問診內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史。現病史內容：1.起病情況與患病的時間；2.主要癥狀的特點；3.病因與誘因；4.病情的發展與演變；5.伴隨癥狀；6.診治經過；7.病程中一般情況。正常人腋窩溫度為36-37；口腔溫度為；直腸溫度為。任何原因導致體溫升高超過正常范圍稱為發熱。臨床上常見的熱型有：弛張熱、稽留熱、回歸熱、間歇熱、波狀熱、不規則熱。多數患者的發熱是由致熱源所致，致熱源包括外源性和內源性兩大類。發熱的分度是：低熱；中等度熱；高熱—；超高熱41以上。非致熱源性發熱見于:①體溫調節中樞受損；②產熱過多；③散熱減少。根據病因發熱可分為感染性發熱和非感染性發熱兩大類。發熱的臨床經過一般分為以下三個階段：①體溫上升期：②高熱期：③體溫下降期。體溫升高1°C,脈搏每分鐘增加1^次左右，口呼吸每分鐘增加約3-4次。稽留熱常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期等疾病。弛張熱見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。頭痛同時伴隨有劇烈嘔吐者提示為顱內壓增高，頭痛伴發熱者常見感染性疾病，頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤；頭痛伴腦膜刺激征提示腦膜炎或蛛網膜下腔出血。某患者胸部發現成簇水泡沿一肋間分布，并有劇烈灼樣胸痛，提示帶狀皰疹。某患者胸骨后壓窄性窒息感，發作時間短暫，休息或含服硝酸甘油可緩解，提示該患者為心絞痛。疼痛按發生的部位及傳導途徑不同可以分為皮膚土、內臟痛_、牽涉痛、深部痛。咳嗽無痰或痰量甚少稱為干性咳嗽；咳嗽伴有痰液稱為濕性咳嗽。咳嗽聲音嘶啞多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經所致；雞鳴樣咳嗽見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；金屬音咳嗽常見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致;咳嗽聲音低微或無力，見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。咳磚紅色膠凍樣血痰見于克雷伯桿菌肺炎。“三凹征”即鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹陷在吸氣時明顯凹陷，見于嚴重的吸氣性呼吸困難。急性腹瀉起病急，病程在兩個月以內；慢性腹瀉病程超過兩個月。集體中暴發或多人短期內先后發生腹瀉，提示為食物中毒。阿米巴痢疾糞便呈暗紅色果醬樣，細菌性痢疾糞便呈粘液膿血便，霍亂糞便呈米泔水樣.嘔血最常見的病因是消化性潰瘍；咯血最常見的病因是肺結核。腹瀉的發生機制，按病理生理角度分析為分泌性腹瀉（胃腸道分泌大量液體超過腸系膜吸收能力，見于阿米巴腸炎、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、crohn病、腸結核、胃泌素瘤）、消化功能障礙性腹瀉（慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術后）、滲透性腹瀉（乳糖酶缺乏、服用甘露醇或鹽類瀉劑）、動力性腹瀉（腸蠕動亢進，如腸炎、甲亢、糖尿病、胃腸功能紊亂）和吸收不良性腹瀉（小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉）。幽門以上部位出血一般既有嘔血又有黑便。幽門以下部位出血一般無嘔血而僅有黑便。嘔吐物含多量膽汁提示梗阻平面在十二指腸乳頭以下。黃疸分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、先天性非溶血性黃疸。溶血性黃疸以非結合性膽紅素升高為主；膽汁淤積性黃疸以結合性膽紅素升高為主。嘔血量多且在胃內停留的時間短則血色鮮紅或暗紅；嘔血量少或在胃內停留時間長，嘔出物為咖啡渣樣棕褐色。出現黑便提示上消化道出血量達60ml以上，出現嘔血說明胃內積血量達250-300ml。心悸伴消瘦及出汗可見于甲狀腺功能亢進癥。水腫按部位可分為全身性水腫和局部性水腫，按性質可分為凹陷性和非凹陷性水腫。呼吸困難的病因主要是呼吸系統和心血管系統疾病。發作性呼吸困難伴有哮鳴音者，見于支氣管哮喘、心源性哮喘。發紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對含量增多所致，當毛細血管血液中還原血紅蛋白量超過50g/L時，即可出現發紺。全身性水腫因病因不同分為心源性、腎源性、肝源性、營養不良性和其他水腫。