肺功能檢查指南(第二部分)––肺量計(jì)檢查肺量計(jì)檢查是肺功能檢查中最常用的方法，采用肺量計(jì)測(cè)量呼吸容積和流量，兩者可通過(guò)呼吸時(shí)間的微分或積分,,,,,易于交叉感染，且呼吸阻力高，測(cè)定參數(shù)少；流量型肺量計(jì)則測(cè)量氣體流量，呼吸阻力低，操作簡(jiǎn)單，體積小，清潔和維護(hù)方便，已逐漸取代容量型肺量計(jì),,,。表1肺量計(jì)檢查的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證診斷 鑒別呼吸困難的原因鑒別慢性咳嗽的原因診斷支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等胸腹部手術(shù)的術(shù)前評(píng)估監(jiān)測(cè)損害/致殘?jiān)u價(jià)禁忌證絕對(duì)禁忌證

監(jiān)測(cè)藥物及其他干預(yù)性治療的反應(yīng)評(píng)估胸部手術(shù)后肺功能的變化評(píng)估心肺疾病康復(fù)治療的效果公共衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查運(yùn)動(dòng)、高原、航天及潛水等醫(yī)學(xué)研究評(píng)價(jià)肺功能損害的性質(zhì)和類型評(píng)價(jià)肺功能損害的嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后職業(yè)性肺疾病勞動(dòng)力鑒定近

個(gè)月患心肌梗死、腦卒中、休克近

周嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛近

周大咯血癲癇發(fā)作需要藥物治療未控制的高血壓病(收縮壓

、舒張壓

主動(dòng)脈瘤嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)相對(duì)禁忌證 心率

次氣胸、巨大肺大皰且不準(zhǔn)備手術(shù)治療者孕婦鼓膜穿孔(需先堵塞患側(cè)耳道后測(cè)定)近

周呼吸道感染免疫力低下易受感染者其他：呼吸道傳染性疾病(如結(jié)核病、流感等)

二、肺量計(jì)檢查的適應(yīng)證和禁忌證表二、肺量計(jì)檢查的適應(yīng)證和禁忌證表1)(一)肺量計(jì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),,見(jiàn)表

。表2

/(VC)

L

L(

(L

(FVC)

(FEV1)

VC

1·s

VC

1·s

FEV1

1·s(PEF)PEF

L

1·s

FEV1

1·s

(二)肺量計(jì)質(zhì)量控制措施．測(cè)試環(huán)境的校準(zhǔn)：由于氣體容積受環(huán)境溫度、壓力、濕度等因素的影響而變化，故肺量計(jì)檢查時(shí)需將測(cè)試環(huán)境校準(zhǔn)為生理?xiàng)l件，即正常體溫℃)、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓

mmHg，

mmHg＝

及飽和水蒸氣狀態(tài)(BTPS),,,。若儀器已內(nèi)置溫度計(jì)和壓力計(jì)，需確認(rèn)其可靠性。．肺量計(jì)校準(zhǔn)：是對(duì)實(shí)際測(cè)量值與理論值之間的誤差進(jìn)行校準(zhǔn)。用于校準(zhǔn)肺量計(jì)的校準(zhǔn)儀，常稱為定標(biāo)筒，須精確到總量程的。校準(zhǔn)時(shí)應(yīng)確保肺量計(jì)與定標(biāo)筒的連接無(wú)漏氣、無(wú)阻塞。若校準(zhǔn)超出范圍應(yīng)及時(shí)查找原因，必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢修。關(guān)鍵措施見(jiàn)表

