第二十節意識障礙disturbanceofconsciousness

概念意識障礙：是指人體對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙的一種精神狀態。表現程度：1.嗜睡2.意識模糊(譫妄)3.昏睡4.昏迷

發生機制

意識由意識內容和其“開關”組成。意識的“開關”系統：經典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統）及腦干網狀結構（非特異性上行投射系統）。意識的“開關”系統激活大腦皮質并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態。意識內容就是大腦皮質功能活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯系的能力。在意識覺醒狀態下產生。任何原因導致大腦皮質彌漫性損害或腦干網狀結構損害，均可發生意識障礙。臨床表現

1.嗜睡（somnolence）：是程度最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者處于持續睡眠狀態，可被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。2.意識模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發生障礙，思維和語言不連貫。3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意識狀態。患者處于熟睡狀態，不容易喚醒。但在壓迫眶上神經、晃動身體等強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問。臨床表現4．昏迷（coma）

為最嚴重的意識障礙，按其程度不同可分為：（1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動等生理反射存在。吞咽（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對強烈刺激可出現防御反應，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。（3）深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對外界任何刺激完全無反應。深、淺反射均消失。生命體征常有異常。臨床表現譫妄（delirium）一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，臨床表現：意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。

常見于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神經系統疾病、某些藥物中毒等，由于病因不同，有些患者可發展為昏迷。

并發癥生命體征異常肺部及尿路感染口腔炎結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍營養不良壓瘡肢體孿縮畸形等。

表3-2Glasgow昏迷評分量表

評分項目反應得分睜眼反應正常睜眼（自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應對疼痛刺激有睜眼反應對任何刺激無睜眼反應4321運動反應可按指令動作對疼痛刺激能定位對疼痛刺激有肢體退縮反應疼痛刺激時肢體過度屈曲（去大腦強直）疼痛刺激時肢體過度伸展（去大腦強直）對疼痛刺激無反應654321語言反應能準確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題言語不當，但語意可辨言語模糊不清，語意難辨任何刺激無語言反應54321相關護理診斷7.排便失禁：與意識障礙所致排便失控有關。8.廢用綜合征：與肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形有關。9.有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關。10.有皮膚粘膜完整性受損的危險：與意識障礙所致自主運動消失有關；與意識障礙所致排便、排尿失控有關。11.有感染的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關。頭痛護理評估要點伴隨癥狀：

顱內高壓性頭痛相關護理診斷抽搐與驚厥基本概念病因與發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷第十七節眩暈基本概念病因與發病機制護理評估要點相關護理診斷眩暈的病因分類病因耳源性眩暈主要由內耳疾病引起。如暈動病、迷路炎、前庭供血不足等。腦性眩暈如椎-基底動脈供血不足、小腦病變等。全身疾病