肺炎的診斷和治療岳文香肺炎的診斷和治療岳文香1優選肺炎的診斷和治療岳文香優選肺炎的診斷和治療岳文香2肺炎–分類NosocomialPneumonias肺炎–分類NosocomialPneumonias3CAP定義CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎社區獲得性肺炎CAP定義CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有4CAP的診斷及常見病原體1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛2.發熱3.肺實變體征和（或）濕羅音4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移5.胸片示片狀、斑片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液以上14任何一項加第五項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、

非典型病原體CAP的診斷及常見病原體1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道5CAP–病原菌分布40-60%-病因未明2-5%-超過2種病原菌CAP–病原菌分布40-60%-病因未明6混合感染在我國CAP中占重要地位，以細菌合并非典型病原體為主細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%劉又寧等.中華結核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算混合感染在我國CAP中占重要地位，細菌合并非典型病原體混合感7混合感染率細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%～38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區差異英國為28%，在肺炎鏈球菌感染患者中約47%存在其它致病菌感染我國為11.5%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染常常被低估王輝.中國實用內科雜志.2009;29(8):772－775.混合感染率混合感染常常被低估王輝.中國實用內科雜志.20098CAP可分為2種臨床特點典型急性起病高熱、寒戰胸膜炎性胸痛咳痰咳鐵銹色痰、痰中帶血全身情況差有菌血癥者死亡率高達20%病原體多為肺炎鏈球菌緩慢、隱匿起病低熱干咳、無咳血全身情況好低死亡率1-2%;除軍團菌肺炎外病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等非典型CAP可分為2種臨床特點典型急性起病非典型9混合感染在我國CAP中占重要地位，多烯環素（強力霉素）；入院前5天無誘因下突發右下胸痛，咳嗽時加重，當地醫院查胸部CT示右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯中國2013兒童CAP指南2005年美國醫院獲得性肺炎治療指南血培養亦檢出金黃色葡萄球菌，考慮雙肺金葡菌感染并膿毒血癥。6月6日以上14任何一項加第五項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等美國IDSA/ATS2007CAP指南呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類烯、頭孢克洛等）單用或聯合大環內酯流感嗜血桿菌性肺炎可伴有胸腔積液抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。歐洲ERS/ESCMID2005下呼吸道感染指南主訴體檢發現右肺陰影20天。患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO295%。2010年德國CAP指南則認為，痰標本檢測陽性率很低(9%)，能夠指導病原治療的總體上僅有1%。建議聯合治療（β內酰胺類藥物聯合大①年齡＜60歲;CAP一些病原菌的特征表現咳痰帶血–

肺炎鏈球菌,肺炎克雷伯菌,軍團菌流感嗜血桿菌性肺炎可伴有胸腔積液肺炎鏈球菌性肺炎，最常見–但存在青霉素耐藥問題金黃色葡萄球菌所致的CAP患者多發生于流感病毒感染后，表現重癥CAP肺炎克雷伯菌所致的CAP常發生在慢性酗酒人群中銅綠假單胞菌所致的CAP多見于有結構性肺病患者吸入性CAP有多種病原菌有肺外表現的肺炎為非典型的CAP。混合感染在我國CAP中占重要地位，CAP一些病原菌的特征表現10金黃色葡萄球菌性肺炎–

致命的此種CAP并不常見：累及多葉段多為流感后并發癥多為免疫缺陷宿主,有基礎病者,老年社區獲得性MRSA–AProblem;肺內局部化膿、壞死，形成空洞多發膿毒癥性膿腫,膿毒性關節炎常有低氧、低血壓金黃色葡萄球菌性肺炎–致命的此種CAP并不常見：累及多葉11典型病例患者，男，31歲以“發熱、咳嗽、咳痰7天”為主訴于入院入院前7天無明顯誘因出現發熱，發熱無明顯規律。體溫最高達39.9℃，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，無畏冷，無咽痛，無夜間盜汗，無腹痛、腹瀉，在外院治療后體溫仍高于38℃以上，后查胸部正位片示，左中肺見大片狀模糊滲出影，考慮左側肺炎，后以“肺炎”收入院。典型病例患者，男，31歲12推薦HAP和VAP患者的抗菌療程為7~8天病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等金黃色葡萄球菌、肺炎支IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應門診患者(2)具有抗假單孢菌活性的β-內酰死亡風險評估是指患者在確診后30d內死亡的可能性；①年齡＜60歲;Staph,Anaerobes,Klebsiella非典型病原體混合感染在我國CAP中占重要地位，抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。最后確診：右肺腺癌，住院號：29185196B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現的對靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如NosocomialPneumonias（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴低死亡率1-2%;除軍團菌肺炎外CAP患者的危險分層-PSI評分成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注胸部X線檢查典型改變為雙側肺門周圍彌漫性滲出，呈網狀和小結節狀影，后可迅速發展可呈肺實變。輔助檢查6月1日左肺下葉病灶，考慮感染性病變可能;左肺門影稍增大；余雙肺少許慢性炎癥可能6月6日左肺下葉感染性病變，與較舊片對比明顯吸收莫西沙星400mgqd靜滴治療推薦HAP和VAP患者的抗菌療程為7~8天輔助檢查13鑒別診斷鑒別診斷14不同病原體CAP的鑒別

注意影像學特點CXRPatternPossiblePathogensLobarS.pneumo,Kleb,H.influ,GramNegPatchyAtypicals,Viral,LegionellaInterstitialViral,PCP,LegionellaCavitatoryAnerobes,Kleb,TB,S.aureus,FungiLargeeffusionStaph,Anaerobes,Klebsiella不同病原體CAP的鑒別