34"呼吸困難伴咳膿痰較多者可見于肺膿腫、支氣管擴張并發感染等。呼吸困難伴血性泡沫樣痰見于急性左心衰竭。血液中還原血紅蛋白增多的發紺可分為中心性發紺、周圍性發紺、混合型發紺。周圍性發紺的特點是常見于肢體的末端與下垂部位，這些部位的皮膚溫度低.發涼，若按摩或加溫耳垂與肢體端使其溫暖，發紺即可消失。血液中當存在異常血紅蛋白衍化物時可引起發紺，這些物質是指高鐵血紅蛋白和硫化血紅蛋白。產生水腫的幾項主要因素：水鈉潴留、毛細血管慮過壓升高、毛細血管通透性增高、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液回流受阻。昏迷表現為意識喪失，運動.感覺和反射等功能障礙，以及任何刺激均不能使病人蘇醒。深度昏迷，意識全部喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激無反應，深.淺反射消失，機體僅能維持最基本的功能。驟然發生的嚴重呼吸困難見于_急性喉頭水腫、氣道異物、大塊肺栓塞、自發性氣胸等。從發生機制及癥狀表現，呼吸困難分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經精神性呼吸困難、血液病。判斷咯血量，每日100ml為小量咯血，100-500ml為中等量咯血，500以上或一次咯血100-500ml為大量咯血。離心沉淀后尿液，鏡檢下每高倍鏡視野有紅細胞3個以上即為血尿。膿痰有惡臭味者，提示有厭氧菌感染。心絞痛除出現心前區疼痛外，還可放射至胸骨后、左肩、左臂內側。體格檢查的基本方法視診觸診叩診聽診嗅診。深部觸診法包括深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法沖擊觸診法。正常成人常見的正常叩診音有清音濁音實音鼓音。聽診器的鐘形體件適用于聽取音調的聲音，鼓形體件適用于聽取高音調的聲音。叩診鼓音正常人見于胃泡區、腹部，病理情況下見于肺內巨大空腔、氣胸氣腹等。6,大便帶有腐敗性酸臭味多由消化不良或胰腺功能不全引起；腥臭味見于痢疾。臨床上把成年人的體型分為三種正力型、無力型、超力型。關于營養狀態，一般分為良好、中等、不良三個等級。生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。理想的血壓標準是:收縮壓＜120，舒張壓＜80。收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心搏出量的多少;舒張壓主要取決于外周血管阻力的高低。脈搏能反映心率心律心臟收縮力動脈管壁的狀態。皮膚或粘膜下出血，出血面的直徑小于2mm稱為瘀點；3?5mm稱為紫瘢；5mm以上稱為瘀斑；片狀出血伴皮膚隆起稱為血腫。9.在發育成熟前，如腺垂體功能亢進，可致體格異常高大稱人癥；反之，體格異常矮小稱垂體性侏儒癥。11.根據意識障礙的程度可分為嗜睡意識模糊昏睡昏迷澹妄。與頸動脈搏動節律一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關閉不全。頭部不隨意顫動見于震顫麻痹癥。雙側眼瞼閉合障礙見于甲狀腺功能亢進癥，單側眼瞼閉合障礙見于面神經麻痹。正常瞳孔兩側等大等圓，瞳孔縮小受動眼神經的副交感神經支配。瞳孔擴大受交感神經支配。瞳孔的檢查應注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側是否等圓、等大，對光反射及集合反射等。病理性瞳孔縮小見于虹膜炎癥、中毒（有機磷類）、藥物反應（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等；瞳孔擴大見于外傷、頸交感神經刺激、青光眼絕對期、視神經萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等。雙側瞳孔大小不等提示顱內病變。鼻梁塌陷為鞍鼻；鼻腔完全阻塞，鼻梁寬平為蛙狀鼻。牙齒呈黃褐色為斑釉牙，見于長期飲用含氟量高的水；切牙切緣凹陷呈月牙形伴牙間隙過寬，見于先天性梅毒；單純性牙間隙過寬見于肢端肥大癥。口腔粘膜出現藍黑色斑片或點狀色素沉著常見于腎上腺皮質功能減退癥。口角糜爛見于核黃素缺乏癥；雪口病（鵝口瘡，白色念珠菌感染）見于衰弱病兒或老年患者，也出現于長期使用光譜抗生素和抗癌藥之后。咽部可分為鼻咽、口咽和喉咽三個部分。健康人的口腔無特殊氣味，疾病引起口腔的特殊氣味為口臭，尿臭味見于尿毒癥;爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒;大蒜味見于有機磷中毒。