＞第十六章內分泌疾病第145節甲狀腺疾病甲狀腺體積較小，約5cm寬，在頸部喉結節正下方，由皮膚覆蓋，腺體的兩半（葉）由中間部位（峽部）連接。因此甲狀腺形似英文字或蝴蝶節形。正常情形下，肉眼看不到，也較少能觸及。若是體積長大，很易觸及，且在喉結下部或雙側可見隆起（甲狀腺腫）。甲狀腺分泌甲狀腺激素，調控體內各類化學反映的速度（代謝速度）。甲狀腺通過兩種方式影響機體代謝率：刺激幾乎所有組織合成蛋白質；增加細胞耗氧量，細胞負擔加重,器官代謝加速。甲狀腺合成甲狀腺激素需要碘，碘是一種存在于水和食物中的元素。甲狀腺攝取碘，加工成甲狀腺激素。當甲狀腺激素發揮作用后，其中含的碘元素會從頭返回甲狀腺，反復循環，合成更多的甲狀腺激素。機體調在甲狀腺激素水平的機制相當復雜。第一由下丘腦分泌促甲狀腺釋放激素，再刺激垂體產生促甲狀腺激素。顧名思義，促甲狀腺激素能刺激甲狀腺激素合成。當血循環中的甲狀腺激素達到某一水平時，垂體減少促甲狀腺激素分泌：當血循環中的甲狀腺激素減少時，垂體則分泌更多的促甲狀腺激素，這是一種負反饋調行機制。甲狀腺激素存在方式有兩種：一種是甲狀腺素（T4）,在甲狀腺內產生，存在時刻短,對機體代謝率影響較小。T4在肝臟及其他臟器轉化為有代謝活性的另一種形式甲狀腺激素，叫三碘甲狀腺原皴酸（T3）o約80%有活性的激素在T4的轉化進程中產生，剩余20%由甲狀腺自身產生。很多因素能影響T4向T3轉化，包括機體隨時隨刻的需要。

甲狀軟骨甲狀腺氣管胸骨鎖骨二*甲狀軟骨甲狀腺氣管胸骨鎖骨二*大部份T3、T4與血中某種蛋白緊密結合，只有在非結合狀態下，才具有活性。機體主要以此調控甲狀腺激素的分泌量，維持代謝率正常。下列因素：下丘腦、垂體、血中甲狀腺激素結合蛋白及甲狀腺和其他組織中的T4向T3轉化進程彼此協調，一路維持甲狀腺功能的正常。實驗室檢查可用數個實驗室檢測項目評價甲狀腺功能狀態。最常常利用者是測定血中促甲狀腺激素。此激素增進甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素。.當甲狀腺功能消退時（此種狀態需要較多刺激），促甲狀腺激素水平升高；甲狀腺功能亢進時（此種狀態需要較少刺激），此激素水平下降。垂體功能異樣（較少見），僅促甲狀腺激素一項不能準確反映甲狀腺功能，需測定游離T4水平。常需測定促甲狀腺激素及血游離T4水平。也可測定甲狀腺素結合球蛋白水平，其水平出現異樣，總的甲狀腺激素水平也隨之發生轉變。患腎臟疾病、某些遺傳疾病或其他某些疾病或服用合成類固醇者，可使甲狀腺素結合球蛋白水平降低；相反，懷孕或服用口服避孕藥及其他類型雌激素的婦女、肝炎初期、其他某些疾病患者，可使甲狀腺素結合球蛋白水平增高。針對甲狀腺腺體的檢查如甲狀腺長大，可做超聲波檢查，肯定腫物是實質性的仍是液性的。放射碘或耨甲狀腺掃描可顯示甲狀腺任何實質性改變，還有助于判定甲狀腺某部份組織的功能是正常、亢進或低下。極少數情形下，無法明確病變位于甲狀腺仍是垂體，可做功能實驗，常常利用促甲狀腺素釋放激素靜脈注射，觀察垂體反映程度。

