基本知識和耐藥機制.1基本知識和耐藥機制.1MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)MRSA是一種對甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等β-內酰胺類（到目前為止）抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌其他名稱包括:.2MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌Multiple-resi最常見的多重耐藥微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，VRSA。VRE耐萬古霉素腸球菌:Vancomycin-resistantEnterococcusMDRTB多重耐藥結核桿菌:Multi-drugresistanttuberculosisQRGC:Quinolone-resistantgonococcusESBL超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases)resistanceseeninE.coliandKlebsiellaPRP青霉素耐藥肺炎鏈球菌、PISP青霉素中敏肺炎鏈球菌AmpC非發酵菌（銅、不動）金屬酶嗜麥芽窄食單胞菌.3最常見的多重耐藥微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，V金葡菌耐藥性的出現時間（年）

藥物藥物上市耐藥出現醫院內25%耐藥社區25%耐藥Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,2001.4金葡菌耐藥性的出現時間（年）Penicillin 1941.5.5MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素結合蛋白2’.6MRSA-mechanismMSSAMRSANewpep金葡菌–為什么如此讓我們擔心?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock傳播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐藥性ResistanceDecreasingtreatmentoptions.7金葡菌–為什么如此讓我們擔心?致病性Pathogenici金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.膿毒癥Systemicdisseminationand/orsepsis轉移病灶Metastaticinfection毒血癥Toxinosis.8金葡菌感染的病理生理

定植Colonization.8毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation..9毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSCA-MRSA攜帶PVL基因117CA-MRSA株33美國67歐洲(61法國6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多分離自皮膚和軟組織感染所有菌株攜帶Panton-Valentineleukocidin位點不同地區攜帶其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August2003.10CA-MRSA攜帶PVL基因117CA-MRSA株VPVL與原發性皮膚感染和肺炎172SA檢測

PVL基因93%癤(furunculosis)、85%重癥壞死性出血性肺炎（severenecrotichemorrhagic

pneumonia）55%

蜂窩組織炎（cellulitis）,50%

皮膚膿腫（cutaneousabscess）,

23%骨髓炎（osteomyelitis）,

13%指節感染（finger-pulpinfection）Notdetected：infectiveendocarditis,

mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinary

tractinfection,enterocolitis,

toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮膚或軟組織感染2死于壞死性肺炎(necrotizingpneumonia)均檢測出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–000.11PVL與原發性皮膚感染和肺炎172SA檢測PVL基MRSA傳播.12MRSA傳播.12金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然攜帶HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage.13金葡菌定植

StaphylococcusaureusCoFrom:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations.14From:Kluytmansetal.不同人群鼻部金大多數的革蘭陽性菌：如腸球菌（包括耐V萬古霉素腸球菌VRE）、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA）、化膿性鏈球菌等，都能在干燥環境中存活數月之久。環境中細菌存活時間.15大多數的革蘭陽性菌：如腸球菌（包括耐V萬古霉素腸球菌VRE）微生物試驗株數耐藥性不同菌株存或時間（天）棉厚絨布混紡聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和腸球菌在織物和其他表面存活時間JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–726.16微生物試驗株數耐藥性不同菌株存或時間（天）棉厚絨布混紡聚脂聚表與臨床相關的細菌在干燥環境中的保存時間細菌類型存活時間參考文獻銅綠假單胞菌6小時――16個月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]傷寒沙門菌6小時――4周[90]鼠傷寒沙門桿菌10天――4.2年[15,90,105]沙門菌1天[52]粘質沙雷菌3天――2個月在干燥的地下室：5周[12,90]志賀菌屬2天――5個月[90,106,107]金黃色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7個月[9,10,16,52,99,108]肺炎鏈球菌1天――20天[90]化膿性鏈球菌3天――6.5月[90]霍亂弧菌1天――7天[90,109].17表與臨床相關的細菌在干燥環境中的保存時間細菌類型存活時間參

