH．1.4.1醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。【達到“C”級】1．醫院醫技科室、人員編制、設備設置符合省級衛生行政部門關于三級醫院標準。2．醫技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學料、理療科、消毒供應室、病案室、營養科和相應的臨床功能檢查室。3．工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于1%。4．臨床營養師不少于2人。5．設有CT、DSA、MRI、血液凈化等設備。6．達到省級衛生行政部門規定醫技科室三級醫院技術標準。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．醫技科室主任具有正高職稱>70%。2．醫技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：開展服務項目達到省級衛生行政部門規定醫技科室三級甲等醫院全部技術項目（收費）。PWH．1.4.2醫技科室專業技術水平與質量處于本省前列。【達到“C”級】1．保持上周期評審診療技術能力的全部項目。2．各科室服務項目有擴展，技術能力保持領先。【達到“B”級】1．提供依據證實優勢專業、擅長診斷技術水平、質量與數量處于本省前列。2．重點學科在省級學術（行業）團體中擁有常務委員以上席位。3．省級臨床質控中心單位。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．重點學科在全國學術（行業）團體中擁有委員以上席位。2．為國家級臨床質控中心單位。二、醫院內部管理機制科學規范評審標準與要點評價要素與方法PWH2.1堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。PWH.2.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。【達到“C”級】1．在醫院服務宗旨、院訓、發展規劃中均體現：堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2．對保障基本醫療服務的具體計劃、實施方案和比例。3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目，評審前三年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等。1)各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。2)完成邊遠地區醫療服務援助項目。3)有開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。4)其他項目。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應具備：1．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評及獲得嘉獎。2．評審前三年獲政府基本醫療服務管理部門表彰。3．有針對服務對象（政府、社會、患者）所進行的滿意度調查，并對反饋意見有總結。【達到“A”級】除達到A級的標準外，還應有：自上周期三級醫院評審之后，歷年衛生部檢查項目（包括醫院管理年、大型醫院巡查等）所提出的全部意見與問題的整改有效。PWH2.2按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。PWH.2.2.1按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設（詳見本標準HM.4.3.2標準）。【達到“C”級】1．根據《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，設計住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。2．課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師培訓計劃要求。3．嚴格執行住院醫師培訓計劃，并有定期評估方案。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．針對住院醫師培訓計劃的落實情況有定期的滿意度調查。2．有面向各級醫院輸送住院醫師的單位，進行定期的滿意度調查。3．針對住院醫師培養過程中出現的問題有反饋、分析和持續改進，并取得效果（列舉事例）。4．具備臨床住院醫師培訓基地的資質。PWH.2.3將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。PWH.2.3.1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（同MQl.4標準）。【達到“C”級】1．根據衛生部發布的臨床路徑，進行本土化探索，并有具體的實施方案和監督機制(MQI.4.1)。2．根據衛生部發布的單病種質量指標，有具體的實施方案和監督機制(MQI.4.2)。【達到“B”級】除達到“C”綴的標準外，還應：有專門部門和人員對醫療服務規范的執行情況，有定期檢查，并將檢查結果有分析，及時反饋，并能提出整改建議(MQI.4.5)。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對單病種質量管理和臨床路徑開展情況有督查、定期的意見反饋(MQI.4.7)。2．所有的管理行為有可追溯的記錄。PWH.2.4提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。PWH.2.4.1提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短患者診療等候時間。【達到“C”級】1．連續五年保持平均住院日持續下降趨勢。2．對年度醫療服務流程中存在的問題有系統的調研。3．針對影響醫院平均住院日的瓶頸問題能夠進行有效的研究。4．醫院管理體系、規章制度、服務流程中改進的具體措施能落實到位。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．有相關的部門和人員針對醫院住院病人的住院日，進行系統的分析，提出解決方案和優先解決的具體方案和時間表。2．定期將問題和解決進展情況進行通報。3．基于上述系統調研、分析和解決，取得管理成效。PWH.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。PWH．2.5.1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用（同MQI.14標準）。【達到“C”級】1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的規定，計劃、具體實施方案及監督體系。2．有優先使用國家基本藥物的管理規定，并有具體的執行方案。3．對享有基本醫療服務對象所使用的臨床藥品（門診及病房）各前20種中國家基本藥物所占的比例符合省衛生行部門的規定。4．庫存藥物中國家基本藥物所占比例。。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。2．定期對國家基本藥物使用情況進行定期總結、調整，滿足基本醫療服務需要，并有可追溯的調整記錄。PWH.2.6控制公立醫院特需服務規模。PWH．2.6.1醫技科室專業技術水平與質量處于本省前列。【達到“C”級】1．控制公立醫院特需服務規模有措施。2．特需專家門診總量占總體專家門診量≤l0%。3．住院特需床位數量占總體編制床位數量≤I0%。4．特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1:1。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．特需專家門診總量占總體專家門診量≤7%。2．住院特需床位數量占總體編制床位數量≤7%。3．