草莓舌見于猩紅熱或長期發熱病人；牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌，又稱光滑舌（舌體小,舌面光滑無苔），見于缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎。頸靜脈搏動見于三尖瓣關閉不全；安靜狀態下頸動脈搏動見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢、嚴重貧血病人。在坐位或半坐位時，頸靜脈明顯充盈、怒張、搏動提示頸靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征，以及胸腔、腹腔壓力增加等情況。潮式呼吸和間停口呼吸的發生機制是由于口呼吸中樞的興奮性降低，多發生于中樞神經（腦膜炎、顱內壓增高）系統疾病或某些中毒（糖尿病酮中毒、巴比妥中毒）等。肺上界即肺尖的上界，正常人肺尖區叩診有一清音帶，其平均寬度為4-6cm。肺氣腫時，肺上界變寬；肺尖結核時，肺上界變窄。桶狀胸見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發作時。正常人兩側肺下界大致相同。平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛下角線10肋間隙。肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內壓升高使隔上升。正常人肺下界的移動范圍為6-8cm。肺下界移動度減弱見于肺組織彈性減弱如肺氣腫，肺組織萎縮如肺不張、肺纖維化，肺組織炎癥水腫。在正常胸部不同的部位可聽到支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音三種呼吸音。支氣管呼吸音的特點是：吸氣相＜呼氣相（1:3）；肺泡呼吸音的特點是:吸氣相＞呼氣相（3：1）。異常支氣管呼吸音又稱為管樣呼吸音，常由肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張等因素引起。濕啰音的發生機制，是由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物，形成的水泡破裂所產生的聲音;或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音（捻發音）。干啰音是由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞空氣呼入或呼出時發生湍流所產生的聲音。干啰音分為高點干啰音（哨笛音）和低調干啰音（鼾音）。局限性的干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內膜結核或腫瘤。臨床上由心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎時，濕性啰音多分布于兩肺肺底；而急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎時，濕性啰音則雙肺野滿布。胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側胸壁，多發生于纖維素性胸膜炎、月市梗死、胸膜腫瘤、及尿毒癥患者。最易觸及胸膜摩擦感的部位：腋中線第5-7肋間。胸腔積液時，氣管移向健側，患側語音震顫減弱或消失；叩診實音；聽診呼吸音減弱或消失、語音共振減弱。肺氣腫患者氣管位置業中，左側胸腔大量積液患者，氣管位置移向右側。語音震顫減弱或消失見于肺泡內含氣量增多（肺氣腫）、支氣管阻塞（阻塞性肺不張）、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫;語音震顫增強見于肺泡內有炎癥浸潤（大葉性肺炎實變期、大片肺梗死）、接近胸膜的巨大空腔（空洞型肺結核、肺膿腫）。房顫的聽診特點有：心律絕對不規則第一心音強弱不等且無規律脈搏短絀。第二心音分裂由主動脈瓣肺動脈瓣關閉不同步所致，在肺動脈瓣處較明顯。第二心音反常分裂見于完全性左右束支傳導阻滯。遞減型雜音見于主動脈瓣關閉不全的舒張期嘆氣樣雜音。遞增型雜音見于二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。遞增遞減型雜音見于主動脈瓣狹窄的收縮期雜音。連續性雜音見于動脈導管未閉。一貫性雜音見于二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音。第一心音增強除可見于二尖瓣狹窄外，還可見于高熱、甲亢、貧血等。第一心音減弱常見于二尖瓣關閉不全。第一心音強弱不等見于房顫、完全性房室傳導阻滯。大炮音見于后者。