MRSA可見于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters.18

MRSA可見于任何地方

The5c’sCommon比一比，看一看.19比一比，看一看.19MRSA在醫務人員中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20.20MRSA在醫務人員中定植6.2%ofHCWswereMDRO’s的傳播直接接觸與間接接觸人-人傳播尤其是手接觸污染的環境

呼吸道飛沫直接.間接：環境被呼吸道飛沫污染.21MDRO’s的傳播直接接觸與間接接觸.21與金黃色葡萄球菌感染或定植者皮膚-皮膚接觸接觸有黃色葡萄球菌的物品或物體表面皮膚開放性病變居住（住院）環境擁擠衛生條件差尤其是手衛生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors傳播方式.22與金黃色葡萄球菌感染或定植者皮膚-皮膚接觸Incubatio醫院內獲得性MRSA 85%MRSA感染發生在醫療機構醫院外2/3發生在福利院、家庭護理、透析中心和診所在醫院內20%的血流感染由金黃色葡萄球菌引起.23醫院內獲得性MRSA 85%MRSA感染發生在醫療機構.金葡菌醫院內傳播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素陰性病人定植感染皮膚破損侵入性設施，免疫抑制.24金葡菌醫院內傳播

Transmission/Pathogen社區獲得性MRSACommunityAssociatedMRSA(CA-MRSA):MRSA感染是指過去一年內沒有住院或者沒有如透析、手術、留置導管等醫療操作的人員感染MRSA。CDC發生在基于社區的環境社區分離株更敏感.25社區獲得性MRSACommunityAssociatedCA-MRSA監測定義入院48小時內培養分離到MRSA(如果住院)一年內無住院史Nohistoryofhospitalizationinpastyear一年內無手術史Nohistoryofsurgeryinpastyear一年內無住福利院史Nohistoryoflong-termcareinpastyear一年內無透析史Nohistoryofdialysisinpastyear無持久的留置導管史或侵入性醫療設施操作Nopermanentindwellingcathetersorpercutaneousmedicaldevices以前未感染或定植MRSANopriorhistoryofMRSAinfectionorcolonization.26CA-MRSA監測定義入院48小時內培養分離到MRSA(如CA-MRSA與醫院MRSA的差異ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor.27CA-MRSA與醫院MRSA的差異Epidemiology.CA-MRSA的醫院內傳播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-9.28CA-MRSA的醫院內傳播HospitalTransmisCA-MRSA監測–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth.29CA-MRSA監測–Minnesota1996-98CA-MRSA

嚴重性4例兒童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710開始均用頭胞菌素治療對beta-lactams外抗菌藥物菌敏感社區暴發已經發生于

Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates

：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

暴發.30CA-MRSA

嚴重性4例兒童死于CA-MRSA,MinnMRSA傳播的預防和阻斷.31MRSA傳播的預防和阻斷.31預防和控制CA-MRSA衛生HandhygieneShoweringwithsoap清潔和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials傷口護理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment復發時再去除污染的作用?.32預防和控制CA-MRSA衛生.321、人攜帶金黃色葡萄球菌2、人散布金黃色葡萄球菌3、金黃色葡萄球菌污染醫院環境4、金黃色葡萄球菌在環境存活5、人將金黃色葡萄球菌傳播給其他人6、金黃色葡萄球菌在人與環境之間傳播7、少量的金黃色葡萄球菌即可以引起感染8、各種清潔措施減少環境中的MRSA9、清潔降低金黃色葡萄球菌感染率10、清潔在控制其他病原體傳播中具有重要意義關于金黃色葡萄球菌傳播與清潔的作用.331、人攜帶金黃色葡萄球菌關于金黃色葡萄球菌傳播與清潔的作用..34.34我的時刻：手衛生.35我的時刻：手衛生.35我的時刻：手衛生.36我的時刻：手衛生.36手消毒劑擦手肥皂和水洗手.37手消毒劑擦手肥皂和水洗手.37手衛生觀測表.38手衛生觀測表.38早期發現(篩選)病人和攜帶者