。表3肺量計(jì)質(zhì)量控制措施容量計(jì)的質(zhì)量控制：①每天檢查是否漏氣：封閉容量計(jì)的出口，給予≥3.0

cmH2O(1

cmH2O＝

的持續(xù)正

后容積減少

≤±3%方法有

種,，一種以

L

容積遞增，連續(xù)注入肺量計(jì)，如～、～、～、……、～

L；另一種初始容積以

L遞增，以

L容積分次注入肺量計(jì)，如～、～、～、～、～

和

～

L。比較相應(yīng)的累積容積與實(shí)測(cè)容積的差異，若誤差均符合容積精確性要求，則其容積線性可接受。流量計(jì)的質(zhì)量控制：①校準(zhǔn)：每次啟動(dòng)流量計(jì)均需經(jīng)定標(biāo)筒校準(zhǔn)，誤差應(yīng)≤±3%，校準(zhǔn)后可獲得一個(gè)校準(zhǔn)系數(shù)。流量計(jì)檢查的結(jié)果是以傳感器計(jì)量的數(shù)值乘以校準(zhǔn)系數(shù)所得的。②校準(zhǔn)驗(yàn)證：每天都應(yīng)用定標(biāo)筒在～

范圍內(nèi)

≤±3%

種不同的流量～、～

和

～

進(jìn)行流量線性驗(yàn)證，每種流量至少操作

次，每種流量對(duì)應(yīng)的容積誤差均應(yīng)≤±3%。標(biāo)準(zhǔn)呼吸模擬器校準(zhǔn)：某些肺功能實(shí)驗(yàn)室和廠家還會(huì)采用微機(jī)控制的氣泵，稱為標(biāo)準(zhǔn)呼吸模擬器，產(chǎn)生多種標(biāo)準(zhǔn)波形(如

ATS

的

個(gè)

FVC

波形和

個(gè)

PEF

波形)的氣流，氣流通過(guò)肺量計(jì)，對(duì)比肺量計(jì)的測(cè)量值與模擬器的標(biāo)準(zhǔn)值之獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)簽發(fā)的證書。．檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受試者的病史，判斷肺量計(jì)檢查的適應(yīng)證，排除禁忌證，并了解受試者的用藥情況。．準(zhǔn)確測(cè)量身高和體重：詳見(jiàn)肺功能指南第一部分。頭．體位：取坐位，測(cè)試時(shí)應(yīng)挺胸坐直不靠椅背，雙腳著地不翹腿，

保持自然水平或稍微上仰，勿低頭彎腰俯身。頭正確的坐姿有助于受試者獲得最大的呼吸量。若采用站位或臥位，應(yīng)在報(bào)告中說(shuō)明。．檢查動(dòng)作的練習(xí)：檢查前應(yīng)先向受試者介紹及演示檢查動(dòng)作，并指導(dǎo)受試者進(jìn)行練習(xí)。也可播放演示錄像，有助于受試者更快地掌握動(dòng)作要領(lǐng)。肺量計(jì)檢查主要包括慢肺活量、用力肺活量及最大自主通氣量

部分內(nèi)容，其中慢肺活量檢查將在肺容量檢查部分詳細(xì)介紹，本章主要介紹用力肺活量和最大自主通氣量檢查。(一)FVCFVC

是指最大吸氣至肺總量(TLC)位后，做最大努力、最快速度的呼氣，直至殘氣量(RV)位所呼出的氣量。用力呼氣時(shí)單位時(shí)間內(nèi)所呼出的氣量又稱為時(shí)間肺活量。．檢查程序分為

個(gè)階段(圖

)。

FVC

(V－T

曲線)是呼氣時(shí)間與容積變化的關(guān)系曲線(圖

)(F－V曲線)是呼吸氣體流量隨肺容積變化的關(guān)系曲線(圖

)。曲線形狀和指標(biāo)大小取決于呼氣力量、胸肺彈性、肺容積及氣道阻力對(duì)呼氣流量的綜合影響。在

F－V

曲線的起始部分，呼氣肌的長(zhǎng)度最長(zhǎng)，收縮力最大，流量也最大，圖形上表現(xiàn)為流量迅速增至峰值，其值與受試者的努力程度有關(guān)，故稱為用力依賴部分。在曲線的終末部分，呼吸肌長(zhǎng)度顯著縮短，收縮力顯著降低，呼氣流量與用力無(wú)關(guān)，流量的大小與小氣道的通暢程度密切相關(guān)，故稱為非用力依賴部分。T－V