15多發結節影表現的CAP表現多發結節的機制可能與病原菌的毒力較強，導致病原菌經血行或經支氣管播散而在肺部形成多發的結節病變與肺部轉移瘤、真菌性肺炎等相鑒別

治療前胸部CT治療后胸部CT2008年收治的1例32歲年輕男性CAP患者多發結節影表現的CAP表現多發結節的機制可能與病原菌的毒力較16卡氏肺孢子菌性肺炎

(PCP)PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病。

PCP患者常表現癥狀和體征分離現象，臨床表現有低熱、呼吸困難和干咳。胸部X線檢查典型改變為雙側肺門周圍彌漫性滲出，呈網狀和小結節狀影，后可迅速發展可呈肺實變。.卡氏肺孢子菌性肺炎(PCP)PCP是免疫功能低下患者最常見17HIV患者合并PCP肺炎患者，男，49歲，“氣促1個半月，發熱伴咳嗽、咳痰1周”于入院。HIV(+)。住院號：29190392HIV患者合并PCP肺炎患者，男，49歲，“氣促1個半月，發18病例集錦患者，男，60歲主訴：咳嗽、咳痰伴發熱20天。于入院。

緣于入院前20天旅途勞累后出現咳嗽、咳黃色粘液痰，并有畏冷、發熱，最高體溫達40.0°C，自服用退熱藥物后體溫降至正常，但復又升高至39.5°C，求診某省級醫院，查胸部CT示：雙肺炎癥性改變，血培養：金黃色葡萄球菌。給予相關抗感染治療（具體不詳），體溫下降不明顯。住院號：29060290病例集錦患者，男，60歲住院號：2906029019于12天前轉診省腫瘤醫院。入院查FDG:1.雙肺多形性病變，考慮感染性病變；2.副鼻竇炎癥。血培養亦檢出金黃色葡萄球菌，考慮雙肺金葡菌感染并膿毒血癥。后轉診我院，擬“金葡菌肺炎”收入院。T:37.8°CP:100次/分R21次/分BP:141/63mmHgSpO296%（FiO221%）神志清楚，全身淺表淋巴結無腫大，全身皮膚未見明顯破潰及癤腫，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心率100次/分，律齊，腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。于12天前轉診省腫瘤醫院。入院查FDG:1.雙肺多形性病變，203月18日胸部CT金黃色葡萄球菌肺炎多葉段累及，局部空洞形成3月18日胸部CT金黃色葡萄球菌肺炎多葉段累及，21肺炎并發癥左側膿胸肺膿腫肺炎并發癥左側膿胸肺膿腫22肺結核浸潤性肺結核結核性胸膜炎并胸腔積液干酪樣肺炎右上肺炎肺結核浸潤性肺結核結核性胸膜炎干酪樣肺炎右上肺炎23患者，女，74歲，入院主訴反復咳嗽、咳痰3個月支氣管鏡活檢示腺癌

肺炎型肺癌肺癌病例集錦最后確診：左肺腺癌，住院號：29178793患者，女，74歲，入院肺炎型肺癌肺癌病例集錦最后確24患者，女性，50歲，入院主訴體檢發現右肺陰影20天。雖胸部CT示局部支氣管充氣征，開始經支氣管鏡檢查腔內未見異常，TBLB結果陰性，最后開胸手術最后病理顯示“肺周圍型混合型腺癌（70%為細支氣管肺泡癌，30%為腺泡性腺癌”氣管鏡活檢后氣胸吸收遺留局部包裹性積氣、積液最后確診：右肺腺癌，住院號：29185196患者，女性，50歲，入院氣管鏡活檢后氣胸吸收遺留局部包裹性積25患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO295%。間質性肺炎表現的肺癌最后確診：肺腺癌，住院號：29179460患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部C26