隔離病人和攜帶者

治療病人和攜帶者

標準預防

醫院環境清潔與消毒

醫療器械清潔與消毒

手衛生

加強監測

.39早期發現(篩選)病人和攜帶者

隔離病人和攜帶者

治療病人和攜.1MRSA的識別和診斷.42MRSA的識別和診斷.42如何識別和診斷MRSA攜帶？

如何識別和診斷MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特點？如何采集標本，進行哪些檢查？如何從藥敏結果判斷是否為MRSA？.43如何識別和診斷MRSA攜帶？

如何識別和診斷MRSA感染？MMRSA的治療.44MRSA的治療.44MRSA感染治療原則早期發現，及時明確診斷去除或減少或降低危險因素外科處理—引流去除導管或植入物營養支持治療對癥治療抗感染藥物治療.45MRSA感染治療原則早期發現，及時明確診斷.45-內酰胺類藥物全部耐藥青霉素類廣譜青霉素類耐酶青霉素類頭孢菌素類（一~四代）頭霉素類碳青霉烯類到目前為止.46-內酰胺類藥物全部耐藥到目前為止.46萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽夫西地酸利奈唑胺抗菌譜窄、抗菌作用強、殺菌劑、療效確切對MRSA有效藥物.47萬古霉素對MRSA有效藥物.47對MRSA有效的其他藥物氨基糖苷類大環內酯類磺胺類林可霉素和克林霉素磷霉素.48對MRSA有效的其他藥物氨基糖苷類.48萬古霉素與去甲萬古霉素-應用指征1.治療B-內酰胺類抗菌素耐藥的嚴重G+菌感染2.治療對B-內酰胺類藥物嚴重過敏的G+菌感染3.抗生素相關腸炎用甲硝唑治療效失敗或威協生命安全4.預防美國AHA推薦用于發生心內膜炎高危險性的心臟手術5.預防外科移植物及人工設施可能有較高發生率的MRSE、MRSA感染

APUDNewsletter1997,15(3):1-2預防用藥1外科用于沒有生命威協的對B-內酰胺抗菌藥物過敏的感染2低體重兒3透析病人4帶中央靜脈導管的病人經驗治療1中性粒細胞減少病人沒有耐藥G+菌感染的高度危險性2低體重兒發熱選擇性消化道去污染（SDD）治療

1單個血培養CNS陽性

2MRSA定植病人

3用作難辯梭狀芽胞桿菌感染的首先治療

4不是耐藥的G+菌感染.49萬古霉素與去甲萬古霉素-應用指征1.治療B-內酰胺類抗菌素耐萬古霉素與去甲萬古霉素500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服幾不吸收蛋白結合率55%，可進入胎盤，不入房水48小時內80%由腎小球濾過不易進入CSF炎癥時透過增加2.5-5mg/l消除半減期6h,無腎7.5天。幾乎不被透析靜脈成人1-2g，兒童20-40mg/kg，分2-3次給藥。每克藥物至少加入100ml液體在1h以上緩慢滴入。小于15ml/min。療程：一般2周，嚴重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。.50萬古霉素與去甲萬古霉素500mgivgtp30萬古霉素與去甲萬古霉素-不良反應變態反應紅人綜合征：給藥后后頸部、上肢、上身皮膚潮紅、瘙癢、血壓下降原因：糖肽引起組胺釋放，與滴注過快有關。口服給藥很少發生預防與治療慢滴抗組胺藥、皮質激素其他：藥物熱、皮疹、搔癢.51萬古霉素與去甲萬古霉素-不良反應變態反應.51替考拉寧（Teicoplanin)壁霉素）抗菌譜特點1、對金葡菌優于萬古，對表葡菌=萬古，部分（1/3）溶血葡萄球菌耐藥。2、對鏈球菌MIC90為萬古的1/2，對棒、CD、李斯特菌等有效。3、與AG合用對葡萄球菌有協同，對腸球菌無協同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用機制同萬古霉素（于G-菌外膜脂蛋白莢膜及G+菌可能存在的多糖莢膜有關）.52替考拉寧（Teicoplanin)壁霉素）抗菌譜特點抗菌譜菌株數TVMSSA12500.52MRSA10830.52S.PNEU1100.060.5糞腸球菌20000.254屎腸球菌2240.54李斯特菌0.250.5棒狀桿菌1.01.0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177.53抗菌譜菌株數T替考拉寧的抗菌活性對多數金葡菌(MSSA,MRSA)和鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)的作用優于萬古霉素對凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬古霉素相仿,但大約有1/3的溶血葡萄球菌對其耐藥對腸球菌的抗菌活性優于萬古霉素耐萬古霉素的VanB,VanC等腸球菌對本品仍敏感.54替考拉寧的抗菌活性對多數金葡菌(MSSA,MRSA)和鏈球菌替考拉寧的抗菌活性特點VanAVanBVanCVanDVanE萬古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉寧MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常見腸球菌糞腸屎腸鶉雞屎腸糞腸屎腸糞腸鉛黃耐糖肽類腸球菌的耐藥類型.55替考拉寧的抗菌活性特點VanAVanBVanCVanDVan替考拉寧—藥代動力學腸道吸收差蛋白結合率90%組織可達有效濃度，但不易進入腦脊液原型腎排血清半減期長，47小時。消除半減期70-100小時。不易透析出去。.56替考拉寧—藥代動力學腸道吸收差.56成年人:簡單有效的給藥方案