特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1：1.5。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．特需專家門診總量占總體專家門診量≤5%。2．住院特需床位數量占總體編制床位數量≤5%。3．特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1：2。4．在普通門診的服務高峰期，應有動態調整特需服務人力資源轉向普通門診服務的管理機制。三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務評審標準與要點評價要素與方法PWH3.1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★重點）PWH.3.1.1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務丁作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★重點）【達到“C”級】1．將支援下級醫院的工作目標納入院長目標責任制管理中，有計劃和具體實施方案。2．各級人員晉升考評內容中有參與下級醫院支援的考核項目。3．醫院有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。4．對受援醫院的需求（技術指導、人才培養及管理協助等），至少內、外、婦科的二級專業中選擇2—3個重點。5．制訂重點專科建設計劃，能從診療技術、人才培養、設備應用管理等方面進行重點扶持。6．上述所有管理行為應有詳細目標、科學排序計劃和時間表。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：建立對口支援縣醫院工作的長效機制；提供相應可查詢的執行文件。對受援縣醫院是否達到預期目標，提供相應可查詢的執行文件。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：醫院所協助受援縣醫院，根據本區域醫療需求狀況，在三年內：1)80%的臨床科室達到同級醫院技術服務的能力。2)80%的醫技科室達到同級醫院技術服務的能力。3)根據本區域醫療資源狀況與醫療需求，被重點扶持的專科，能夠在三年內，達到二級甲等醫院技術項目服務的能力，并且能同步提高相應醫技科室支持服務能力。PWH3.2承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。PWH.3.2.1承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。【達到“C”級】1．對政府指令的社區、農村人才培養任務，有具體計劃和保障措施。2．有明文規定“醫生在晉升主治或副主任醫師職稱前到農村累計服務一年”，且相關醫師均能知曉。3．有自文件發布以來的執行情況（到農村服務人數／符合晉升條件人數之比例）。4．提供每年承擔為社區、農村培養人才計劃的項目和總體數量。5．各級醫院對下級醫院的專科技術培訓扶持工作應有計劃、有管理、有落竇，并能夠提供相關資料。6．培訓受援醫院的管理人員，并提供相關資料。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：有定期對受援醫院協助情況進行的評價，尤其對重點部門、重點環節、管理體系、醫療質量與患者安全管理等方面，進行全面幫扶與持續改進活動，并有具體措施予以保障。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．受援醫院服務的滿意度結果在該地區同級醫院中名列前茅。2．所分配指令性項目獲得滿意的結果，如各級政府所給予的評價，如通報表揚、獎勵等。PWH.3.3根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。PWH.3.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。（同MQI.9標準）。【達到“C”級】1．有專門部門或者人員負責傳染病疫情報告、本單位的傳染病發現、控制、報告以及責任區域內的傳染病預防工作（同MQI.9.3）。2．依據衛生行政部門的相關規定，對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取了必要的治療和控制措施（同MQI.9.5）3．依照法律、法規，對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置，并有完成的信息記錄（同MQI.9.2）。4．有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診（同MQI.9.2）。5．有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助制度和保障措施，并有記錄。（同MQI.9.5）6．根據衛生行政部門政策與指令，為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務，并有完整記錄(同MQI.9.5)。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：對傳染病管理和救治工作中存在的問題有定期的總結、分析、意見反饋及持續度量改進，其結果有可查詢記錄。。PWH.3.4建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。PWH.3.4.1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程（同HS．3．4標準）。【達到“C”級】1．醫院有院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。2．針對急診“綠色通道”，相關各醫療與醫技部門職責明確。3．有急診一門診一住院連貫的醫療服務標準與流程。4．醫務處、護理部有監管與協調體制。5．有規范的“綠色通道”病情分級，有優先的診治制度及具體實施方案，保證手術渠道的暢通性，并有妥善處理如下患者的工作流程：1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。2)特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。3)群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。6．醫院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規范患者轉接及工作記錄。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：醫務處、護理部有針對急診綠色通道實施情況的定期督查、有結果分析及問題反饋。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．醫務處、護理部定期對該地區通過綠色通道就診病人的情況有總結、分析及問題反饋。2．急診病種進行追蹤檢查，其診療快速反應性、便捷性、連續性等綜合評價位居該地區醫院前五位。PWH.3.5開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。PWH．3.5.1開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動。【達到“C”級】1．有針對所在地區人群基本健康狀況特點開展健康宣教、咨詢、救濟性醫療等公益性活動的計劃、具體實施方案。2．醫院接受各級行政部門指派的公益活動項目的數量，參與人員數量、服務人數、是否受到各種嘉獎情況。3．醫院自發組織的社會公益活動數量、參與人員數量、社會影響等效果。4．醫院有嚴格控制吸煙的管理規定，并有督查機制。5．醫院設計問卷，向該地區公眾、各級政府部門、福利部門等實施針對醫院提供的公益活動的滿意度調查。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．