第二心音增強，主動脈瓣部分增強見于高血壓、動脈粥樣硬化，肺動脈瓣部分亢進見于肺心病、左向右分流型先心病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓。第二心音減弱見于低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄等。鐘擺律或胎心律見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。正常人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內側處，搏動范圍的直徑為cm。聽到雜音時，應根據其部位、性質、音調、強度、傳導方向及雜音與呼吸、運動和體位的關系來分析雜音的臨床意義。心臟聽診的主要內容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。奇脈是指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系左心室博血量減少所致。見于心包積液、縮窄性心包炎等。周圍血管征包括水沖脈、血管槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細血管搏動征，見于主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血、動脈導管未閉等。心臟雜音產生的機制：1）血流加速2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3）瓣膜關閉不全：4）異常血流通道5）心腔異物或異常結構6）大血管瘤樣擴張舒張早起奔馬律出現，提示有嚴重器質性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴張型心肌病等。奧弗雜音見于中、重度主動脈瓣關閉不全，導致左室舒張期容量負荷過高，使二尖瓣基本處于半關閉狀態，呈現相對狹窄而產生雜音。腹部視診的主要內容包括腹部外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波皮膚改變。全腹膨隆可見于腹腔積液腹腔積氣腹內巨大包塊等。正常脾臟叩診部位在左腋中線第9?11肋，其長度約為4-7cm。脾臟腫大分度：一度脾緣不超過肋下2頜，二度超過肋下2cm至臍水平線以上，三度超過臍水平線或前正中線。正常肝臟觸診在鎖骨中線肋緣下小于也，劍突下小于3cm。在右鎖骨中線上叩診，其上界在第5肋間，肝臟的正常上下徑為9-11cm。正常時在左腋中線第9-11肋之間叩到脾濁音區，長度約為4-7cm。正常腸鳴音大約每分鐘4-5次；腸鳴音每分鐘達10次以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、腹瀉藥后、胃腸道大出血等。若次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻；若腸鳴音消失，見于急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻。肝區叩擊痛見于肝炎、肝膿腫、肝癌等。腹壁靜脈怒張見于肝硬化、上腔靜脈梗阻等。腹膜刺激三聯征是指腹肌緊張、壓痛、反跳痛。肝臟觸診應注意哪些內容大小.質地.表面狀態和邊緣.壓痛.搏動.肝區摩擦感.肝震顫。彌漫性肝腫大見于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等，局限性肝大見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫包括肝包蟲病等。急性肝炎及脂肪肝時肝質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖，肝硬化質硬，肝癌質地最堅硬。肝濁音界消失提示急性胃腸穿孔。胃泡鼓音區（traube）明顯擴大見于：幽門梗阻。腹部聽診內容:腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。腹部揉面感多見于結核性腹膜炎，亦可見于癌性腹膜炎。浮沉觸診又稱沖擊觸診，用于大量腹水時檢查深部的臟器或腫塊。脊柱叩擊痛的檢查方法有直接扣擊痛、間接叩擊痛。脊柱病理性變形包括脊柱前凸、脊柱側凸和脊柱后凸。根據脊柱側凸的性狀，可將其分為姿勢性側凸、器質性側凸。一側肢體肌肉萎縮常見于脊髓灰質炎后遺癥周圍神經損傷偏癱。脊柱疾病常表現的體位為強迫俯臥位。手指關節出現梭形腫脹，見于類風濕關節炎。若單個指關節出現梭形腫脹，可能為指骨結核或內生軟骨瘤。腕垂癥：橈神經損傷；猿掌：正中神經損傷；爪形手：見于尺神經損傷，進行肌萎縮。舌前2/3的味覺由面神經支配，舌后1/3的味覺由舌咽神