病例集錦患者，男，45歲以“右下胸痛5天，咯血、發熱3天”為主訴入院。入院前5天無誘因下突發右下胸痛，咳嗽時加重，當地醫院查胸部CT示右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。3天前出現咯血，量約5ml/d，并出現發熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規示WBC12.53×109/L，N80.5%，D二聚體正常，經抗感染等治療后，胸痛、咯血無好轉，復查胸部CT示右肺病灶較前進展，右側胸腔積液。后轉至我院，擬“右側肺炎、咯血待查”收入院。有常久坐打麻將喜好史，有長期吸煙史。病例集錦患者，男，45歲27進一步再行胸部CT平掃+肺動脈CTA：右側肺炎，右下肺動脈后基底段栓塞CAP合并肺栓塞進一步再行胸部CT平掃+肺動脈CTA：CAP合并肺栓塞28病例集錦患者，男，57歲。主訴咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。入院入院前3周無明顯誘因出現陣發性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽時伴有左下側胸部疼痛不適，于吸氣時加重，無發熱、頭痛，2周前就診當地醫院行胸部CT示雙肺多發結節灶，PPD試驗陰性，予輸液抗感染后自覺癥狀無明顯好轉，后經皮肺穿刺回報示肉芽腫性炎癥，傾向隱球菌感染，后病理片經我院會診后確診“隱球菌感染”。住院號：29180034病例集錦患者，男，57歲。住院號：2918003429T36.5℃P70次/分R19次/分BP122/59mmHgSPO298%（FiO229%）神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、出血點。全身淺表淋巴結未及腫大。頸軟，胸廓無畸形，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。肺隱球菌病肺隱球菌病30肺隱球菌病的一些影像學圖片肺隱球菌病的一些影像學圖片31病例集錦患者，女性，46歲因“干咳3周，氣促1周，加劇2天”為主訴入院入院前3周無明顯誘因下出現干咳，咳嗽無晝夜節律性，無發熱，無胸痛，未診治。1周前出現活動后氣促。近2天來，上述癥狀加劇，遂求診我院急診，急診查胸片雙下肺感染性病變，SPO26670％（FiO221％），血氣分析示I型呼吸衰竭擬“雙側肺炎”收入院。住院號：28009693病例集錦患者，女性，46歲住院號：2800969332T:38.4℃P124次/分R40次/分BP125/75mmHgSPO286%(FiO249%)神清，急性病容，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺深吸氣時可聞及帛裂音。心率124次/分，律齊，未聞及雜音。血常規WBC20.5×109/L,N85.7%,Hb125g/L,plt262×109/L血沉47mm/hCRP99.73mg/L胸部CT:雙肺彌漫性滲出性病變T:38.4℃P124次/分R40次/分BP12533開始擬診“重癥肺炎”，經強有力的抗感染治療效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支氣管肺活檢(TBLB)病理示（右下葉外后基底段）符合隱源性機化性肺炎。自身免疫全套、CCP、抗J01均陰性非感染性肺部浸潤隱源性機化性肺炎肺泡內和小氣道管腔內有疏松的纖維狀的息肉樣的肉芽組織開始擬診“重癥肺炎”，經強有力的抗感染治療效果不佳，加用激素34“并非所有肺部浸潤影都是肺炎”！“并非所有肺部浸潤影都是肺炎”！35CAP指南美國IDSA/ATS2007CAP指南歐洲ERS/ESCMID2005下呼吸道感染指南日本JRS2005CAP指南英國BTS2009CAP指南英國NICE2014成人CAP和HAP指南中國2006CAP指南中國2011急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識中國2013兒童CAP指南CAP指南美國IDSA/ATS2007CAP指南36CAP的臨床處理中的爭議1.對于因急性呼吸道癥狀就診者的第一處理是X線胸部攝片還是經驗性抗菌治療?美國學者主張前者只有X線胸片顯示肺部炎性浸潤病灶才有經驗性抗菌治療的指征，若無影像學異常僅能認為是氣管支氣管炎，大多為病毒性的，不應使用抗菌藥物。何禮賢.成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理中國感染與化療雜志2011.11(4)CAP的臨床處理中的爭議1.對于因急性呼吸道癥狀就診者的37歐洲學者則提倡后者，推薦先給予口服阿莫西林，只在下列情況時建議X線胸片檢查確定有無肺炎:①新的局限性胸部體征;②呼吸困難;③呼吸頻速;④發熱＞4d。因為全科醫師診所報道下呼吸道感染癥狀十分常見(100人/1000人·年)，但僅5%～10%是肺炎，對所有下呼吸道癥狀患者作X線胸片檢查缺乏實用性，也不符合費用效益比的要求何禮賢.成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理中國感染與化療雜志2011.11(4)歐洲學者則提倡后者，推薦先給予口服阿莫西林，只在下列情況時建382.病原學檢測如何選擇？除日本外，歐洲以及美國感染病學會與美國胸科學會一致主張在門診和社區診所診治的CAP不必進行病原微生物檢測，住院患者需要進行血培養，大多數學者還主張同時進行痰培養和涂片鏡檢2010年德國CAP指南則認為，痰標本檢測陽性率很低(9%)，能夠指導病原治療的總體上僅有1%。血培養陽性率隨病情嚴重程度增加而提高2.病原學檢測如何選擇？除日本外，歐洲以及美國感染病學會與美39僅在中、重癥CAP需要進行血培養。肺炎支原體、肺炎衣原體血清學及PCR檢測均不推薦;肺炎鏈球菌抗原和PCT檢測仍有待評價，僅推薦軍團菌尿抗原檢測僅在中、重癥CAP需要進行血培養。肺炎支原體、肺炎衣原體血403.初始經驗性抗菌治療是否常規覆蓋非典型病原體?北美主張覆蓋歐洲基本主張不覆蓋(除懷疑軍團菌肺炎外)3.初始經驗性抗菌治療是否常規覆蓋非典型病原體?北美主張覆蓋41以≥4項條款作為診斷標準預測非典型病原體的敏感性和特異性分別為77.0%

和93.0%。日本呼吸病學會CAP指南提出關于非典型肺炎(主要指肺炎支原體肺炎，不含軍團菌肺炎)的臨床診斷標準①年齡＜60歲;②沒有或僅有輕度合并癥;③陣發性咳嗽;④胸部體征很少;⑤無痰或快速診斷試驗無病原學發現;⑥白細胞計數＜10×109/L。如以1～5項評定，≥3項為非典型病原體肺炎，≤2項則為細菌性肺炎;如以1～6項評定，≥4項為非典型病原體肺炎，≤3項則為細菌性肺炎。采用此標準可以區別近85%的肺炎支原體肺炎和95%以上的細菌性肺炎以≥4項條款作為診斷標準預測非典型病原體的敏感性和特異性分42新發傳染性病毒性肺炎給CAP診治增添困難和壓力SARS肺炎、人禽流感肺炎繼發細菌性肺炎的細菌譜研究甚少甲型H1N1流感肺炎的研究表明病原菌與季節性流感繼發細菌性肺炎并無不同，主要為肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌等，類似普通CAP，可以選擇阿莫西林、阿莫西林克拉維酸、第二代或第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)以及呼吸喹諾酮類藥物新發傳染性病毒性肺炎給CAP診治增添困難和壓力SARS肺43一般而言，中、后期(≥5d)出現的肺炎，影像學上呈現葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或實變(而非彌漫性間質性病變)，臨床上持續發熱、咳黃色膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗菌藥物一般而言，中、后期(≥5d)出現的肺炎，影像學上呈現葉4453×109/L，N80.初始經驗性治療的抗菌藥物選擇吸入性CAP有多種病原菌β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類患者，女，74歲，入院細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%與肺部轉移瘤、真菌性肺炎等相鑒別有菌血癥者死亡率高達20%肺隱球菌病的一些影像學圖片細菌合并非典型病原體混合感染占10.2008年收治的1例32歲年輕男性CAP患者病原體多為肺炎鏈球菌致病菌多樣，可能為多重感染5℃P70次/分R19次/分BP122/59mmHgSPO298%（FiO229%）老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級(4)第一代或第二代頭孢菌素；6月1日莫西沙星400mgqd靜滴治療有菌血癥者死亡率高達20%3天前出現咯血，量約5ml/d，并出現發熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規示WBC12.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；CAP的規范化管理:臨床途徑(clinicalpathway，CP)CP最初是工業生產中提出的一種管理概念，作為生產過程中確立和管理限速性生產步驟的一種方法。CAPCP的研究證明，目前全美有60%醫院采用了CP，它既保證和改善了醫療質量，而且節約了醫療資源。國外的經驗，大約一半CAP患者由于并發癥或抗菌治療無反應，不能納入CP，而需要個體化診治，應當警惕落入程式食譜醫學(cookbookmedicine)的陷阱。53×109/L，N80.CAP的規范化管理:臨床途徑45引進、推廣和實施CP，可以認為是我國醫療體制改革的一個重要內容，是一種進步。CP的各項措施都必須有科研結果作為依據和支撐，但是在我國還沒有基于國情的真正科學意義上的嚴格研究。引進、推廣和實施CP，可以認為是我國醫療體制改革的一個重要內46強調肺炎的分層診斷和病情評估死亡風險評估是指患者在確診后30d內死亡的可能性；嚴重程度評估是指經治醫師根據臨床和死亡風險評分對患者病情預后作出的判斷本指南對在不同等級醫療機構的疾病分層標準作出了推薦。《2014NICE臨床指南:成人社區和醫院獲得性肺炎診斷和管理》強調肺炎的分層診斷和病情評估《2014NICE臨床指南:成47初級醫療機構死亡風險評估CRB65細則以下選項滿足1項標準即得1分意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現的對人、地點及時間的定向障礙)

