垂體瘤圍手術期處置垂體瘤圍手術期處置1垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類特殊垂體瘤的處理圍手術期處理垂體瘤手術并發癥2垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類2垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟IGF-1

TSH：甲狀腺

ACTH：腎上腺

LH：卵巢，睪丸垂體后葉

ADH：腎臟、垂體（ACTH）、血管

Oxytocin：子宮，乳房3垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟垂體腺瘤分類根據激素分泌類型

功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

無功能性腺瘤根據腫瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤4垂體腺瘤分類根據激素分泌類型

垂體瘤分類結合影像學分類、術中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非侵襲性垂體腺瘤

不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%

P53染色廣泛陽性

細胞核異型性5垂體瘤分類結合影像學分類、術中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非診斷臨床表現：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內分泌癥狀影像學檢查：鞍區腺瘤，部分Cushing可陰性或異位內分泌學檢查

PRL：150ug/L

影響因素：藥物（氯丙嗪）、甲減

腎衰、下丘腦；單純高泌乳素血癥

GH:葡萄糖生長激素抑制試驗、IGF-1、GH測定

TSH：TSHT3T4FT3FT46診斷臨床表現：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內分泌癥狀6Cushing病的內分泌檢查Cort:晝夜節律消失ACTH:正常或輕度升高24h尿游離皮質醇(UFC):升高17-羥類固醇地塞米松過夜試驗、夜間血Cort、唾液Cort巖下竇靜脈取血測定ACTH水平:異位ACTH綜合征小劑量地塞米松抑制實驗(不能抑制)

大劑量地塞米松抑制實驗(+)7Cushing病的內分泌檢查Cort:晝夜節律消失7大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜8垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾正內分泌紊亂

3，盡可能保留垂體功能

4，糾正垂體功能低下

5，預防腫瘤對臨近結構的損傷9垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾PRL腺瘤治療：化療首選目前國內可獲得藥物

溴隱亭：合適劑量，長期服用

停藥？PRL正常，腫瘤基本消失，時間2/5年

卡麥角林：D2受體，耐溴隱亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周藥物治療隨訪：

PRL、臨床、藥物不良反應

劑量穩定后監測PRL頻率：1-2次/Y

影像學：頻率、時機10PRL腺瘤治療：化療首選目前國內可獲得藥物

溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露孕期PRL超過治療前水平，密切監測孕期監測如臨床有腫瘤擴大表現，加用溴隱亭出現壓迫癥狀且加用溴隱亭一周，無減輕者，手術治療大腺瘤患者需腫瘤縮小后方能懷孕個體化決定11溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露11GH腺瘤藥物目前首選治療：手術奧曲肽：短效，費用昂貴蘭瑞肽：中長效，外購培維索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能縮小體積溴隱亭12GH腺瘤藥物目前首選治療：手術12ACTH腺瘤多學科合作手術首選：垂體瘤、垂體切除藥物：賽庚啶13ACTH腺瘤多學科合作13兒童垂體瘤好發于青春期假性垂體瘤：發育遲緩

甲狀腺功能低下表現

垂體占位

影像學：腫瘤增強延遲

完善的內分泌、影像學檢查至關重要14兒童垂體瘤好發于青春期14術前準備術前蝶鞍區CT，MR平掃增強，眼科檢查，垂體激素7項+甲狀腺+雌孕激素+睪酮測定，基礎術前檢查（肝腎功能等）功能性垂體腺瘤：術前藥物抑制？視腫瘤大小術前正確估計垂體的內分泌儲備功能GH腺瘤術前：喉部檢查，麻醉科會診，糾正糖代謝紊亂15術前準備術前蝶鞍區CT，MR平掃增強，眼科檢查，垂體激素7項術前準備除Cushing病外，圍手術期Cort補充，術前口服術前鼻腔準備：雙側術前存在甲狀腺功能低下者，補充其他16術前準備除Cushing病外，圍手術期Cort補充，術前口服圍手術期激素術前口服（三天內）手術當日：術中氫化考的松100mgst