對所開展的健康宣教、咨詢、救濟性醫療等公益性活動有定期的效果評價，滿意度調查。2．獲得無煙醫院稱號。3．針對各種潘動開展的效果評價及滿意度結果進行有效的分析，并能夠做到持續改進，以滿足社會公眾需求。4．醫院在所在地區開展的健康教育、健康咨詢等咨詢活動，社會影響在所在地區名列前五位。PWH.3.6在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。PWH．3.6.1在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。【達到“C”級】1．在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。2．提供已經建立與實施的院際會診與轉診制度、工作流程、實際服務數量等信息。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．管理部門有針對雙向轉診方案落實結果的定期檢查、意見分析及結果反饋。2．對雙向轉診服務流程有定期分析、不斷優化，并有可追溯的記錄。3．轉診單位間有定期的聯席會制度，并對雙向轉診工作能夠做到持續改進，并取得效果。PWH.3.7根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。PWH．3.7.1根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。【達到“C”級】1．有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，相關人員知曉并執行。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施，相關人員知曉并執行。3．有對報送虛假數據與其他信息問責制，相關人員知曉規定的內容。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．對信息產生的流程、報送流程及信息產生質量，有質量監控，并有監管記錄。2．對報送流程中出現的問題能夠進行有效改進。3．當地衛生行政或統計部門提供信息顯示：1)近三年內未發生統計數據上報倍息錯誤。2)近五年內未出現過瞞報或報送虛假數據現象。四、應急管理評審標準與要點評價要素與方法PWH4.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作PWH.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容，明確醫院在應對突發公共衛生事件的過程中所應發揮的功能。【達到“C”級】1．醫院有完備的應急響應機制，有針對各級政府指令完成突發公共衛生事件的應急預案的院內實施方案，并開展應急準備。2．有主管的職能部門監管。3．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】1．有職能部門監管記錄（問題與缺陷）。2．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。PWH.4.1.2按照政府和衛生行政部門的要求完成突發公共衛生事件的醫療救治任務，未發生推諉、延誤、院內感染等不良事件。【達到“C”級】1．完成突發公共衛生事件的醫療救治任務，無違規行為。2．未發生瞞報、推諉、延誤、院內感染等不良事件。3．有主管的職能部門監管。4．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有主管的職能部門監管記錄（問題與缺陷）o2．及時、有效完成突發公共衛生事件的醫療救治任務，有事例說明，并有完整的檔案記錄。3．對執行救治任務效果有評定分析，對發現的不足，在實際工作中有改善。4．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。PWH.4.1.3嚴格按照政府和衛生行政部門規定，制訂應急預案，進行應急準備，執行報告與信息發布制度，開展醫療救治和現場醫療救援工作，無違規行為。【達到“C”級】1．執行報告與信息友布制度。2．完成突發公共衛生事件的醫療救治任務，無違規行為。3．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有職能部門監管記錄（問題與缺陷）。2．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。PWH4.2加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制PWH.4.2.1建立健全醫院應急管理組織，對醫院應急管理工作進行管理和指導。【達到“C”級】1．院長是醫院應急管理的第一責任者，承擔啟動應急管理程序。2．醫院領導團隊負責制訂醫院應急管理工作的計劃、規章制度、啟動程序與響應機制。3．建立醫院應急管理組織，定期召開會議，組織相關活動。4．主管的職能部門及專人負責日常應急管理工作。5．科室負責人應按照程序響應，遵照制度執行應急管理各項工作。6．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．根據工作計劃開展應急管理相關準備工作。2．院長及主管院領導對應急管理工作目標完成情況，并履行監管的責任，有記錄，并有必要的資金保障。3．主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，并記錄（問題與缺陷）。4．有醫院管理組織召開會議及開展活動的記錄。PWH.4.3明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（★重點）PWH.4.3.1開展脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（★重點）【達到“C”級】1．組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。2．有主管的職能部門監管。3．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：有脆弱性分析報告，對突發公共衛生事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理措施。PWH.4.3.2建立醫院的應急指揮系統。（★重點）【達到“C”級】1．有應急指揮系統，應急隊伍構成合理，職責明確。2．有主管的職能部門監管。3．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備的支持。有實例為證。2．與其他醫療機構和公共服務機構建立協作關系或者簽訂協議，必要時尋求專業支持。3．主管的職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，并記錄（問題與缺陷）。PWH.4.3.3編制各類應急預案。（★重點）【達到“C”級】1．根據脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共衛生事件的標準操作程序。2．制訂醫院應對各類突發公共衛生事件的總體預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3．有主管的職能部門監管。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．編制醫院應急管理手冊，至少發至每一個科室與重點崗位。2．隨機抽查職能部門人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．定期對總體預案和專項預案進行修訂。PWH.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。PWH.4.4.1全員應急培訓。【達到“C”級】1．醫院有應急培訓及考核計劃。2．根據培訓考核計劃定期對各級、各類人員開展應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核，有記錄。3．有主管的職能部門監管。