呼吸頻率增快(≥30次/min)

低血壓(舒張壓≤60mmHg，或收縮壓≤90mmHg)

年齡≥65歲死亡風險評估

0分：低危險性(死亡風險＜1%)1~2分：中危險性(死亡風險1%~10%)3~4分：高危險性(死亡風險＞10%)≥2分收住院初級醫療機構死亡風險評估CRB65細則以下選項滿足1項標準即48住院期間死亡風險的評估CURB65評分細則以下選項滿足1項標準即得1分意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現的對人、地點及時間的定向障礙)血尿素氮升高(＞7nmol/L)呼吸頻率增快(每分鐘≥30次)低血壓(舒張壓≤60mmHg，或收縮壓≤90mmHg)年齡≥65歲死亡風險評估0~1分低危險性(死亡風險＜3%)2分中危險性(死亡風險3%~15%)3~5分高危險性(死亡風險＞15%)≥2分收住院≥3分收住ICU住院期間死亡風險的評估CURB65評分細則以下選項滿足1項標49

低危的CAP患者，不推薦常規行微生物學檢測，單藥治療，療程通常5d，若治療

3d癥狀改善不明顯，適當延長療程。中高危患者，建議行血培養和痰培養，并考慮行肺炎鏈球菌和軍團菌尿抗原檢測，建議聯合治療（β內酰胺類藥物聯合大環內酯），療程通常7~10d。低危的CAP患者，不推薦常規行微生物50Largeeffusion1997Jan23;336(4):243-50.3天前出現咯血，量約5ml/d，并出現發熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規示WBC12.與肺部轉移瘤、真菌性肺炎等相鑒別住院號：29060290患者，女，74歲，入院PossiblePathogens5×109/L,N85.(主要指肺炎支原體肺炎，不含軍團菌肺炎)的臨床診斷標準⑤無痰或快速診斷試驗無病原學發現;混合感染在我國CAP中占重要地位，日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關的危險因素，研究共納入1032例CAP患者②沒有或僅有輕度合并癥;2006;29(l):3-8.死亡風險評估是指患者在確診后30d內死亡的可能性；中華結核和呼吸雜志.合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO295%。血培養陽性率隨病情嚴重程度增加而提高MandellLAetal.40-60%-病因未明危險等級,分值死亡風險死亡率(%)I(<50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(>130)高29.2老年、合并基礎疾病等是評估CAP患者死亡風險的重要指標，合并這些危險因素的患者是高危CAP患者患者基本特征年齡1分/歲男性

年齡女性

年齡-10居住在養老院+10合并基礎疾病-腫瘤+30-肝臟疾病+20-充血性心衰+20-腦血管病+10-腎臟疾病+10體格檢查異常-意識不清+20-呼吸頻率+20-收縮壓+20-體溫+15-心動過速+15實驗室檢查/影像學檢查異常-動脈血酸堿度+30-血尿素氮+20-鈉離子+20-葡萄糖+10-紅細胞比容+10-胸腔積液+10-氧合作用+10CAP患者的危險分層-PSI評分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.Largeeffusion危險等級,分值死亡風險死亡率51CAP–根據PSI評分分層CAP–根據PSI評分分層52合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關的危險因素，研究共納入1032例CAP患者合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥C53梁穎等.中華醫院感染學雜志.2012;22(17):3725-3727.一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫院呼吸科和呼吸重癥監護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲患者比例(%)老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級PSI評分老年(≥65歲)CAP患者肺炎嚴重指數更高

非老年組(n=25)老年組(n=35)梁穎等.中華醫院感染學雜志.2012;22(17):372554CAP合并危險因素增加患者復發危險多變量分析顯示：年齡＞65歲、合并COPD、未接受肺炎和病毒疫苗、應用糖皮質激素治療及男性，與CAP的復發獨立相關Garcia-VidalC,etal.ClinMicrobiolInfect.2009Nov;15(11):1033-8.95%CI：1.302-2.79895%CI：0.499-1.16495%CI：1.021-2.30395%CI：1.047-3.71395%CI：1.370-3.475OR值95%CI：0.991-2.2681995年1月-2005年12月，一項連續性前瞻性研究，調查住院成人CAP患者中無嚴重免疫抑制及當地易感因素的患者，CAP復發的病因及復發危險因素，研究共納入2017例CAP患者，其中復發146例(9.4%)CAP合并危險因素增加患者復發危險多變量分析顯示：年齡＞6555CAP合并相關危險因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險2007年ATS-IDSA《成人社區獲得性肺炎管理指南》指出易感PRSP*危險因素：MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.DRSP*：drug-resistantS.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌既往3個月內曾應用抗生素等易感DRSP危險因素年齡＞65歲或＜2歲酗酒合并癥(肺部合并癥、糖尿病等)免疫抑制疾病或治療CAP合并相關危險因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險2007年AT56根據相關的評分標準(PSI)區分患者病情嚴重程度參考指南推薦合并危險因素CAP的用藥方案選擇覆蓋廣、臨床療效好的抗菌藥物根據合并危險因素CAP患者特點選擇抗菌治療方案CAP患者的治療策略危險分層選擇抗菌藥物評估療效調整治療方案治療結果根據相關的評分標準(PSI)區分患者病情嚴重程度參考指南推薦572007年ATS-IDSA《成人社區獲得性肺炎管理指南》指出易感PRSP*危險因素：0~1分低危險性(死亡風險＜3%)主訴反復咳嗽、咳痰3個月以≥4項條款作為診斷標準預測非典型病原體的敏感性和特異性分別為77.5℃P70次/分R19次/分BP122/59mmHgSPO298%（FiO229%）最后確診：肺腺癌，住院號：29179460自身免疫全套、CCP、抗J01均陰性X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用健康良好，就診前3個月內未使用抗生素卡氏肺孢子菌性肺炎(PCP)肺泡內和小氣道管腔內有疏松的纖維狀的息肉樣的肉芽組織CAP合并相關危險因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險入院前5天無誘因下突發右下胸痛，咳嗽時加重，當地醫院查胸部CT示右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。英國BTS2009CAP指南2）血白細胞增多或減少頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯人、地點及時間的定向障礙)1997Jan23;336(4):243-50.細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等中國《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》