可使血清谷濃度10mg/l每次注射量:6mg/kg（400mg)前3劑*每12小時用藥1次,以后每24小時用藥1次*對于嚴重的感染，如嚴重燒傷感染或金葡菌心內膜炎病人，替考拉寧的維持劑量可能需要達到12mg/kg。

**必要時可在下一次用藥前測定血藥濃度D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg測定**IV負荷劑量*IV或IM治療.57成年人:簡單有效的給藥方案

可使血清谷濃度10m腎功能損害情況下的劑量調整劑量調整從治療的第4天開始對于嚴重感染，血清的谷濃度不應低于10mg/L肌酐清除率 劑量調整40-60ml/min正常劑量的1/2，或正常劑量每兩天給藥一次<40ml/min正常劑量的1/3，或正常劑量每三天給藥一次.58腎功能損害情況下的劑量調整劑量調整從治療的第4天開始肌酐清除替考拉寧—臨床應用嚴重感染負荷量---頭三劑靜脈注射400mg,

每12小時一次。維持量，400mg，靜脈注射，每日一次。中度感染負荷量---首劑靜脈注射400mg,

每12小時一次。維持量，200mg，靜脈注射，每日一次。整形手術預防感染：400mg靜脈注射口服治療CD腸炎，100-500mg，分3-4次，10天腎功能不全需調整劑量。單用治療金葡菌心內膜炎不可靠，加用氨基糖苷類抗生素。.59替考拉寧—臨床應用嚴重感染負荷量---頭三劑靜脈注射40替考拉寧—臨床應用（兒童）嚴重感染負荷量---頭三劑靜脈注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小時一次。維持量10mg/kg

，靜脈注射，每日一次。中度感染負荷量---頭三劑靜脈注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小時一次。維持量，6mg/kg,