手術當日總量200-300mg術后：100mgBidx2d逐步過渡到口服，通常3周左右停藥視皮質醇測定水平調整方案17圍手術期激素術前口服（三天內）17內鏡經鼻并發癥（我科早期經歷）一般資料2012-1至2014-3，214例中152例接受了內鏡經鼻蝶手術治療男:女=70:82，平均53.2

歲，病程2天-11年Knosp分級：0級24例，Ⅰ級64例，Ⅱ級57例，Ⅲ級5例，Ⅳ4例18內鏡經鼻并發癥（我科早期經歷）一般資料18療效術中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術11例，圍手術期無死亡病例術后三天內行MR檢查，全切除114例（75%）術前PRL增高78例，術后一周顯示56例（71.%）恢復正常GH增高29例，術后一周恢復正常21例TSH術前增高10例，術后一周恢復正常7例術前FT4水平偏低者30例，術后24例恢復正常。19療效術中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術并發癥：腦脊液漏術中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

處理：脂肪和肌肉

結果：術中腦脊液漏消失術后腦脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：術中CSF漏，修補確切？腦搏動，鞍內壓力不均

3例：術中鞍膈完整；1例術后：噴嚏后即刻

2例

無明顯誘因：菲薄鞍膈？填塞不勻？

處理：腰大池引流、手術修補（1例）

結果：腰大池引流4例，3例順利，一例兩次引流，并

發顱內感染20并發癥：腦脊液漏術中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

術中動脈損傷術中出血：術中動脈性大出血一例（大于3000ml）

發生于導航引導下內鏡手術過程中

DSA：顯示左側頸內動脈分支血管損傷

處理：行了左側頸內動脈栓塞治療

結果：對側肢體不全癱21術中動脈損傷術中出血：術中動脈性大出血一例（大于3000ml術中靜脈性出血術中海綿竇出血

大出血（超過300ml）6例，

處理：海綿等止血材料壓迫

結果：止血皆滿意

2例未能進一步切除腫瘤22術中靜脈性出血術中海綿竇出血

術后出血顱內血腫

術后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，術后12h意識不清，失明，CT顯示瘤腔、額葉血癥

1例全切，鞍膈破裂，術后6h意識下降，CT左顳血腫

處理：急診手術結果：Case1：視力下降，3月后腦脊液鼻漏，再修補

Case2：術后二次血腫再手術，意識不清，偏癱23術后出血顱內血腫

術后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破術后鼻腔出血術后鼻腔出血：2例

Case1：術后當晚鼻腔大出血，休克

處理：輸血，再次手術止血

Case2：術后11天，鼻腔大出血

處理：鼻腔填塞并輸血

結果：良好24術后鼻腔出血術后鼻腔出血：2例

Case1：術術后感染病例顱內感染3例

Case1：術后CSF漏，腰大池引流，并發顱內感染

處理：二次引流+萬古霉素結果：治愈

Case2、3：無CSF漏，發熱，腰穿細胞數明顯高

處理：腰穿+萬古霉素結果：治愈敗血癥1例：血培養肺炎克雷伯桿菌，抗炎治療治愈泌尿系感染1例：口服抗生素治療，治愈

25術后感染病例顱內感染3例

Case1：術后CSF尿崩及電解質紊亂尿崩：尿崩需藥物治療者19例（卡馬+雙克；加壓素）

尿崩可能原因：

牽拉

損傷垂體柄和下丘腦

（術中鞍膈面需要反復吸、刮的患者術后尿崩的發生率較高）

尿崩特點：多發生于術后2-4天，通常口服藥物3-4天緩解，2例患

者術后尿崩持續時間過一月，也獲得緩解

注意點：尿崩一旦發生，及時減少靜脈補液，鼓勵口服補充，配

合適當藥物治療，多可以順利控制電解質紊亂：

11例，高鈉血癥1例，余為中度低鈉血

除了嚴重下丘腦損傷外，電解質紊亂多數伴隨尿崩發生

判斷：ADH缺乏or腦耗鹽

困難：試驗性治療，先行補充26尿崩及電解質紊亂尿崩：尿崩需藥物治療者19例（卡馬+雙克；加術后垂體功能情況術前甲狀腺功能低下患者，術后大多數有不同程度緩解（術后甲狀腺素補充？）術后皮質醇不足