－中華結核和呼吸雜志2006年10月第29卷第10期不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環素（強力霉素）；(3)大環內酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯合大環內酯類；(2)β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯合大環內酯類；(3)呼吸喹諾酮類2007年ATS-IDSA《成人社區獲得性肺炎管理指南》指出58不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注射大環內酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯合靜脈注射大環內酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯合靜脈注射大環內酯類；(4)厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類(1)具有抗假單孢菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但59合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.患者類別患者狀況描述抗菌藥物治療方案門診患者健康良好，就診前3個月內未使用抗生素大環內酯類或多西環素有合并癥，如慢性心臟、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制或使用免疫抑制劑、就診前3個月內曾使用抗菌藥物呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類耐大環內酯類肺鏈(MIC≥16μg/mL)感染高發地區(＞25%)，而且無上述合并癥呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類非ICU住院患者呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類ICU住院患者呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應門診患者2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：合并危險因素CAP患者治療推薦意見，MandellLA60需要結合患者基礎疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙結構性肺病(支氣管擴張等)疑有吸入因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌老年人或有基礎疾病患者初始經驗性治療抗菌藥物選擇二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；呼吸喹諾酮類中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2006年我國CAP診治指南需要結合患者基礎疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙肺炎61絕大多數的指南指出抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，頭孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類已經被認為是治療ＣＡＰ比較好的選擇。CAP專家治療建議CAP專家治療建議62經驗治療目標性治療經驗治療目標性治療63HAP（hospitalacquiredpneumonia,HAP)是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。包括呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和衛生保健相關性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP)醫院獲得性肺炎HAP（hospitalacquiredpneumon64HAP診斷依據X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影以下臨床癥狀中的兩個或以上者

1）發熱超過38C2）血白細胞增多或減少

3）膿性氣道分泌物HAP診斷依據X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影651999年中國醫院獲得性肺炎診治指南（草案）2005年美國醫院獲得性肺炎治療指南2008年亞洲醫院獲得性肺炎診治專家共識2013年中國呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南1999年中國醫院獲得性肺炎診治指南（草案）66

致病菌多樣，可能為多重感染主要病原學特點致病菌多樣，可能為多重感染主要病原學特點672005年IDSA/ATS的抗菌治療使用原則2005年IDSA/ATS的抗菌治療使用原則68MRSA肺炎2011年美國感染病學會治療成人及兒童甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)感染臨床實踐指南2008年英國社區MRSA感染的診斷與處理指南MRSA肺炎692005年美國指南對治療HAP和/或VAP的建議2005年美國指南對治療HAP和/或VAP的建議702008年亞洲專家共識對治療HAP的建議2008年亞洲專家共識對治療HAP的建議71VAP治療2013指南VAP治療2013指南72肺炎的診斷和治療課程課件73HAP/VAP療程推薦HAP/VAP療程推薦74對大多數病原體導致的感染，指南推薦HAP和VAP患者的抗菌療程為7~8天對非發酵菌G-菌感染，抗菌療程延長，一般為14天對大多數病原體導致的感染，指南75肺炎的診斷和治療岳文香肺炎的診斷和治療岳文香76優選肺炎的診斷和治療岳文香優選肺炎的診斷和治療岳文香77肺炎–分類NosocomialPneumonias肺炎–分類NosocomialPneumonias78CAP定義CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎社區獲得性肺炎CAP定義CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有79CAP的診斷及常見病原體1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛2.發熱3.肺實變體征和（或）濕羅音4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移5.胸片示片狀、斑片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液以上14任何一項加第五項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、

非典型病原體CAP的診斷及常見病原體1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道80CAP–病原菌分布40-60%-病因未明2-5%-超過2種病原菌CAP–病原菌分布40-60%-病因未明81混合感染在我國CAP中占重要地位，以細菌合并非典型病原體為主細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%劉又寧等.中華結核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算混合感染在我國CAP中占重要地位，細菌合并非典型病原體混合感82混合感染率細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%～38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區差異英國為28%，在肺炎鏈球菌感染患者中約47%存在其它致病菌感染我國為11.5%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染常常被低估王輝.中國實用內科雜志.2009;29(8):772－775.混合感染率混合感染常常被低估王輝.中國實用內科雜志.200983CAP可分為2種臨床特點典型急性起病高熱、寒戰胸膜炎性胸痛咳痰咳鐵銹色痰、痰中帶血全身情況差有菌血癥者死亡率高達20%病原體多為肺炎鏈球菌緩慢、隱匿起病低熱干咳、無咳血全身情況好低死亡率1-2%;除軍團菌肺炎外病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等非典型CAP可分為2種臨床特點典型急性起病非典型84混合感染在我國CAP中占重要地位，多烯環素（強力霉素）；入院前5天無誘因下突發右下胸痛，咳嗽時加重，當地醫院查胸部CT示右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯中國2013兒童CAP指南2005年美國醫院獲得性肺炎治療指南血培養亦檢出金黃色葡萄球菌，考慮雙肺金葡菌感染并膿毒血癥。6月6日以上14任何一項加第五項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等美國IDSA/ATS2007CAP指南呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類烯、頭孢克洛等）單用或聯合大環內酯流感嗜血桿菌性肺炎可伴有胸腔積液抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。歐洲ERS/ESCMID2005下呼吸道感染指南主訴體檢發現右肺陰影20天。患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO295%。2010年德國CAP指南則認為，痰標本檢測陽性率很低(9%)，能夠指導病原治療的總體上僅有1%。建議聯合治療（β內酰胺類藥物聯合大①年齡＜60歲;CAP一些病原菌的特征表現咳痰帶血–