靜脈注射，每日一次。新生兒：第一天16mg/kg

，一次注射，維持量8mg/kg，每天一次，靜脈滴注時間不少于30分鐘。.60替考拉寧—臨床應用（兒童）嚴重感染負荷量---頭三劑靜脈一般輕微，呈一過性，停藥的情況較為罕見局部反應(如：血栓性靜脈炎,局部疼痛,紅斑)過敏(如：皮疹,瘙癢)胃腸道反應(如：惡心,嘔吐,腹瀉)肝功能(血清轉氨酶升高和/或血清堿性磷酸酶升高)腎功能(血清肌酐一過性升高)中樞神經系統(頭痛,頭暈)替考拉寧的不良反應.61一般輕微，呈一過性，停藥的情況較為罕見替考拉寧的不良反應.6紅人綜合癥是與組胺釋放相關的事件萬古霉素替考拉寧安慰劑用藥Sahaietal,1990,AAC,34,765-769WilsonAPR,GrunebergRN.Teicoplanin:Thefirstdecade.1997:p143使用糖肽類后平均血清組織胺濃度替考拉寧治療的6696例中，紅人綜合癥僅發生3例(0.04%).62紅人綜合癥是與組胺釋放相關的事件萬古霉素替考拉寧安慰劑用藥S利奈唑胺：具有全新的作用機理tRNA（轉運RNA）是氨基酸的轉運工具，具有高度的特異性，每一種特異的tRNA只能轉運一種特異的氨基酸。如參與轉運起始氨基酸的特異的tRNA，只能轉運甲酰甲硫氨酸，其代表符號為fMet-tRNA。利奈唑胺抑制蛋白質合成，與50S亞基的23S亞基結合而阻止70S核糖體復合物的形成而妨礙蛋白質合成的起始階段。因為它早期的作用是其獨特的結合位置為蛋白質合成的核糖體裝配階段，與其他類別的藥物沒有交叉耐藥性。.63利奈唑胺：具有全新的作用機理tRNA（轉運RNA）是氨基酸的

腎功能不全1、在各種程度的腎功能不全患者的體內，原形藥物利奈唑胺的經腎排泄不發生改變。因此無須對腎功能不全的患者調整劑量。2、由于缺乏對二種主要代謝產物在體內蓄積的臨床意義的認識，對腎功能不全患者使用利奈唑胺應權衡用藥與其代謝物蓄積潛在危險間的利弊。3、利奈唑胺及其二種代謝產物都可通過透析清除。沒有有關腹膜透析影響利奈唑胺藥動力學特性的資料。4、利奈唑胺給藥后3小時開始透析，在大約3小時的透析期內約30％的劑量可清除。因此，利奈唑胺應在血透結束后給藥。.64腎功能不全1、在各種程度的腎功能不全患者的體內，原形藥物利利奈唑胺適應證和用法一、耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發的菌血癥。二、院內獲得性肺炎，由金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）引起的或由肺炎鏈球菌（包括多藥耐藥的菌株MDRSP）引起的。三、如果已證實或懷疑存在革蘭陰性致病菌，臨床上必須聯合用藥。四、復雜性的皮膚和皮膚結構感染，包括不并發骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化膿鏈球菌或無乳鏈球菌引起。未進行利奈唑胺用于治療褥瘡的研究。如果已證實或懷疑存在革蘭陰性致病菌，臨床上必須進行聯合用藥。.65利奈唑胺適應證和用法一、耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括五、非復雜性的皮膚和皮膚結構感染，由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧西林敏感的菌株）或化膿鏈球菌引起。六、社區獲得性肺炎包括合并有的菌血癥，由肺炎鏈球菌（包括對多藥耐藥的菌株MDRSP），或由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧西林敏感的菌株）所致。.66五、非復雜性的皮膚和皮膚結構感染，由金黃色葡萄球菌（僅為甲氧安全性最常見的治療相關性不良反應包括：腹瀉，惡心，頭痛在利奈唑胺治療的患者中，有周圍神經和視神經發生病變的報道，基本上那些患者治療的時間超過推薦的28天最長療程。在視神經病變進展至視力喪失的病例中，患者治療時間超過了最長的推薦療程。在利奈唑胺治療小于28天的患者中，有出現視力模糊的報道。單胺氧化酶抑制劑可逆性非選擇性單胺氧化酶抑制劑當患者給予利奈唑胺和<100mg的酪胺時，未見明顯加壓反應建議使用利奈唑胺的患者應避免食用酪胺含量高的食物或飲料.67安全性最常見的治療相關性不良反應包括：.67夫西地酸（Fusidicacid，褐霉素）1962年丹麥，抑制核糖體的易位，干擾延長因子G，阻斷細菌蛋白質的合成。對G+細菌活性強。對金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，梭狀芽孢菌屬，棒狀桿菌較敏感。G-菌僅奈色球菌敏感。對軍團菌，奴卡菌和分支桿菌中度敏感。單獨使用2W耐藥性少聯合使用可減少細菌耐藥停止用藥后敏感性可恢復。.68夫西地酸（Fusidicacid，褐霉素）1962年丹麥