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共衛生突發事件。2．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求，掌握培訓主要技能。PWH.4.4.2組織應急演練。【達到“C”級】對各類突發公共衛生事件的總體預案和專項預案組織應急演練，有主管的職能部門監管。各科室、部門都要參加系統的防災訓練，如：可以用每年一次以上的火災時綜合避難訓練來代替（詳見HM.8.7.1的要求）【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．應對突發公共衛生事件醫院內、外的應急救治綜合演練。2．應對本院突發大規模醫院感染的隔離與消毒綜合演練(同MQI.19.3.4)。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．有應對突發公共衛生事件的院內院外演練，有總結與評估。2．對演練中發現的問題，采取有效措施進行改進，有實例為證。PWH.4.4.3醫院有節假日與夜間的應急對策。【達到“C”級】1．有節假日及夜間應急相關工作制度與程序。2．明確醫院總值班制度、崗位職責有應急管理的條款。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．在節假日及夜間有應急對策聯絡網與通訊工具。2．實施節假日及夜間應急演練，并有記錄。3．隨機抽查參加總值班人員知曉本崗位的履職要求。PWH.4.4.4醫院有停電事件的應急對策。【達到“C”級】1．有適宜的停電臨時應急指揮系統。各個病區都設置有應急用照明燈。2．員工都應知曉停電時的對策程序。3．有主管的職能部門監管。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．確認使用應急電源的范圍、實施應急供電的訓練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。2．對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。3．對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。4．定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫技科室大型謾備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。5．有主管的職能部門監管記錄（問題與缺陷）PWH.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。PWH．4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。【達到“C”級】1．有應急物資和設備的儲備計劃。2．有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3．必備物資儲備的目錄，有應急物資和設備的使用登記。4．有主管的職能部門監管。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2．現庫存的儲備物資至少準備七日量的藥品器材，三日量的水與食品、生命復蘇設備藥品、消毒藥品器材與防護用品。3．有主管的職能部門監管記錄（問題與缺陷）PWH.4.6建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。PWH．4.6.1定期對醫院應急管理工作進行分析；對培訓、演練和應急反應的情況進行及時的評估；針對發現的問題制訂措施，不斷改進工作。【達到“C”級】1．應急管理主管部門對開展日常應急管理工作（培訓、演練等），進行及時分析與評估。2．針對日常管理中發現的問題，制訂切實可行的改進措施。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：醫院應急管理組織定期對醫院應急管理工作及年度工作目標完成情況進行評估。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：形成階段工作總結，并有持續改進成果。五、臨床醫學教育評審標準與要點評價要素與方法PWH5.1教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。PWH.5.1.1符合醫學院校教育、畢韭后教育和繼續醫學教育的要求。【達到“C”級】1．醫院具有能夠承擔醫學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫院的教學要求。2．對醫學生畢業后教育和員工的繼續教育有計劃、經費支持和管理。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．被指定為省級臨床專科技術培訓中心或基地。2．具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已有成果出版。【達到“A"級】除達到“B”級的標準外，還應：1．能夠獨立承擔研究生學歷教育，有學位授予權，并已有畢業學員。2．國家級臨床專科技術培訓中心或基地。PWH5.2承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。PWH.5.2.1承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。【達到“C”級】1．依法完成臨床教學工作，在歷次教學評估中獲得通過。2．有支持教學規劃，資金投入和保障制度。3．設有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4．至少設有三個專業教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。5．提供年度培養本科生、進修生的數量及專業。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．至少設有五個有專業教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。2．對所承擔的教學工作有質量監控和持續改進，有可追溯的記錄。3．為大學附屬醫院或教學醫院，并有連續5屆以上的醫學畢業生。【達到“A"級】除達到“B”級的標準外，還應：1．獨立承擔的博士研究生教育人數、專業及博士生導師數量在本地區排在前五位。2．省級或國家級I臨床專科技術培訓基地（或中心）。PWH.5.3承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。PWH.5.3.1承擔住院醫師規范化培訓。【達到“C”級】1．有系統、規范的住院醫師培訓規劃、實施方案、培訓條件及資金支持投入計劃。2．有專職人員負責制訂和落實具俸工作計劃、制度和質量監控措施。3．提供年度承擔住院醫師規范化培訓的學科和數量及檔案管理情況。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：有專門部門和人員負責對培訓方案落實情況進行質量監控、定期督查、督教，對問題有分析、有反饋，對意見和建議的落實情況有追蹤。【達到“A"級】除達到“B”級的標準外，還應：1．所有的管理行為應有可追溯的記錄。2．參加衛生部（醫政司）國家專科醫師培訓工作（骨科、兒科、眼科）。3．能夠承擔同級（三級）醫院衛生技術人員專業培訓任務。PWH.5.3.2承擔縣級醫院骨干醫師培訓【達到“C”級】1.有縣級醫院骨干醫師規劃、實施方案、培訓條件。2.有專職人員負責制訂和落實具體工作計劃、制度和質量監控措施。3.提供年度承擔縣級醫院骨干醫師化培訓的學科和數量及檔案管理情況。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有專門部門和人員負責對培訓方案落實情況進行質量監控、定期督查、督教，對問題有分析、有反饋，對意見和建議的落實情況有追蹤。2．所有的管理行為應有可追溯的記錄。PWH.5.4┃開展繼續醫學教育工作情況。