圍手術期常規激素補充治療，4例患者停藥半月后出現乏力等垂體功能低下表現，其中2例患者需要長期口服藥物治療達6月之久，停藥后癥狀基本消失，不過皮質醇濃度仍然偏低，一例患者需要間斷性口服糾正低鈉血癥27術后垂體功能情況術前甲狀腺功能低下患者，術后大多數有不同程度垂體瘤圍手術期處置垂體瘤圍手術期處置28垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類特殊垂體瘤的處理圍手術期處理垂體瘤手術并發癥29垂體腺瘤垂體瘤診斷和分類2垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟IGF-1

TSH：甲狀腺

ACTH：腎上腺

LH：卵巢，睪丸垂體后葉

ADH：腎臟、垂體（ACTH）、血管

Oxytocin：子宮，乳房30垂體功能垂體前葉

PRL：乳腺

GH：肝臟垂體腺瘤分類根據激素分泌類型

功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

無功能性腺瘤根據腫瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤31垂體腺瘤分類根據激素分泌類型

垂體瘤分類結合影像學分類、術中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非侵襲性垂體腺瘤

不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%

P53染色廣泛陽性

細胞核異型性32垂體瘤分類結合影像學分類、術中所見和病理

侵襲性垂體腺瘤

非診斷臨床表現：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內分泌癥狀影像學檢查：鞍區腺瘤，部分Cushing可陰性或異位內分泌學檢查

PRL：150ug/L

影響因素：藥物（氯丙嗪）、甲減

腎衰、下丘腦；單純高泌乳素血癥

GH:葡萄糖生長激素抑制試驗、IGF-1、GH測定

TSH：TSHT3T4FT3FT433診斷臨床表現：頭痛、眼癥、下丘腦癥狀、內分泌癥狀6Cushing病的內分泌檢查Cort:晝夜節律消失ACTH:正常或輕度升高24h尿游離皮質醇(UFC):升高17-羥類固醇地塞米松過夜試驗、夜間血Cort、唾液Cort巖下竇靜脈取血測定ACTH水平:異位ACTH綜合征小劑量地塞米松抑制實驗(不能抑制)

大劑量地塞米松抑制實驗(+)34Cushing病的內分泌檢查Cort:晝夜節律消失7大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜35大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜8垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾正內分泌紊亂

3，盡可能保留垂體功能

4，糾正垂體功能低下

5，預防腫瘤對臨近結構的損傷36垂體瘤治療原則治療原則

1，減輕或消除腫瘤占位的影響

2，糾PRL腺瘤治療：化療首選目前國內可獲得藥物

溴隱亭：合適劑量，長期服用

停藥？PRL正常，腫瘤基本消失，時間2/5年

卡麥角林：D2受體，耐溴隱亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周藥物治療隨訪：

PRL、臨床、藥物不良反應

劑量穩定后監測PRL頻率：1-2次/Y

影像學：頻率、時機37PRL腺瘤治療：化療首選目前國內可獲得藥物

溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露孕期PRL超過治療前水平，密切監測孕期監測如臨床有腫瘤擴大表現，加用溴隱亭出現壓迫癥狀且加用溴隱亭一周，無減輕者，手術治療大腺瘤患者需腫瘤縮小后方能懷孕個體化決定38溴隱亭與懷孕建議減少藥物暴露11GH腺瘤藥物目前首選治療：手術奧曲肽：短效，費用昂貴蘭瑞肽：中長效，外購培維索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能縮小體積溴隱亭39GH腺瘤藥物目前首選治療：手術12ACTH腺瘤多學科合作手術首選：垂體瘤、垂體切除藥物：賽庚啶40ACTH腺瘤多學科合作13兒童垂體瘤好發于青春期假性垂體瘤：發育遲緩