國外已有使用夫西地酸治療嚴重葡萄球菌感染如敗血癥，心內膜炎，肺炎；骨與關節感染如急性骨髓炎和膿毒性關節炎，慢性骨髓炎和CONS感染，預防關節置換術后感染；皮膚軟組織感染；預防神經外科術后感染的研究。不良反應：胃腸道反應，肝酶水平升高，黃疸，靜脈痙攣和血栓性靜脈炎.69國外已有使用夫西地酸治療嚴重葡萄球菌感染如敗血癥，心鏈陽菌素類—藥代動力學半減期1.27-1.53h15%-19%從尿液排出巨噬細胞內藥物濃度高PAE，葡萄球菌5-7.5h肺鏈7.9h化濃鏈球菌18h7.5mg/kg,q8-12h,7-10d.嚴重感染延長用藥時間。鏈陽菌素類

—臨床應用葡萄球菌與鏈球菌SA，CONS，SP，SV，PP。糞腸球菌VanA，VanB,與環丙沙星、氨基糖苷類合用可降低MIC，MBC。其他乳桿菌、類桿菌、李斯特菌、棒、軍團菌、肺炎支、卡他莫拉、沙衣、腦膜炎雙、流感桿菌。.70鏈陽菌素類—藥代動力學半減期1.27-1.53h鏈陽菌素類林克霉素和克林霉素—臨床應用主要用于厭氧菌感染和金葡菌感染，MRSA療效不確切。不宜作為腹部手術用藥預防手術后感染。克林霉素優點：1、體外抗菌作用較強，2、口服吸收好些，3、不良反應特別是腹瀉與偽膜性腸炎少些。對白喉、放線菌、支原體肺炎和痤瘡有一定效果。.71林克霉素和克林霉素—臨床應用主要用于厭氧菌感染和金葡菌感染，林克霉素和克林霉素—不良反應腹瀉林克（10%—15%）克林（4%）多見于口服，與直接刺激和菌群失調有關。CD—偽膜性腸炎。口服4倍于靜脈。變態反應皮疹、瘙癢、藥物熱。快速靜脈給藥—BP下降、心律紊亂，心跳呼吸停止。不能靜脈推注！！！GPT、TBIL升高—藥物干擾所致。肝功能損害、孕婦、新生兒慎用。.72林克霉素和克林霉素—不良反應腹瀉林克（10%—15%磺胺類藥物SMZ/TMP.73磺胺類藥物.73多重耐藥菌監測監測哪些多重耐藥菌?如何監測多重耐藥菌?如何分布多重耐藥菌監測信息?.74多重耐藥菌監測監測哪些多重耐藥菌?.74基本知識和耐藥機制.75基本知識和耐藥機制.1MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)MRSA是一種對甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等β-內酰胺類（到目前為止）抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌其他名稱包括:.76MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌Multiple-resi最常見的多重耐藥微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，VRSA。VRE耐萬古霉素腸球菌:Vancomycin-resistantEnterococcusMDRTB多重耐藥結核桿菌:Multi-drugresistanttuberculosisQRGC:Quinolone-resistantgonococcusESBL超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases)resistanceseeninE.coliandKlebsiellaPRP青霉素耐藥肺炎鏈球菌、PISP青霉素中敏肺炎鏈球菌AmpC非發酵菌（銅、不動）金屬酶嗜麥芽窄食單胞菌.77最常見的多重耐藥微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，V金葡菌耐藥性的出現時間（年）