PWH．5.4.1開展繼續醫學教育工作情況。【達到“C”級】1．有系統、規范的在崗人員繼續教育規劃、實施方案、培訓條件及資金支持投入計劃。2．提供年度繼續教育課程設置具體項目、參加人數、考核情況及考核結果。3．有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．有繼續教育項目與提高員工技術水平和工作能力的激勵機制（晉職、晉級等）2．對所開展的繼續教育項目有定期的學員需求、質量評價和學員滿意度調查，并提出改進意見和建議。3．每年承擔省級繼續醫學教育項目五個以上。【達到“A”級】┃除達到“B”級的櫟準外，還應：每年承擔國家級繼續醫學教育項目五個以上。PWH.5.5指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。PWH．5.5.1指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。【達到“C”級】1．有系統、規范的承擔指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平的規劃、實施方案、培訓條件及資金支持投入計劃。2．有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。3．提供年度下級醫院進修醫務人員數量、學科。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．積極參與省衛生廳“醫師支援農村衛生工程”、“城市社區和農村衛生人員培訓項目”等工作，并有計劃地選派醫務人員。2．提供選派援助人員名單、學科及援助項目。3．對選派的援助人員有組織、有管理，實施的工作有記錄、有意見反饋。【達到“A”級】┃1．積極參與衛生部“萬名醫師支援農村衛生工程”、“中西部地區城市社區和農村衛生人員培訓項目”等工作，并有計劃地選派醫務人員。2．提供選派援助人員名單、學科及援助項目。3．對選派的援助人員有組織、有管理，實施的工作有記錄、有意見反饋。六、科研及其成果評審標準與要點評價要素與方法PWH6.1有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。PWH.6.1.1有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。【達到“C”級】1．有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。2．有專門部門和人員對醫務人員參與科研工作進行管理。3．醫院科研經費的支持。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．擁有省級的重點學科（教學）。2．擁有省級重點實驗室。3．醫院設立科研支持基金的數量，鼓勵性科研的經費支出與醫院總體支出比例適當。【達到“A"級】除達到“B”級的標準外，還應：1．擁有省級或國家級的重點學科（教學）。2．擁有省級或國家級重點實驗室。3．擁有國家藥物臨床試驗機構。4．醫院設立科研支持基金的數量，鼓勵性科研的經費支出與醫院總體支出比例逐年遞增。PWH6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。PWH.6.2.1承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，并取得研究成果。【達到“C”級】1．提供承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費數量。2．提供承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量。3．提供科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等），處于本省前列。4．臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況。5．醫院配套經費到位率≥80%（以年終財務報表數據為準）。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．提供承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量。2．提供省科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例、與在冊醫護研人員比例，處于本省醫院前十位。3．醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。【達到“A"級】除達到“B”級的標準外，還應：1．提供承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量。2．提供科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院殲放床位比例、與在冊醫護研人員比例，處于全國醫院前二十位。3．臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況。4．醫院應提供相關證明材料：1)國家級重點學科。2)國家級重點實驗室。3)國家藥物臨床試驗機構。4)國家級專業技術團體中有委員以上席位。5)國際組織在華研究機構。5．醫院配套經費到位率≥95%（以年終財務報表數據為準）。PWH.6.3醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。PWH.6.3.1醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。【達到“C”級】1．醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2．自上周期評審至本次評審期間，醫院至少有將三項院級研究成果轉化實踐應用的案例。【達到“B”級】除達到“C”級標準外，還應：自上周期評審至本次評審期間，醫院至少有將三項省部級研究成果轉化實踐應用的案例。【達到“A"級】除達到“B”級的標準外，還應：有推廣至全國醫院應用的案例（評審前三年）。PWH.6.3.2承擔縣級醫院骨干醫師培訓【達到“C”級】1.有縣級醫院骨干醫師規劃、實施方案、培訓條件。2.有專職人員負責制訂和落實具體工作計劃、制度和質量監控措施。3.提供年度承擔縣級醫院骨干醫師化培訓的學科和數量及檔案管理情況。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有專門部門和人員負責對培訓方案落實情況進行質量監控、定期督查、督教，對問題有分析、有反饋，對意見和建議的落實情況有追蹤。2．所有的管理行為應有可追溯的記錄。PWH.6.4┃依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。PWH．6.4.1依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范(GCP)要求開展臨床試驗。【達到“C”級】1．有醫院提供已經依法取得相關資質的證明文件，并有專用床位、設施與設備。2．醫院能按照藥物臨床試驗管理規范(GCP)要求開展臨床試驗。3．醫院對研究人員的資質與批準程序有明確規定，要求知曉并做到。1)研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執行。2)研究者應向受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。3)研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。4)研究者負責作出與臨床試驗相關的醫療決定，保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當的治療。4．臨床試驗藥品管理。1)臨床試驗用藥品不得銷售。2)試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。