胸腔鏡肺癌根治術的手術配合張兆第一頁，共二十五頁。定義

肺癌，又稱原發性支氣管肺癌，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。以40歲以上、男性多見。第二頁，共二十五頁。解剖左肺兩葉，右肺三葉。肺葉間通過葉間裂連接。雙側肺斜裂各起自第三胸椎棘突向下、向前，在鎖骨中線交第六肋骨，沿第六肋向前。第三頁，共二十五頁。第四頁，共二十五頁。1區：鎖骨上淋巴結。

2-4區：上縱隔淋巴結。

5-6區：主動脈淋巴結。

5區：主動脈下淋巴結。

6區：主動脈旁淋巴結。7-9區：下縱隔淋巴結。

7區：隆突下淋巴結。

8區：隆突以下食管旁淋巴結。

9區：肺韌帶淋巴結位于肺韌帶區。

10-14區：肺門、肺葉及其主要分支淋巴結，屬于N1淋巴結。

第五頁，共二十五頁。影響因素1.長期大量吸煙2.某些化學物質、放射性物質3.人體內在因素，如免疫狀態、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等4.其他，如基因突變第六頁，共二十五頁。病理分類

肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱周圍型肺癌。現國際按細胞類型將肺癌分為九種：鱗狀細胞癌，小細胞癌，腺癌，大細胞癌及臨床較為少見的腺鱗癌，多型性、肉瘤樣或含肉瘤成分癌，類癌，涎腺型癌，未分化類癌。1.鱗狀細胞癌。即鱗癌，多起源于大支氣管，常為中心型。生長慢，病程長，通常先經淋巴轉移，血行轉移較晚。2.小細胞癌。又稱燕麥細胞癌，惡性程度高，生長快，較早出現血行和淋巴轉移，預后差。3.腺癌。多起源于小支氣管上皮，多為周圍型。生長緩慢，較晚發生轉移。4.大細胞癌。分化程度低，常在發生腦轉移后被發現，預后差。第七頁，共二十五頁。轉移途徑1.直接擴散癌腫沿支氣管管壁向腔內生長，造成阻塞，亦可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰肺葉。還可侵犯胸壁及胸內其他組織和器官2.淋巴轉移（最常見）癌腫經支氣管和肺血管周圍的淋巴管侵入鄰近肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然后到達肺門或氣管隆突下淋巴結，或侵入縱膈和氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結，既可在同側也可在對側，即交叉轉移。癌腫侵入胸壁或膈肌后，可經腋下或主動脈旁淋巴結轉移。3.血行轉移多發生在晚期。癌細胞直接侵入肺靜脈，后經左心隨體循環血流轉移到全身各處器官和組織，常見有肝、骨骼、腦、腎上腺等。第八頁，共二十五頁。臨床表現1.早期①刺激性咳嗽。當繼發肺部感染時可有膿性痰液，且痰量增多。②血性痰。帶血點、血絲或斷續少量咯血，大量咯血少見。③部分有胸悶、哮鳴、氣促、發熱和胸痛等。2.晚期。除食欲減退、消瘦、倦怠乏力等全身癥狀外，可出現癌腫壓迫、侵犯鄰近器官組織或發生遠處轉移征象，如，①壓迫或侵犯膈神經;同側膈肌麻痹②壓迫或侵犯喉返神經:聲帶麻痹，聲音嘶啞③壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高④侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促⑤侵犯胸膜及胸壁:持續性劇烈胸痛⑥侵入縱膈，壓迫食管：吞咽困難第九頁，共二十五頁。手術適應癥Ⅰ期、直徑5cm以下的早期周圍型肺癌。部分Ⅱ期及部分Ⅲa肺癌患者。第十頁，共二十五頁。麻醉開放動脈.靜脈，配合實施麻醉，插雙腔氣管導管，使術側肺萎陷,術野得到良好暴露第十一頁，共二十五頁。體位配合麻醉醫生、手術醫師共同將患者置于健側90°側臥位，抬高患側上肢并固定于托手架上，胸下墊胸墊，上腿稍曲下腿伸直，兩腿間墊軟墊，骨盆固定，頭下墊頭圈，手術床搖成折刀位使肋間隙拉開。第十二頁，共二十五頁。物品準備

闌尾包，大洞，手術衣，鏡頭，胸腔鏡器械，漏斗，打結器，備肺食道另加，超刀（王），電勾線（桂）手套，吸引器，護皮膜，套針，0號絲線，2-0號絲線，無菌標本袋，2-3個腔鏡套，敷貼，復消電刀桂：康基電勾，康心保護圈，倍菱，0號五根針，32號胸腔引流管，扁管，德塞恩，殼聚糖，泰克腔內閉合器。王：EC60，康心，0號八根針，4-0單根角針，小纖絲，德塞恩，石蠟油，32號引流管。第十三頁，共二十五頁。手術鋪單兩塊臺布分別1／2對折，鋪于身體兩側四塊治療巾分別鋪于切口四周一塊橫單沿切口下緣展開鋪于升降臺上，另一塊橫單沿升降臺上緣向下展開，兩塊橫單于升降臺上重疊第三塊橫單沿切口上緣展開，鋪于頭架上，并蓋住患者外展手臂大洞厚邊向頭側放于切口上，依次打開，先下后上沿切口下緣加鋪臺布，升降臺上加鋪臺布和治療巾第十四頁，共二十五頁。手術配合在患者腋中線第7或第8肋間隙，切一約1cm左右小口，遞穿刺套管，放入胸腔鏡作為觀察孔在腋前線第4或第5肋間隙做一操作孔；在腋后線與前胸乳中線之間，第6或第7或第8肋骨上緣做一操作孔第十五頁，共二十五頁。分離葉間裂：用電刀/超刀分離切開粘連；找到合適層面后再用腔鏡縫合器切開縫合（藍釘）第十六頁，共二十五頁。處理肺靜脈、動脈，以閉合器切斷縫合（白釘）第十七頁，共二十五頁。第十八頁，共二十五頁。第十九頁，共二十五頁。處理支氣管，夾閉閉合器（綠釘），囑麻醉師吸痰鼓肺，切斷支氣管第二十頁，共二十五頁。取出標本第二十一頁，共二十五頁。清掃淋巴結第二十二頁，共二十五頁。檢查殘端無漏氣、出血，遞溫生理鹽水沖洗胸腔，放置胸腔引流管，縫合切口第二十三頁，共二十五頁。護理體會洗手護士應將手術者使用過的器械及時收回，擦干血跡，擺好備用。使用過的閉合器應及時將上面的殘留釘倉清除，以免影響下次使用。遇到出血多時，隨時做好開胸準備。（備肺食道另加）嚴格