藥物藥物上市耐藥出現醫院內25%耐藥社區25%耐藥Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,2001.78金葡菌耐藥性的出現時間（年）Penicillin 1941.79.5MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素結合蛋白2’.80MRSA-mechanismMSSAMRSANewpep金葡菌–為什么如此讓我們擔心?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock傳播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐藥性ResistanceDecreasingtreatmentoptions.81金葡菌–為什么如此讓我們擔心?致病性Pathogenici金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.膿毒癥Systemicdisseminationand/orsepsis轉移病灶Metastaticinfection毒血癥Toxinosis.82金葡菌感染的病理生理

定植Colonization.8毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation..83毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSCA-MRSA攜帶PVL基因117CA-MRSA株33美國67歐洲(61法國6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多分離自皮膚和軟組織感染所有菌株攜帶Panton-Valentineleukocidin位點不同地區攜帶其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August2003.84CA-MRSA攜帶PVL基因117CA-MRSA株VPVL與原發性皮膚感染和肺炎172SA檢測

PVL基因93%癤(furunculosis)、85%重癥壞死性出血性肺炎（severenecrotichemorrhagic

pneumonia）55%

蜂窩組織炎（cellulitis）,50%

皮膚膿腫（cutaneousabscess）,

23%骨髓炎（osteomyelitis）,

13%指節感染（finger-pulpinfection）Notdetected：infectiveendocarditis,

mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinary

tractinfection,enterocolitis,

toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮膚或軟組織感染2死于壞死性肺炎(necrotizingpneumonia)均檢測出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–000.85PVL與原發性皮膚感染和肺炎172SA檢測PVL基MRSA傳播.86MRSA傳播.12金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然攜帶HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage.87金葡菌定植

StaphylococcusaureusCoFrom:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations.88From:Kluytmansetal.不同人群鼻部金大多數的革蘭陽性菌：如腸球菌（包括耐V萬古霉素腸球菌VRE）、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA）、化膿性鏈球菌等，都能在干燥環境中存活數月之久。環境中細菌存活時間.89大多數的革蘭陽性菌：如腸球菌（包括耐V萬古霉素腸球菌VRE）微生物試驗株數耐藥性不同菌株存或時間（天）棉厚絨布混紡聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和腸球菌在織物和其他表面存活時間JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–726.90微生物試驗株數耐藥性不同菌株存或時間（天）棉厚絨布混紡聚脂聚表與臨床相關的細菌在干燥環境中的保存時間細菌類型存活時間參考文獻銅綠假單胞菌6小時――16個月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]傷寒沙門菌6小時――4周[90]鼠傷寒沙門桿菌10天――4.2年[15,90,105]沙門菌1天[52]粘質沙雷菌3天――2個月在干燥的地下室：5周[12,90]志賀菌屬2天――5個月[90,106,107]金黃色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7個月[9,10,16,52,99,108]肺炎鏈球菌1天――20天[90]化膿性鏈球菌3天――6.5月[90]霍亂弧菌1天――7天[90,109].91表與臨床相關的細菌在干燥環境中的保存時間細菌類型存活時間參

MRSA可見于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters.92

MRSA可見于任何地方

The5c’sCommon比一比，看一看.93比一比，看一看.19MRSA在醫務人員中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20.94MRSA在醫務人員中定植6.2%ofHCWswereMDRO’s的傳播直接接觸與間接接觸人-人傳播尤其是手接觸污染的環境

呼吸道飛沫直接.間接：環境被呼吸道飛沫污染.95MDRO’s的傳播直接接觸與間接接觸.21與金黃色葡萄球菌感染或定植者皮膚-皮膚接觸接觸有黃色葡萄球菌的物品或物體表面皮膚開放性病變居住（住院）環境擁擠衛生條件差尤其是手衛生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors傳播方式.96與金黃色葡萄球菌感染或定植者皮膚-皮膚接觸Incubatio醫院內獲得性MRSA 85%MRSA感染發生在醫療機構醫院外2/3發生在福利院、家庭護理、透析中心和診所在醫院內20%的血流感染由金黃色葡萄球菌引起.97醫院內獲得性MRSA 85%MRSA感染發生在醫療機構.金葡菌醫院內傳播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素陰性病人定植感染皮膚破損侵入性設施，免疫抑制.98金葡菌醫院內傳播