3)試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．研究者應保證將數據真實、準確、完整，及時、合法地載人病歷和病例報告表。2．有主管的職能部門的監管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監察員或稽查員的監察和稽查及藥品監督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。【達到“A”級】除達到“B”級的櫟準外，還應：自上周期評審至本次評審期間，醫院至少用三項臨-床試驗的案例，說明前述“l、2、3”三項標準要求執行的情況。第二章醫院服務HospitalService,HS一、預約診療服務評審標準與要點評價要素與方法HS1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。HS.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【達到“C”級】1．醫院至少有兩種以上形式的預約服務。2．門診實行分時段的預約診療。3．出院復診患者實行中長期預約。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應：1．專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約服務。2．有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。HS1.2有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。HS.1.2.1有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。【達到“C”級】1．有明確管理部門負責預約管理工作。2．有專人負責預約具體工作。3．有預約診療工作制度和規范流程。4．有患者方便獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。5．有規范出診醫師管理措施，特殊情況變動出診時間提前公告。6．醫務人員熟知預約診療制度與規范。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．有計算機預約管理平臺并有定期分析、持續改進記錄。2．不斷提高預約就診比例，預約率達到門診量50%以上。HS.1.3建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。HS.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【達到“C”級】1．有與基層醫療機構合作開展預約雙向轉診服務。2．有基層醫療機構預約轉診實例登記。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．預約轉診有全面病情資料介紹或信息傳輸。2．有信息系統支持合作事項，定期進行總結提高。二、門診流程管理評審標準與要點評價要素與方法HS.2.1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。HS.2.1.1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【達到“C”級】1．門診布局與流程合理、有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時間的措施。5．有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應：1．門診重點部位有服務人員或建立流動服務崗位，保障門診診療的連貫性。2．有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診每層、或科室、或診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：對急危重癥患者優先處置的制度與程序的落實情況進行評價，有持續改進業績記錄.HS2.2公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。HS.2.2.1公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。【達到“C”級】1．有多種形式的方便患者獲取的醫療公開信息。2．醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環節。2．有定期出診情況分析報告和持續改進措施及效果評價。HS.2.3根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。HS.2.3.1根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。【達到“C”級】1．有門診流量實時監測手段。2．有可行的調配醫療資源方案。3．有門診與醫技科室協調機制。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．門診滿足患者需要，無因醫院原因出現退號現象。2．普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。HS.2.3.2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。【達到“C”級】1．有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通信保障、后勤保障等。2．有程序與措施確保應急預案能及時啟動、快速實施。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．有預警系統。有效地識別預警信息，并快速啟動應急預案是此項工作的龍頭。2．培訓工作人員能具有相應的知識、能力，及時識別預警信息。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．有案例證實在啟動應急預案后，其他相關部門能積極響應，既有技術骨干充當后援，也右后勤實施保障。2．有持續改進的記錄。HS.2.4有制度與流程支持開展多學科綜合門診。HS.2.4.1有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。【達到“C”級】1．有制度與流程支持開展多學科綜合門診，各科職責明確。2．診療范圍定義明確。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：職能部門有定期、不定期的監管記錄，有改進措施。HS.2.5有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。HS.2.5.1有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。【達到“C”級】1．醫院績效考證和發配方案與門診服務質量密切掛鉤。2．有具體落實上述方案的案例。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．醫院開放節假日門診，實行無休日門診。2．醫院開放夜間門診。三、急診綠色通道管理評審標準與要點評價要素與方法HS.3.1合理配置急診人力資源，人力配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。HS.3.1.1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。【達到“C”級】1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。1)急診科應當設在醫院內便于患者迅速到達的區域，救護車可直接抵達急診科。2)醫療區和支持區應當合理布局，急診檢查和搶救距離半徑短。3)有醒目的路標和標識，與手術室、重癥醫學科等相連接的院內緊急救治綠色通道標識應當清楚明顯。