曲線和

F－V

曲線上的常用指標(biāo),：：指完全吸氣至

TLC

位后以最大的努力、最快的速度做呼氣，直至殘氣量VC與

FVC

VC

可略大于

FVC。秒用力呼氣容積(FEVt)TLC位后在、、FEV1、FEV3

和

FEV6

等指標(biāo)，分別表示完全吸氣后在、、、、

的用力呼氣量。一秒率

)：是FEV1

與

FVC

的比值，常用百分?jǐn)?shù)表示，是判斷氣流阻塞的主要指標(biāo)。氣流阻塞時(shí)，給予充足的呼氣時(shí)間，受試者可充分呼出氣體，F(xiàn)VC

可基本正常或輕度下降，但呼氣速度減慢，

下降；隨著阻塞程度的加重，F(xiàn)VC

也明顯下降，

可反映氣流阻塞的存在，但不能準(zhǔn)確反映阻塞的程度。在嚴(yán)重氣流阻塞的情況下，受試者充分完成

FVC

的時(shí)間顯著延長(zhǎng)，甚至達(dá)到、

以上，但受試者難以耐受呼氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，甚或暈厥，因此推薦以

VC、

FEV6取代一秒率來(lái)評(píng)價(jià)氣流阻塞。其他情況不宜使用，否則易致誤診。最大呼氣中期流量：指用力呼出氣量為～肺活量間的平均呼氣流量，亦可表示為～。計(jì)算方法如圖

所示。最大呼氣中段曲線處于FVC

非用力依賴部分，流量受小氣道直徑所影響，流量下降反映小氣道的阻塞。呼氣峰值流量(PEF)：是指用力呼氣時(shí)的最高氣體流量，是反映氣道通暢性及呼吸肌肉力量的一個(gè)重要指標(biāo)。用力呼出

肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量(FEFx%)。根據(jù)呼出肺活量的百分率不同，可衍生出

、、，分別表示用力呼出

、、肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量，單位是。

．FVC

檢查的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：呼氣起始標(biāo)準(zhǔn)：呼氣起始無(wú)猶豫，有爆發(fā)力，F(xiàn)－V

曲線顯示

PEF尖峰出現(xiàn)。外推容積(EV)應(yīng)小于

FVC

的

或

L(取較大值)。EV

來(lái)確定(圖

)。呼氣爆發(fā)力越強(qiáng)，時(shí)間零點(diǎn)出現(xiàn)越早，EV

亦越少；而呼氣爆發(fā)力不足時(shí)，EV

則較大。呼氣結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：①受試者不能或不應(yīng)繼續(xù)呼氣。盡管應(yīng)鼓勵(lì)受試者呼氣至最大限度，但當(dāng)受試者出現(xiàn)不適或暈厥，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，并≥3

s(10

歲以下兒童)或≥6

s(10

歲以上受試者)

T－V

曲線顯示呼氣平臺(tái)出現(xiàn)(容積變化

L)持續(xù)

以上。可接受的呼氣標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到滿意的試驗(yàn)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)；②呼氣第

秒無(wú)咳嗽，曲線平滑，其后亦無(wú)影響結(jié)果的咳嗽；③達(dá)到滿意的試驗(yàn)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)；④沒(méi)有聲門關(guān)閉；⑤沒(méi)有漏氣；⑥牙齒或舌頭無(wú)堵塞咬口器；⑦呼氣期間沒(méi)有再吸氣。一條有用的曲線僅需符合以上①和②兩個(gè)條件，但可接受的曲線必須符合以上全部條件。可重復(fù)性：在

次可接受的測(cè)試中，F(xiàn)VC和

FEV1

的最佳值與次佳值之間的差異應(yīng)≤0.150

L。若FVC≤1.000

L，則差異應(yīng)≤0.100L。多次測(cè)試時(shí)可作

F－V

曲線和

T－V

曲線的重疊打印，如曲線重疊，說(shuō)明測(cè)試的重復(fù)性佳；反之，則重復(fù)性不理想，這對(duì)重復(fù)性的評(píng)判甚有幫助。不可接受的測(cè)試在評(píng)價(jià)重復(fù)性之前應(yīng)剔除，且不能用于判定最大值。若

次測(cè)試均未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)再測(cè)試，但通常不超過(guò)