Transmission/Pathogen社區獲得性MRSACommunityAssociatedMRSA(CA-MRSA):MRSA感染是指過去一年內沒有住院或者沒有如透析、手術、留置導管等醫療操作的人員感染MRSA。CDC發生在基于社區的環境社區分離株更敏感.99社區獲得性MRSACommunityAssociatedCA-MRSA監測定義入院48小時內培養分離到MRSA(如果住院)一年內無住院史Nohistoryofhospitalizationinpastyear一年內無手術史Nohistoryofsurgeryinpastyear一年內無住福利院史Nohistoryoflong-termcareinpastyear一年內無透析史Nohistoryofdialysisinpastyear無持久的留置導管史或侵入性醫療設施操作Nopermanentindwellingcathetersorpercutaneousmedicaldevices以前未感染或定植MRSANopriorhistoryofMRSAinfectionorcolonization.100CA-MRSA監測定義入院48小時內培養分離到MRSA(如CA-MRSA與醫院MRSA的差異ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor.101CA-MRSA與醫院MRSA的差異Epidemiology.CA-MRSA的醫院內傳播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-9.102CA-MRSA的醫院內傳播HospitalTransmisCA-MRSA監測–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth.103CA-MRSA監測–Minnesota1996-98CA-MRSA

嚴重性4例兒童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710開始均用頭胞菌素治療對beta-lactams外抗菌藥物菌敏感社區暴發已經發生于

Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates

：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

暴發.104CA-MRSA

嚴重性4例兒童死于CA-MRSA,MinnMRSA傳播的預防和阻斷.105MRSA傳播的預防和阻斷.31預防和控制CA-MRSA衛生HandhygieneShoweringwithsoap清潔和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials傷口護理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment復發時再去除污染的作用?.106預防和控制CA-MRSA衛生.321、人攜帶金黃色葡萄球菌2、人散布金黃色葡萄球菌3、金黃色葡萄球菌污染醫院環境4、金黃色葡萄球菌在環境存活5、人將金黃色葡萄球菌傳播給其他人6、金黃色葡萄球菌在人與環境之間傳播7、少量的金黃色葡萄球菌即可以引起感染8、各種清潔措施減少環境中的MRSA9、清潔降低金黃色葡萄球菌感染率10、清潔在控制其他病原體傳播中具有重要意義關于金黃色葡萄球菌傳播與清潔的作用.1071、人攜帶金黃色葡萄球菌關于金黃色葡萄球菌傳播與清潔的作用..108.34我的時刻：手衛生.109我的時刻：手衛生.35我的時刻：手衛生.110我的時刻：手衛生.36手消毒劑擦手肥皂和水洗手.111手消毒劑擦手肥皂和水洗手.37手衛生觀測表.112手衛生觀測表.38早期發現(篩選)病人和攜帶者

隔離病人和攜帶者

治療病人和攜帶者

標準預防

醫院環境清潔與消毒

醫療器械清潔與消毒

手衛生

加強監測

.113早期發現(篩選)病人和攜帶者

隔離病人和攜帶者

治療病人和攜.1MRSA的識別和診斷.116MRSA的識別和診斷.42如何識別和診斷MRSA攜帶？

如何識別和診斷MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特點？如何采集標本，進行哪些檢查？如何從藥敏結果判斷是否為MRSA？.117如何識別和診斷MRSA攜帶？

如何識別和診斷MRSA感染？MMRSA的治療.118MRSA的治療.44MRSA感染治療原則早期發現，及時明確診斷去除或減少或降低危險因素外科處理—引流去除導管或植入物營養支持治療對癥治療抗感染藥物治療.119MRSA感染治療原則早期發現，及時明確診斷.45-內酰胺類藥物全部耐藥青霉素類廣譜青霉素類耐酶青霉素類頭孢菌素類（一~四代）頭霉素類碳青霉烯類到目前為止.120