4)根據急診患者流量和專業特點設置留院觀察麻位。5)設急診手術室和急診重癥監護室。6)有急診通信裝置（電話、傳呼機、對講機）。7)急診科儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2．在申請評審前已基本符合。3．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。4．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）在同一層面。2．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷），有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件要求。HS.3.1.2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【達到“C”級】1．急診科應當有固定的急診醫師，且人數不少于在崗醫師的75%，醫師梯隊結構合理。2．急診科主任應由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。3．急診科應當有固定的急診護士，且不少于在崗護士的75%，護士梯隊結構合理。4．急診科護士長應當由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。5．重癥監護室由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。6．急診病房由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。7．在申請評審前已基本符合。8．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。9．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．以主治以上職稱急診醫師為主體（在崗不少于70%）。2．以護師以上職稱急診護士為主體（在崮不少于70%）。3．急診手術室由專職護士或由病房手術室統一管理。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．對定期監管檢查的結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。3．在申請評審前已執行一年。HS.3.1.3急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。【達到“C”級】1．急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。2．急診醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。重癥監護室專職醫師與護士均經ICU專業培訓與技能考核合格。3．在申請評審前已執行。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．有主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。2．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）。3．檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。HS.3.1.4急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【達到“C”級】1．急診（含搶救）服務流程有明文規定。2．有明確的各部門職責分工與服務時限要求。3．急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。4．連貫不間斷的急診服務，至少做到：1)醫院幾已經設置的臨床專業科室均應提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。2)藥學部門應提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。3)醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門應提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。4)臨床檢驗部門應提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。5)輸血部門應提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。6)介入部門應提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。7)醫療器械部門應提供“24小時×7天”連貫不間斷的搶救設備支持服務。5．在申請評審前已執行。6．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。7．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫師承擔本專業急診工作。2．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）o2．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。3．在申請評審前已執行一年。HS.3.1.5醫院感染控制應當遵循《醫院感染管理辦法》及相關法律法規的要求。【達到“C”級】1．醫院對急診科的醫院感染控制的要求有明文規定。2．嚴格執行標準預防及手衛生規范，具體措施能到位。3．嚴格執行分診預檢流程，能對特殊感染患者進行隔離。4．醫院感染管理部門有定期與不定期的督查與評價記錄，追蹤改進的效果。5．在申請評審前已基本符合。6．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。7．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）3．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。【達到“A”級】1．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷），有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件要求。HS3.2落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。HS.3.2.1落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制庋。【達到“C”級】1．有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。2．做到每一位就診的急診患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。(1)每一位就診的急診患者均有完整的急診病歷。(2)每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。(3)每一位急診搶救患者均有完整的急診搶救病歷。(4)有病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。3．有急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。4．轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1．有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接。2．急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。