次。氣道反應(yīng)性較高者，多次重復(fù)用力呼吸可誘發(fā)氣道痙攣，呼吸容積和流量遞次減少而無(wú)法重復(fù)，應(yīng)在報(bào)告中說(shuō)明。依檢查的質(zhì)量，可分為

個(gè)等級(jí)(表

)。表4肺量計(jì)檢查質(zhì)量等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)

．FVC

和時(shí)間肺活量檢查結(jié)果的選擇(圖

)：FVC

和

FEV1

均取所有符合可接受標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試中的最大值，可來(lái)自不同的測(cè)試。FVC

與

FEV1

總和最大的曲線為最佳測(cè)試曲線。、、等指標(biāo)均從最佳測(cè)試曲線上取值。

(二)最大自主通氣量(MVV)MVV：是指

內(nèi)以盡可能快的速度和盡可能深的幅度重復(fù)最大自主努力呼吸所得到的通氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。MVV

的大小與呼吸肌力量、胸廓彈性、肺組織彈性和氣道阻力均相關(guān)，是一項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)肺通氣功能儲(chǔ)備量的指標(biāo)。．MVV

檢查的程序：平靜呼吸

～

次，待呼氣容量基線平穩(wěn)后，以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持續(xù)重復(fù)呼吸

或

。休息

～

后重復(fù)第

次檢查。．MVV

的測(cè)試曲線和質(zhì)量控制：MVV

的

V－T

曲線(圖

)可直觀地反映呼吸的速度和深度。正常人呼吸頻率為～

次，所測(cè)得的MVV

值差異小。一般測(cè)定的呼吸頻率宜在

次

以上，理想頻率為

～

次，每次呼吸的容量約為

～肺活量。至少進(jìn)行

次可接受的測(cè)試，誤差應(yīng)。某些氣道反應(yīng)性明顯增高者在努力呼吸過(guò)程中可出現(xiàn)咳嗽或氣道痙攣，應(yīng)在報(bào)告中說(shuō)明。

VT

．MVV

檢查結(jié)果的選擇：選擇呼吸幅度基本一致、呼吸速度均勻的曲線。將

或

的通氣量乘以

或

，即為MVV。重復(fù)測(cè)試應(yīng)當(dāng)選取

MVV

的最大值進(jìn)行報(bào)告。MVV

與

FEV1

呈良好的線性相關(guān)關(guān)系，故臨床上可用FEV1

換算

MVV。不同研究的換算公式不全相同，但結(jié)果差別不大。常用的公式有：＝

。肺量計(jì)檢查的指標(biāo)眾多，單純報(bào)告某項(xiàng)指標(biāo)的正常或下降并無(wú)價(jià)值，應(yīng)結(jié)合受試者的臨床資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，不僅要判斷肺通氣功能是否障礙，還應(yīng)判斷障礙的部位、性質(zhì)及程度等。(一)參考值與正常范圍肺功能的參考值受多種因素影響，如年齡、身高、體重、性別、種族、體力活動(dòng)或工種、生存環(huán)境、吸煙等，應(yīng)盡量選取相似人群的參考值方程。可參考穆魁津和劉世琬編著的《全國(guó)肺功能正常值匯編》。如選用國(guó)外參考值，應(yīng)加用矯正系數(shù)。正常范圍為肺功能參考方程的可信限，此最低臨界值稱為正常值下限(LLN)。理論上

LLN是

個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(約

FVC、FEV1、PEF

等指標(biāo)直接以參考值的

為

LLN

,。但這種方法存在一定的偏差，應(yīng)予以注意。

無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，原則上應(yīng)結(jié)合病史和其他肺功能指標(biāo)、檢查圖形進(jìn)行診斷，推薦以

FEV1/FVC≥92%

預(yù)計(jì)值為正常。避免與慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)混淆。(二)