肺炎鏈球菌,肺炎克雷伯菌,軍團菌流感嗜血桿菌性肺炎可伴有胸腔積液肺炎鏈球菌性肺炎，最常見–但存在青霉素耐藥問題金黃色葡萄球菌所致的CAP患者多發生于流感病毒感染后，表現重癥CAP肺炎克雷伯菌所致的CAP常發生在慢性酗酒人群中銅綠假單胞菌所致的CAP多見于有結構性肺病患者吸入性CAP有多種病原菌有肺外表現的肺炎為非典型的CAP。混合感染在我國CAP中占重要地位，CAP一些病原菌的特征表現85金黃色葡萄球菌性肺炎–

致命的此種CAP并不常見：累及多葉段多為流感后并發癥多為免疫缺陷宿主,有基礎病者,老年社區獲得性MRSA–AProblem;肺內局部化膿、壞死，形成空洞多發膿毒癥性膿腫,膿毒性關節炎常有低氧、低血壓金黃色葡萄球菌性肺炎–致命的此種CAP并不常見：累及多葉86典型病例患者，男，31歲以“發熱、咳嗽、咳痰7天”為主訴于入院入院前7天無明顯誘因出現發熱，發熱無明顯規律。體溫最高達39.9℃，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，無畏冷，無咽痛，無夜間盜汗，無腹痛、腹瀉，在外院治療后體溫仍高于38℃以上，后查胸部正位片示，左中肺見大片狀模糊滲出影，考慮左側肺炎，后以“肺炎”收入院。典型病例患者，男，31歲87推薦HAP和VAP患者的抗菌療程為7~8天病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等金黃色葡萄球菌、肺炎支IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應門診患者(2)具有抗假單孢菌活性的β-內酰死亡風險評估是指患者在確診后30d內死亡的可能性；①年齡＜60歲;Staph,Anaerobes,Klebsiella非典型病原體混合感染在我國CAP中占重要地位，抗生素應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。最后確診：右肺腺癌，住院號：29185196B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現的對靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如NosocomialPneumonias（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴低死亡率1-2%;除軍團菌肺炎外CAP患者的危險分層-PSI評分成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注胸部X線檢查典型改變為雙側肺門周圍彌漫性滲出，呈網狀和小結節狀影，后可迅速發展可呈肺實變。輔助檢查6月1日左肺下葉病灶，考慮感染性病變可能;左肺門影稍增大；余雙肺少許慢性炎癥可能6月6日左肺下葉感染性病變，與較舊片對比明顯吸收莫西沙星400mgqd靜滴治療推薦HAP和VAP患者的抗菌療程為7~8天輔助檢查88鑒別診斷鑒別診斷89不同病原體CAP的鑒別

注意影像學特點CXRPatternPossiblePathogensLobarS.pneumo,Kleb,H.influ,GramNegPatchyAtypicals,Viral,LegionellaInterstitialViral,PCP,LegionellaCavitatoryAnerobes,Kleb,TB,S.aureus,FungiLargeeffusionStaph,Anaerobes,Klebsiella不同病原體CAP的鑒別

90多發結節影表現的CAP表現多發結節的機制可能與病原菌的毒力較強，導致病原菌經血行或經支氣管播散而在肺部形成多發的結節病變與肺部轉移瘤、真菌性肺炎等相鑒別

治療前胸部CT治療后胸部CT2008年收治的1例32歲年輕男性CAP患者多發結節影表現的CAP表現多發結節的機制可能與病原菌的毒力較91卡氏肺孢子菌性肺炎

(PCP)PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病。

PCP患者常表現癥狀和體征分離現象，臨床表現有低熱、呼吸困難和干咳。胸部X線檢查典型改變為雙側肺門周圍彌漫性滲出，呈網狀和小結節狀影，后可迅速發展可呈肺實變。.卡氏肺孢子菌性肺炎(PCP)PCP是免疫功能低下患者最常見92HIV患者合并PCP肺炎患者，男，49歲，“氣促1個半月，發熱伴咳嗽、咳痰1周”于入院。HIV(+)。住院號：29190392HIV患者合并PCP肺炎患者，男，49歲，“氣促1個半月，發93病例集錦患者，男，60歲主訴：咳嗽、咳痰伴發熱20天。于入院。

緣于入院前20天旅途勞累后出現咳嗽、咳黃色粘液痰，并有畏冷、發熱，最高體溫達40.0°C，自服用退熱藥物后體溫降至正常，但復又升高至39.5°C，求診某省級醫院，查胸部CT示：雙肺炎癥性改變，血培養：金黃色葡萄球菌。給予相關抗感染治療（具體不詳），體溫下降不明顯。住院號：29060290病例集錦患者，男，60歲住院號：2906029094于12天前轉診省腫瘤醫院。入院查FDG:1.雙肺多形性病變，考慮感染性病變；2.副鼻竇炎癥。血培養亦檢出金黃色葡萄球菌，考慮雙肺金葡菌感染并膿毒血癥。后轉診我院，擬“金葡菌肺炎”收入院。T:37.8°CP:100次/分R21次/分BP:141/63mmHgSpO296%（FiO221%）神志清楚，全身淺表淋巴結無腫大，全身皮膚未見明顯破潰及癤腫，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心率100次/分，律齊，腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。于12天前轉診省腫瘤醫院。入院查FDG:1.雙肺多形性病變，953月18日胸部CT金黃色葡萄球菌肺炎多葉段累及，局部空洞形成3月18日胸部CT金黃色葡萄球菌肺炎多葉段累及，96肺炎并發癥左側膿胸肺膿腫肺炎并發癥左側膿胸肺膿腫97肺結核浸潤性肺結核結核性胸膜炎并胸腔積液干酪樣肺炎右上肺炎肺結核浸潤性肺結核結核性胸膜炎干酪樣肺炎右上肺炎98患者，女，74歲，入院主訴反復咳嗽、咳痰3個月支氣管鏡活檢示腺癌