甲狀腺功能低下表現

垂體占位

影像學：腫瘤增強延遲

完善的內分泌、影像學檢查至關重要41兒童垂體瘤好發于青春期14術前準備術前蝶鞍區CT，MR平掃增強，眼科檢查，垂體激素7項+甲狀腺+雌孕激素+睪酮測定，基礎術前檢查（肝腎功能等）功能性垂體腺瘤：術前藥物抑制？視腫瘤大小術前正確估計垂體的內分泌儲備功能GH腺瘤術前：喉部檢查，麻醉科會診，糾正糖代謝紊亂42術前準備術前蝶鞍區CT，MR平掃增強，眼科檢查，垂體激素7項術前準備除Cushing病外，圍手術期Cort補充，術前口服術前鼻腔準備：雙側術前存在甲狀腺功能低下者，補充其他43術前準備除Cushing病外，圍手術期Cort補充，術前口服圍手術期激素術前口服（三天內）手術當日：術中氫化考的松100mgst

手術當日總量200-300mg術后：100mgBidx2d逐步過渡到口服，通常3周左右停藥視皮質醇測定水平調整方案44圍手術期激素術前口服（三天內）17內鏡經鼻并發癥（我科早期經歷）一般資料2012-1至2014-3，214例中152例接受了內鏡經鼻蝶手術治療男:女=70:82，平均53.2

歲，病程2天-11年Knosp分級：0級24例，Ⅰ級64例，Ⅱ級57例，Ⅲ級5例，Ⅳ4例45內鏡經鼻并發癥（我科早期經歷）一般資料18療效術中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術11例，圍手術期無死亡病例術后三天內行MR檢查，全切除114例（75%）術前PRL增高78例，術后一周顯示56例（71.%）恢復正常GH增高29例，術后一周恢復正常21例TSH術前增高10例，術后一周恢復正常7例術前FT4水平偏低者30例，術后24例恢復正常。46療效術中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除術并發癥：腦脊液漏術中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

處理：脂肪和肌肉

結果：術中腦脊液漏消失術后腦脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：術中CSF漏，修補確切？腦搏動，鞍內壓力不均

3例：術中鞍膈完整；1例術后：噴嚏后即刻

2例

無明顯誘因：菲薄鞍膈？填塞不勻？

處理：腰大池引流、手術修補（1例）

結果：腰大池引流4例，3例順利，一例兩次引流，并

發顱內感染47并發癥：腦脊液漏術中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

術中動脈損傷術中出血：術中動脈性大出血一例（大于3000ml）

發生于導航引導下內鏡手術過程中

DSA：顯示左側頸內動脈分支血管損傷

處理：行了左側頸內動脈栓塞治療

結果：對側肢體不全癱48術中動脈損傷術中出血：術中動脈性大出血一例（大于3000ml術中靜脈性出血術中海綿竇出血

大出血（超過300ml）6例，

處理：海綿等止血材料壓迫

結果：止血皆滿意

2例未能進一步切除腫瘤49術中靜脈性出血術中海綿竇出血

術后出血顱內血腫

術后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，術后12h意識不清，失明，CT顯示瘤腔、額葉血癥

1例全切，鞍膈破裂，術后6h意識下降，CT左顳血腫

處理：急診手術結果：Case1：視力下降，3月后腦脊液鼻漏，再修補

Case2：術后二次血腫再手術，意識不清，偏癱50術后出血顱內血腫

術后瘤腔滲血：2例

1例大部切除，鞍膈破術后鼻腔出血術后鼻腔出血：2例

Case1：術后當晚鼻腔大出血，休克

處理：輸血，再次手術止血

Case2：術后11天，鼻腔大出血

處理：鼻腔填塞并輸血

結果：良好51