業務學習地點：泌尿科示教室內容：乳糜尿參加人員：全體護理人員疾病概述乳糜尿的特征是小便混濁如乳汁，或似泔水、豆漿，故名。乳糜尿發病年齡以30~60歲為最高。乳糜尿的復發率較高，據有關報道一般在20%~30%左右，其復發的原因為勞累過度、酗酒、進高脂肪餐、感冒發熱、胎前產后等。經驗證明，農村大忙季節（勞累）、季節前后（多脂餐）復發較多。疾病描述從腸道吸收的乳糜液脂肪皂化后的液體，不能按正常淋巴道引流至血液，而逆流至泌尿系統淋巴管中，使淋巴管內壓增高、曲張、破裂。乳糜液溢入尿中，使尿色呈乳白色，臨床稱乳糜尿。因含乳糜液量的不同，尿色可乳白色厚酪樣或色澤稍混濁；如乳糜液中含血量較多呈粉紅色，臨床上稱乳糜血尿；若合并感染稱乳糜膿尿。乳糜尿在體外靜止后分三層，上層脂肪；中層乳白色，有小顆粒凝塊懸浮在其中；下層為紅色或粉紅色，內含紅細胞或膿細胞。乳糜尿加乙醚充分，混勻尿液轉為澄清為真乳糜尿，否則稱假乳糜尿，見于尿中含過多無極鹽類，或者合脂肪滴或大量膿球。癥狀體征反復發作的乳白色尿、伴血尿，是在高脂肪餐或勞累后誘發或加重，有其它絲蟲病癥狀。病人常有絲蟲病流行區居住史或絲蟲感染史。尿液呈乳白色或醬油色，或夾雜有乳糜凝塊，靜置后上浮脂滴。多呈間歇性發作，嚴重者可呈持續性，每次持續數日或數周。常因高脂飲食、勞累、受涼后誘發或加重。出現單側或雙側腰背部酸脹或鈍痛，有時可因乳糜塊和血塊阻塞輸尿管而發生腎絞痛；如阻塞尿道，還可發生排尿困難或尿潴留。長期反復發作的乳糜尿可出現乏力、消瘦、水腫、貧血等營養不良癥狀。

疾病病因目前認為是胸導管阻塞，局部淋巴管炎癥損害，致淋巴動力學的改變，淋巴液進入尿路，發生乳糜尿。另外有一部分患者與斑氏血絲蟲病流行有關，由于絲蟲進入淋巴管，造成淋巴管損害而成。乳糜尿的病因有兩大類：①非寄生蟲性，如結核、惡性腫瘤等廣泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴結，造成破壞或阻塞，較為罕見。②寄生蟲性，絕大多數由于絲蟲病所致。現今認為乳糜尿系班氏絲蟲常見并發癥，可發生于急性期及慢性期；國內資料證明馬來絲蟲病亦可有乳糜尿與鞘膜積液、精索炎等陰囊內并發癥，但為數極少。診斷檢查1.詳詢有無絲蟲病流行區居住史、或腫瘤、結核、胸腹部外傷等病史，反復發作的乳白色尿、伴血尿，是否在高脂肪餐或勞累后誘發或加重，有無其它絲蟲病癥狀，經過何種治療，療效如何。2.尿液檢查尿液在玻璃容器內靜置后可分3層：上層為白色脂質，中層為乳糜塊，底層為紅、白細胞。尿蛋白陽性，尿乳糜試驗陽性(尿標本中加入乙醚后混濁消失，離心后上有脂肪環)。尿中微絲蚴檢查可陽性。3.血液檢查夜間抽血可查到微絲蚴。急性期血白細胞計數增多，嗜酸性粒細胞亦顯著增多。診斷檢查4.膀胱鏡檢查囑病人檢查前2～3h進高脂性食物，如油煎荷包蛋、重油炒飯等，并加強活動。待看到尿液呈乳白色時立即進行檢查，以觀察乳糜自何側輸尿管口噴出。另外，還可行逆行輸尿管插管收集腎盂尿作鏡檢及乳糜試驗。逆行腎盂造影時可見明顯的腎盂淋巴反流。

5.淋巴造影可顯示淋巴系與泌尿道間病理性交通的部位、數目和程度。通常采用經足背淋巴管造影。正常淋巴造影時，腎區無造影劑顯示，乳糜尿病人患側可顯示腎蒂淋巴管迂曲擴張，可見腎盂腎盞輪廓;腹膜后淋巴管粗細不均，甚至呈竹節狀;淋巴結可有充盈缺損。術前準備1.術前應經膀胱鏡檢查證實乳糜尿由一側或雙側輸尿管口噴出，明確乳糜尿來自何側腎臟，以便決定手術在何側進行，或行淋巴系造影，證實何側腎蒂淋巴管曲張。2.合并尿路感染者，應用抗生素控制。手術步驟5.分離精索內（卵巢）靜脈分離該靜脈，并在距下腔靜脈（右）或腎靜脈（左）入口6～8cm處切斷該靜脈。用小血管夾暫時將近心端夾住，并剝除靜脈斷端外膜，用生理鹽水沖洗管腔（注意勿損傷血管內膜）。將遠心端靜脈結扎。6.淋巴管與精索內（卵巢）靜脈端端吻合將欲吻合的粗大淋巴管近側端與靜脈的近心端用7-0號尼龍線先作三定點牽引，然后加針作間斷縫合，使吻合口邊緣外翻。在結扎最后一條縫線之前，應開放淋巴管端小血管夾，驅除管腔內空氣，以防氣栓。結扎后，如吻合口通暢，即可見淋巴液經吻合口流入精索內（卵巢）靜脈。7.固定腎臟用3-0鉻制腸線于腎下及背側包膜作荷包縫合，將縫線固定縫合于腰大肌的深面。將腎周圍筋膜縫合，腎周圍間隙放香煙引流。預后及預防1．飲食宜清淡，如：米粥、紅棗糯米粥、面條、面包等，其他：蔬菜、蘑菇、蓮子、木耳、山藥等，水果如哈密瓜、西瓜、梨