肺炎型肺癌肺癌病例集錦最后確診：左肺腺癌，住院號：29178793患者，女，74歲，入院肺炎型肺癌肺癌病例集錦最后確99患者，女性，50歲，入院主訴體檢發現右肺陰影20天。雖胸部CT示局部支氣管充氣征，開始經支氣管鏡檢查腔內未見異常，TBLB結果陰性，最后開胸手術最后病理顯示“肺周圍型混合型腺癌（70%為細支氣管肺泡癌，30%為腺泡性腺癌”氣管鏡活檢后氣胸吸收遺留局部包裹性積氣、積液最后確診：右肺腺癌，住院號：29185196患者，女性，50歲，入院氣管鏡活檢后氣胸吸收遺留局部包裹性積100患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO295%。間質性肺炎表現的肺癌最后確診：肺腺癌，住院號：29179460患者，女，73歲，“反復咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部C101

病例集錦患者，男，45歲以“右下胸痛5天，咯血、發熱3天”為主訴入院。入院前5天無誘因下突發右下胸痛，咳嗽時加重，當地醫院查胸部CT示右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。3天前出現咯血，量約5ml/d，并出現發熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規示WBC12.53×109/L，N80.5%，D二聚體正常，經抗感染等治療后，胸痛、咯血無好轉，復查胸部CT示右肺病灶較前進展，右側胸腔積液。后轉至我院，擬“右側肺炎、咯血待查”收入院。有常久坐打麻將喜好史，有長期吸煙史。病例集錦患者，男，45歲102進一步再行胸部CT平掃+肺動脈CTA：右側肺炎，右下肺動脈后基底段栓塞CAP合并肺栓塞進一步再行胸部CT平掃+肺動脈CTA：CAP合并肺栓塞103病例集錦患者，男，57歲。主訴咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。入院入院前3周無明顯誘因出現陣發性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽時伴有左下側胸部疼痛不適，于吸氣時加重，無發熱、頭痛，2周前就診當地醫院行胸部CT示雙肺多發結節灶，PPD試驗陰性，予輸液抗感染后自覺癥狀無明顯好轉，后經皮肺穿刺回報示肉芽腫性炎癥，傾向隱球菌感染，后病理片經我院會診后確診“隱球菌感染”。住院號：29180034病例集錦患者，男，57歲。住院號：29180034104T36.5℃P70次/分R19次/分BP122/59mmHgSPO298%（FiO229%）神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、出血點。全身淺表淋巴結未及腫大。頸軟，胸廓無畸形，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。肺隱球菌病肺隱球菌病105肺隱球菌病的一些影像學圖片肺隱球菌病的一些影像學圖片106病例集錦患者，女性，46歲因“干咳3周，氣促1周，加劇2天”為主訴入院入院前3周無明顯誘因下出現干咳，咳嗽無晝夜節律性，無發熱，無胸痛，未診治。1周前出現活動后氣促。近2天來，上述癥狀加劇，遂求診我院急診，急診查胸片雙下肺感染性病變，SPO26670％（FiO221％），血氣分析示I型呼吸衰竭擬“雙側肺炎”收入院。住院號：28009693病例集錦患者，女性，46歲住院號：28009693107T:38.4℃P124次/分R40次/分BP125/75mmHgSPO286%(FiO249%)神清，急性病容，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺深吸氣時可聞及帛裂音。心率124次/分，律齊，未聞及雜音。血常規WBC20.5×109/L,N85.7%,Hb125g/L,plt262×109/L血沉47mm/hCRP99.73mg/L胸部CT:雙肺彌漫性滲出性病變T:38.4℃P124次/分R40次/分BP125108開始擬診“重癥肺炎”，經強有力的抗感染治療效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支氣管肺活檢(TBLB)病理示（右下葉外后基底段）符合隱源性機化性肺炎。自身免疫全套、CCP、抗J01均陰性非感染性肺部浸潤隱源性機化性肺炎肺泡內和小氣道管腔內有疏松的纖維狀的息肉樣的肉芽組織開始擬診“重癥肺炎”，經強有力的抗感染治療效果不佳，加用激素109“并非所有肺部浸潤影都是肺炎”！“并非所有肺部浸潤影都是肺炎”！110CAP指南美國IDSA/ATS2007CAP指南歐洲ERS/ESCMID2005下呼吸道感染指南日本JRS2005CAP指南英國BTS2009CAP指南英國NICE2014成人CAP和HAP指南中國2006CAP指南中國2011急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識中國2013兒童CAP指南CAP指南美國IDSA/ATS2007CAP指南111CAP的臨床處理中的爭議1.對于因急性呼吸道癥狀就診者的第一處理是X線胸部攝片還是經驗性抗菌治療?美國學者主張前者只有X線胸片顯示肺部炎性浸潤病灶才有經驗性抗菌治療的指征，若無影像學異常僅能認為是氣管支氣管炎，大多為病毒性的，不應使用抗菌藥物。何禮賢.成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理中國感染與化療雜志2011.11(4)CAP的臨床處理中的爭議1.對于因急性呼吸道癥狀就診者的112歐洲學者則提倡后者，推薦先給予口服阿莫西林，只在下列情況時建議X線胸片檢查確定有無肺炎:①新的局限性胸部體征;②呼吸困難;③呼吸頻速;④發熱＞4d。因為全科醫師診所報道下呼吸道感染癥狀十分常見(100人/1000人·年)，但僅5%～10%是肺炎，對所有下呼吸道癥狀患者作X線胸片檢查缺乏實用性，也不符合費用效益比的要求何禮賢.成人社區獲得性肺炎的診治及其規范化管理中國感染與化療雜志2011.11(4)歐洲學者則提倡后者，推薦先給予口服阿莫西林，只在下列情況時建1132.病原學檢測如何選擇？除日本外，歐洲以及美國感染病學會與美國胸科學會一致主張在門診和社區診所診治的CAP不必進行病原微生物檢測，住院患者需要進行血培養，大多數學者還主張同時進行痰培養和涂片鏡檢2010年德國CAP指南則認為，痰標本檢測陽性率很低(9%)，能夠指導病原治療的總體上僅有1%。血培養陽性率隨病情嚴重程度增加而提高2.病原學檢測如何選擇？除日本外，歐洲以及美國感染病學會與美114僅在中、重癥CAP需要進行血培養。肺炎支原體、肺炎衣原體血清學及PCR檢測均不推薦;肺炎鏈球菌抗原和PCT檢測仍有待評價，僅推薦軍團菌尿抗原檢測僅在中、重癥CAP需要進行血培養。肺炎支原體、肺炎衣原體血1153.初始經驗性抗菌治療是否常規覆蓋非典型病原體?北美主張覆蓋歐洲基本主張不覆蓋(除懷疑軍團菌肺炎外)3.初始經驗性抗菌治療是否常規覆蓋非典型病原體?北美主張覆蓋116以≥4項條款作為診斷標準預測非典型病原體的敏感性和特異性分別為77.0%

