危重患者的病情觀察及護(hù)理危重患者的病情觀察及護(hù)理1什么是危重?。堪l(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是危重?。堪l(fā)病急驟2床頭交班檢查補(bǔ)充

酌情急救預(yù)防并發(fā)癥基礎(chǔ)護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄護(hù)理計(jì)劃病情觀察專人護(hù)理危重病人床頭交班酌情急救預(yù)防基礎(chǔ)護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄護(hù)理計(jì)劃3病情觀察㈠觀察意義：通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。㈡觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。㈢觀察內(nèi)容：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察病情觀察㈠觀察意義：通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供41一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營(yíng)養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠1一般情況⑴表情與面容5（1）常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。（1）常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼6⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、粘膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，最先表現(xiàn)為身體下垂部位腫脹；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。⑵皮膚與粘膜7危重患者的護(hù)理課件8姿勢(shì)與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。姿勢(shì)與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。9⑸嘔吐物與排泄物

(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。⑸嘔吐物與排泄物

(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；10(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重患者的護(hù)理課件11生命體征

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。生命體征

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反121）心率（HR）

成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。1）心率（HR）成人60-100次/分。竇性心率＜613正常心電圖正常心電圖14正常竇性心律必須同時(shí)具備以下四條：1P波必須是竇房結(jié)發(fā)出的一系列規(guī)律的形狀相同的P波,即PI、II、V4~V6直立，PavR倒置；2P波頻率60-100bpm；3P-R間期≥0.12〞（3小格）；4同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞。15正常竇性心律152）血壓

正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg

下肢＞上肢20－40mmHg。測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高2）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg163）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。172）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。2）深度異常184）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液4）呼吸困難19體溫1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫體溫1）體溫過高2）體溫過低20泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常212）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。2）常見的尿色異常223）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。3）氣味236）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿時(shí)必須保持導(dǎo)尿管的通暢和準(zhǔn)確記錄尿量6）常見的排尿異常24意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)系統(tǒng)正意意神經(jīng)系統(tǒng)25格拉斯哥昏迷評(píng)分法運(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)5分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2分異常伸展（去腦狀態(tài)）1分無反應(yīng)5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音4分自發(fā)睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預(yù)后較差格拉斯哥昏迷評(píng)分法運(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)26

瞳孔

⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大(3)對(duì)光反應(yīng)靈敏++遲鈍+消失-瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈27(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，28瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時(shí)觀察瞳孔情況，有異常要及時(shí)通知醫(yī)生處理瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)29皮膚病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時(shí)做好皮膚的交接并及時(shí)做好記錄已有皮膚問題時(shí)要填寫好壓瘡登記表及危險(xiǎn)因素評(píng)估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護(hù)士簽）對(duì)于高危病員要在入院第一時(shí)間填寫危險(xiǎn)因素評(píng)估表并請(qǐng)家屬簽名（由當(dāng)班護(hù)士來完成）。每班認(rèn)真做好皮膚的交接，有問題及時(shí)匯報(bào)，并分析原因皮膚病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時(shí)做好皮膚的交接并及時(shí)做好記錄30皮膚觀察的重點(diǎn)壓瘡易發(fā)部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長(zhǎng)期潮濕的會(huì)陰部及腋下皮膚觀察的重點(diǎn)壓瘡易發(fā)部位31危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤32一般護(hù)理1．嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。2．保持呼吸道通暢清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。一般護(hù)理1．嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備333

．患者清潔衛(wèi)生及生活護(hù)理(1)眼睛護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。(2)口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮膚護(hù)理：危重病人由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。

3．患者清潔衛(wèi)生及生活護(hù)理344．肢體被動(dòng)鍛煉病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2—3次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。5．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。4．肢體被動(dòng)鍛煉356．維持排泄功能7．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。8．確保病人安全譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。6．維持排泄功能369．心理護(hù)理危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時(shí)，護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。9．心理護(hù)理37靜脈管路的護(hù)理3M透明敷貼和無菌紗布靜脈管路的護(hù)理3M透明敷貼和無菌紗布38人工氣道的護(hù)理

1）評(píng)估患者的意識(shí)、口腔情況；檢查氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定）