HS.3.2.2醫務管理部門對急診實施管理與協調。【達到“C”級】1．由一名副院長負責在重大搶救時的指揮協調和急診患者分流。2．有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。3．醫務處、護理部指派專（兼）職人員負責協調急診科日常管理。4．在申請評審前已實現。5．相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）。3．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。4．在申請評審前已執行一年。HS.3.3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。HS.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【達到“C”級】1．右急診檢診、分診制度并落實。2．有明確的醫療區和支持區，布局流程滿足急診需要。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．檢診、分診人員經過培訓，熟悉急診檢診、分診業務。2．檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。3．非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。HS.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。【達到“C”級】1．有急診留觀患者管理制度與流程。2．有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。3．在申請評審前已執行。4．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。5．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．對急診留觀時間原則上不超過72小時的患者有管理與協調的職責。3．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件，急診留觀時間逐年下降（申請評審前三年）。HS.3.3.3定期與不定期評價急危重癥患者的“出口”情況，有改進的措施有急診患者優先I住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。【達到“C”級】1．醫院有定期與不定期評價急危重癥患者的“出口”情況監管的相關制度與程序，有改進的措施。2．有急診搶救患者優先住院的制度與機制。3．有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。4．在申請評審前已執行。5．有必要的主管的職能部門監管。6．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門履行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件，需急診住院病人滯留急診留觀比例逐年下降（申請評審前三年）。HS.3.4實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。（★重點）HS.3.4.1實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。（★重點）【達到“C”級】1．有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫技檢查→住院→手術→介入）與規范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等職責與配合的流程。3．實施急診分區救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區救治。4．在申請評審前已執行。5．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。6．隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件。HS.3.4.2對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★重點）【達到“C”級】1．醫院對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且有在技術、設施方面提供支持的具體措施。2．能明確急診服務流程體系中每一個責任部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查部門、藥劑科，以及掛號與收費等），各司其職，確保患者能夠獲得連貢、及時、有效的救治。3．有培訓與教育，落實措施到位。4．在申請評審前已執行。5．有必要的主管的職能部門監管。6．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。7．隨機抽查急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．醫務處、護理部能用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。3．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件。HS.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★重點）【達到“C”級】1．醫院有急診搶救和會診的相關制度。2．有明確的會診時限規定。3．相關科室與人員均能知曉與遵循。4．在申請評審前已執行。5．有必要的主管的職能部門監管。6．隨機抽查相關科室與人員均能知曉與遵循履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷）。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執行醫院所制定各項文件。HS.3.5開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。HS.3.5.1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。【達到“C”級】1．儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2．保障急救用的儀器設備及藥品處于隨時可用的完好狀態。3．有儀器設備及藥品應急調配支持的制度與流程。4．在申請評審前已執行。5．有必要的主管的職能部門（醫務處、護理部）監管。6．隨機抽杳相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管檢查的結果（問題與缺陷。3．對檢查監管結果（問題與缺陷）有改進的事實。HS.3.5.2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。【達到“C”級】1．各種搶救設備操作常規有明示。2．經培訓后，醫護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。3．急診醫師具備獨立常見急危重癥搶救能力，熟練掌握高級心肺復蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺、電復律、呼吸機、血液凈化和創傷急救等技能。4．急診護士除具備常用的護理技能外，還應能配合醫師完成上述操作的能力。5．在申請評審前已執行。6．有必要的主管的職能部門監管。7．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．有記錄證實管理職能部門執行監管的責任。2．有定期監管與評價的結果（問題與缺陷）。3．對檢查監管結果（問題與缺陷）有持續改進的事實。HS.3.5.3醫護人員能夠熟練掌握心肺復蘇技術，有技能評價與再培