和93.0%。日本呼吸病學會CAP指南提出關于非典型肺炎(主要指肺炎支原體肺炎，不含軍團菌肺炎)的臨床診斷標準①年齡＜60歲;②沒有或僅有輕度合并癥;③陣發性咳嗽;④胸部體征很少;⑤無痰或快速診斷試驗無病原學發現;⑥白細胞計數＜10×109/L。如以1～5項評定，≥3項為非典型病原體肺炎，≤2項則為細菌性肺炎;如以1～6項評定，≥4項為非典型病原體肺炎，≤3項則為細菌性肺炎。采用此標準可以區別近85%的肺炎支原體肺炎和95%以上的細菌性肺炎以≥4項條款作為診斷標準預測非典型病原體的敏感性和特異性分117新發傳染性病毒性肺炎給CAP診治增添困難和壓力SARS肺炎、人禽流感肺炎繼發細菌性肺炎的細菌譜研究甚少甲型H1N1流感肺炎的研究表明病原菌與季節性流感繼發細菌性肺炎并無不同，主要為肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌等，類似普通CAP，可以選擇阿莫西林、阿莫西林克拉維酸、第二代或第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)以及呼吸喹諾酮類藥物新發傳染性病毒性肺炎給CAP診治增添困難和壓力SARS肺118一般而言，中、后期(≥5d)出現的肺炎，影像學上呈現葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或實變(而非彌漫性間質性病變)，臨床上持續發熱、咳黃色膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗菌藥物一般而言，中、后期(≥5d)出現的肺炎，影像學上呈現葉11953×109/L，N80.初始經驗性治療的抗菌藥物選擇吸入性CAP有多種病原菌β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內酰胺類+大環內酯類患者，女，74歲，入院細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%與肺部轉移瘤、真菌性肺炎等相鑒別有菌血癥者死亡率高達20%肺隱球菌病的一些影像學圖片細菌合并非典型病原體混合感染占10.2008年收治的1例32歲年輕男性CAP患者病原體多為肺炎鏈球菌致病菌多樣，可能為多重感染5℃P70次/分R19次/分BP122/59mmHgSPO298%（FiO229%）老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級(4)第一代或第二代頭孢菌素；6月1日莫西沙星400mgqd靜滴治療有菌血癥者死亡率高達20%3天前出現咯血，量約5ml/d，并出現發熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規示WBC12.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；CAP的規范化管理:臨床途徑(clinicalpathway，CP)CP最初是工業生產中提出的一種管理概念，作為生產過程中確立和管理限速性生產步驟的一種方法。CAPCP的研究證明，目前全美有60%醫院采用了CP，它既保證和改善了醫療質量，而且節約了醫療資源。國外的經驗，大約一半CAP患者由于并發癥或抗菌治療無反應，不能納入CP，而需要個體化診治，應當警惕落入程式食譜醫學(cookbookmedicine)的陷阱。53×109/L，N80.CAP的規范化管理:臨床途徑120引進、推廣和實施CP，可以認為是我國醫療體制改革的一個重要內容，是一種進步。CP的各項措施都必須有科研結果作為依據和支撐，但是在我國還沒有基于國情的真正科學意義上的嚴格研究。引進、推廣和實施CP，可以認為是我國醫療體制改革的一個重要內121強調肺炎的分層診斷和病情評估死亡風險評估是指患者在確診后30d內死亡的可能性；嚴重程度評估是指經治醫師根據臨床和死亡風險評分對患者病情預后作出的判斷本指南對在不同等級醫療機構的疾病分層標準作出了推薦。《2014NICE臨床指南:成人社區和醫院獲得性肺炎診斷和管理》強調肺炎的分層診斷和病情評估《2014NICE臨床指南:成122初級醫療機構死亡風險評估CRB65細則以下選項滿足1項標準即得1分意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現的對人、地點及時間的定向障礙)

呼吸頻率增快(≥30次/min)

低血壓(舒張壓≤60mmHg，或收縮壓≤90mmHg)

年齡≥65歲死亡風險評估

0分：低危險性(死亡風險＜1%)1~2分：中危險性(死亡風險1%~10%)3~4分：高危險性(死亡風險＞10%)≥2分收住院初級醫療機構死亡風險評估CRB65細則以下選項滿足1項標準即123住院期間死亡風險的評估CURB65評分細則以下選項滿足1項標準即得1分意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現的對人、地點及時間的定向障礙)血尿素氮升高(＞7nmol/L)呼吸頻率增快(每分鐘≥30