人工氣道的護(hù)理

1）評(píng)估患者的意識(shí)、口39吸痰護(hù)理采用一次性吸痰包取替了吸痰盤操作中嚴(yán)格無菌技術(shù)，保持持吸痰管的手是無菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化方法：1呼吸機(jī)濕化罐的溫度以37—41℃為宜2濕紗布覆蓋法3霧化吸入4人工鼻吸痰護(hù)理采用一次性吸痰包取替了吸痰盤40各種儀器設(shè)備的護(hù)理各種儀器設(shè)備的護(hù)理41用藥用藥特點(diǎn)：1）藥品的種類與規(guī)格繁多2）血管活性藥物應(yīng)用普遍3）注射劑比例高4）新藥、特殊藥多用藥用藥特點(diǎn)：42用藥安全措施1）增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神2）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度（查對(duì)及交接班制度）3）知識(shí)的積累，強(qiáng)化安全意識(shí)。（收集新藥和特殊藥物的說明書，掌握搶救藥物的相關(guān)知識(shí)）4）運(yùn)用標(biāo)識(shí)預(yù)防用藥錯(cuò)誤5）加強(qiáng)溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段（夜班、中班和節(jié)假日）、用藥安全措施1）增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神43各種標(biāo)識(shí)各種標(biāo)識(shí)44護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力有效獲取知識(shí)的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力45

謝謝！！危重患者的護(hù)理課件46危重患者的病情觀察及護(hù)理危重患者的病情觀察及護(hù)理47什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是危重病？發(fā)病急驟48床頭交班檢查補(bǔ)充

酌情急救預(yù)防并發(fā)癥基礎(chǔ)護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄護(hù)理計(jì)劃病情觀察專人護(hù)理危重病人床頭交班酌情急救預(yù)防基礎(chǔ)護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄護(hù)理計(jì)劃49病情觀察㈠觀察意義：通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。㈡觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。㈢觀察內(nèi)容：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察病情觀察㈠觀察意義：通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供501一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營(yíng)養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠1一般情況⑴表情與面容51（1）常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。（1）常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼52⑵皮膚與粘膜貧血病人，其口唇、粘膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，最先表現(xiàn)為身體下垂部位腫脹；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。⑵皮膚與粘膜53危重患者的護(hù)理課件54姿勢(shì)與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。姿勢(shì)與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。55⑸嘔吐物與排泄物

(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。⑸嘔吐物與排泄物

(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；56(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重患者的護(hù)理課件57生命體征

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。生命體征

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反581）心率（HR）

成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。1）心率（HR）成人60-100次/分。竇性心率＜659正常心電圖正常心電圖60正常竇性心律必須同時(shí)具備以下四條：1P波必須是竇房結(jié)發(fā)出的一系列規(guī)律的形狀相同的P波,即PI、II、V4~V6直立，PavR倒置；2P波頻率60-100bpm；3P-R間期≥0.12〞（3小格）；4同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞。61正常竇性心律152）血壓

正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg

下肢＞上肢20－40mmHg。測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高2）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg623）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。632）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。2）深度異常644）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液4）呼吸困難65體溫1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫體溫1）體溫過高2）體溫過低66泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常672）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。2）常見的尿色異常683）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。3）氣味696）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿時(shí)必須保持導(dǎo)尿管的通暢和準(zhǔn)確記錄尿量6）常見的排尿異常70意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)系統(tǒng)正意意神經(jīng)系統(tǒng)71格拉斯哥昏迷評(píng)分法運(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)5分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2分異常伸展（去腦狀態(tài)）1分無反應(yīng)5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音4分自發(fā)睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預(yù)后較差格拉斯哥昏迷評(píng)分法運(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)72

瞳孔

⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大(3)對(duì)光反應(yīng)靈敏++遲鈍+消失-瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈73(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，74瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時(shí)觀察瞳孔情況，有異常要及時(shí)通知醫(yī)生處理瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)75皮膚病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時(shí)做好皮膚的交接并及時(shí)做好記錄已有皮膚問題時(shí)要填寫好壓瘡登記表及危險(xiǎn)因素評(píng)估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護(hù)士簽）對(duì)于高危病員要在入院第一時(shí)間填寫危險(xiǎn)因素評(píng)估表并請(qǐng)家屬簽名（由當(dāng)班護(hù)士來完成）。每班認(rèn)真做好皮膚的交接，有問題及時(shí)匯報(bào)，并分析原因皮膚病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時(shí)做好皮膚的交接并及時(shí)做好記錄76皮膚觀察的重點(diǎn)壓瘡易發(fā)部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長(zhǎng)期潮濕的會(huì)陰部及腋下皮膚觀察的重點(diǎn)壓瘡易發(fā)部位77危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤危重患者的護(hù)理勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤78一般護(hù)理1．嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。2．保持呼吸道通暢清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。一般護(hù)理1．嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備793

．患者清潔衛(wèi)生及生活護(hù)理(1)眼睛護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。(2)口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮膚護(hù)理：危重病人由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到