肺通氣功能障礙的類型

V－T

曲線和

F－V

曲線見(jiàn)圖

氣功能障礙的判斷及鑒別見(jiàn)表

，判斷流程見(jiàn)圖

。表5各類型通氣功能障礙的判斷及鑒別

VT

FV

．阻塞性通氣障礙：指氣道阻塞引起的通氣障礙，原則上以

下降為標(biāo)準(zhǔn)。若

低于預(yù)計(jì)值的，即使

FEV1

占預(yù)計(jì)值百分比亦可判斷為阻塞性通氣功能障礙。、等指標(biāo)顯著下降，MVV

也可下降，但FVC

可在正常范圍或只輕度下降。F－V

曲線的特征性改變?yōu)楹魵庀嘟抵蛉萘枯S的凹陷，凹陷愈明顯者氣流受限愈重(圖

)。此外，還有一些特殊類型如下。小氣道功能障礙：是氣道阻塞的早期表現(xiàn)。小氣道數(shù)量多，總橫截面積大，對(duì)氣流的阻力僅占總阻力的以下，早期病變時(shí)臨床上可無(wú)癥狀和體征，通氣功能改變也不顯著，F(xiàn)VC、FEV1

及

尚在正常范圍，但

、、可顯著下降，說(shuō)明其對(duì)通氣功能的影響主要為呼氣中、后期的流量受限。當(dāng)該

項(xiàng)指標(biāo)中有

項(xiàng)低于LLN，可判斷為小氣道功能障礙,,,,,。上氣道阻塞：①可變胸外型

：阻塞部位在胸廓入口以外，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓低于大氣壓，氣管壁趨于閉陷，吸氣阻力增加致吸氣流量受限明顯；但呼氣時(shí)因氣道內(nèi)壓高于大氣壓而使氣道趨于擴(kuò)張，故氣流受限可不明顯。F－V

曲線表現(xiàn)為吸氣相特征性的平臺(tái)樣改變(圖

)，,,,,,。②可變胸內(nèi)型

：阻塞部位在胸廓入口以內(nèi)，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大，氣道擴(kuò)張，氣道阻力下降，吸氣相氣流受限不甚明顯；但呼氣時(shí)胸腔負(fù)壓顯著下

PEF、、顯著下降，F(xiàn)－V

曲線表現(xiàn)為呼氣相特征性的平臺(tái)樣改變(圖

)，,,,,,。③固定型

：當(dāng)

病變部位較廣泛或較僵硬，氣流受限不再受呼吸時(shí)相影響，則為固定型

。此時(shí)吸、呼氣流量均顯著受限而呈平臺(tái)樣改變，接近

圖

)。

FV

單側(cè)主支氣管不完全性阻塞：健側(cè)支氣管阻力正常，呼吸早期流量迅速上升至峰值，故初始部分流量較大；患側(cè)支氣管阻力顯著增大，呼吸流量顯著減慢，故終末部分流量顯著降低，F(xiàn)－V

曲線呈雙蝶形改變(圖

),,,,,。單側(cè)主支氣管完全阻塞：只有健側(cè)肺通氣，而患側(cè)肺完全無(wú)通氣，故表現(xiàn)為限制性通氣障礙,(圖

)。．限制性通氣障礙：指胸肺擴(kuò)張受限引起的通氣障礙，主要表現(xiàn)為

FVC

明顯下降(圖

)。氣流明顯受限者FVC

也可下降，F(xiàn)VC

的判斷效能受影響，故肺容量指標(biāo)如TLC、RV

及

RV/TLC對(duì)限制性通氣障礙的判斷更為精確。．混合性通氣障礙：兼有阻塞及限制

種表現(xiàn)，主要為TLC、VC

及

的下降，而FEV1

降低更明顯。F－V

曲線顯示肺容量減少及呼氣相降支向容量軸的凹陷(圖

)

VC

減少是由于肺內(nèi)

RV

增加所致，作

RV

測(cè)定或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可資鑒別。(三)肺通氣功能障礙的程度通氣功能障礙程度的判斷應(yīng)結(jié)合臨床資料，其劃分目的是協(xié)助臨床醫(yī)生判斷疾病的嚴(yán)重程度,。不同的臨床協(xié)會(huì)和研究組織的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有所差異。本指南建議不論阻塞性、限制性或混合性通氣障礙，均依照FEV1

占預(yù)計(jì)值來(lái)判斷(表

)。表6肺通氣功能障礙的程度分級(jí)肺量計(jì)檢查最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是呼吸