甲狀腺疾病的臨床癥狀甲狀腺功能亢進癥（甲狀腺激素增多）甲狀腺功能減退癥（甲狀腺激素減少）心率增快心率減慢血壓升高聲音低沉皮膚濕潤、多汗言語緩慢震顫面部浮腫緊張眉毛脫落食欲亢進、體重下降眼瞼下垂入睡困難畏寒虛弱便秘脛前皮膚隆起、增用體重增加眼瞼腫脹、充血毛發稀疏、增粗、干燥眼球突出皮膚干燥、粗糙、變膜；脛前皮膚增原、隆起畏光腕管綜合征持續凝視精神錯亂精神錯亂抑郁癡呆甲狀腺功能正常疾病綜合征甲狀腺功能正常疾病綜合征是指甲狀腺本身功能正常，因其他系統疾病致使。甲狀腺功能實驗檢測結果異樣。甲狀腺功能正常疾病綜合征通常發生在患有其他嚴峻疾病而非甲狀腺疾病的患者。當疾病、營養不良或外科手術時，T4不能正常向T3轉化大量無活性甲狀腺激素一T3逆轉物積聚于體內。雖然甲狀腺激素轉化異樣，但甲狀腺仍正常分泌，機體代謝率維持正常。由于甲狀腺本身無疾病存在，不需醫治。伴隨疾病痊愈，實驗室檢測恢復正常。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥指甲狀腺功能過度活躍，產生過量甲狀腺激素，所致使的一種臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（甲亢）有多種病因，包括免疫反映（以為是格雷夫斯病的病因）及甲狀腺炎，后者是一種甲狀腺的炎性病變，患者常經歷一個甲亢期，后由于炎癥的破壞,出現甲狀腺一過性（多見）或永久性功能低下（甲狀腺功能消退癥）。毒性甲狀腺結刊（腺瘤）是甲狀腺異樣組織增生，不能像正常甲狀腺那樣受調控，產生了大量甲狀腺激素。可能有一個或多個結節。毒性多結節性甲狀腺腫（普盧默病）的甲狀腺內有多個結節，青壯年少見，隨年齡增大，患病率增加。無論何種原因引發的甲亢，機體代謝速度均加速。心跳有力，心率增快，可產生節律異樣，病人自覺心跳（心悸），血壓可升高。許多患者不怕冷，常因大量出汗，皮膚顯得濕潤。雙手細震蹶。病人精神緊張、疲勞、虛弱但又好動；食欲增加，體重卻減輕：睡眠差，大便次數增加，偶有腹瀉。一些老年患者癥狀不典型，常被稱做冷淡型或隱匿型甲亢。患者僅訴虛弱、嗜睡、精神錯亂、孤獨或抑郁，心律紊亂也多見。甲亢可引發眼部改變：眶周浮腫、汨液增多、畏光、異物感、凝望。這些眼征在甲亢控制后消失，但格雷夫斯病除外，它可引發特殊的眼部改變。甲亢能夠有格雷夫斯病、毒性結節.性甲狀腺腫或繼發性甲亢等表現形式。格雷夫斯病格雷夫斯（Graves）病（毒性彌漫性甲狀腺腫）其發病是由一種抗體刺激甲狀腺分泌大量甲狀腺激素所致。本病患者有典型甲亢體征及三個顯著癥狀。由于整個腺體均受刺激,故甲狀腺彌漫性腫大，頸部出現腫塊（甲狀腺腫）。患者眼球突出（突眼）（見219節）o少數可見脛前皮膚隆起。眼球突出是由于眼眶內某種物質聚集、增多，引發凝望及其他眼部改變。眼外肌功能障礙，以致眼球活動困難，乃至眼球固定，出現復視，眼瞼閉合不全，眼球暴露易受外界塵埃及干燥的侵害。眼征可早于甲亢其他癥狀數年出現，為格雷夫斯病診斷提供線索，或與其他癥狀一同出現。甲狀腺激素過度分泌被糾正后，可能才出現眼癥狀或已有眼癥狀加重。舉高床頭、利用滴眼劑、睡眠時戴眼罩、有時可利用利尿劑均有助于改善眼癥狀。配戴棱晶眼鏡可減輕復視。最后，可能需要皮質類固醇類藥物、眼眶X線照射或手術醫治。患者皮下（一般是脛前皮下）可沉積一種類似于眼球后部的沉積物，致使皮膚變厚、發癢、變紅，指壓時較硬。同眼球后沉積物一樣，脛前病變可先于或遲于甲亢癥狀出現。涂抹皮質類固醇乳膏可減緩皮膚瘙癢及腫塊。數月或數年后，上述癥狀與體征可自行減緩。毒性結節性甲狀腺腫毒性結節性甲狀腺腫的甲狀腺內有一個或多個結節，產生大量甲狀腺激素，不受促甲狀腺激素調控。結節.為高功能良性甲狀腺腫瘤，與格雷夫斯病的突眼及皮膚改變無關。繼發性甲狀腺功能亢進癥極少數垂體腫瘤分泌大量促甲狀腺激素，使甲狀腺產生大量甲狀腺激素而致使甲亢。另一種罕有原因是垂體對甲狀腺激素產生抵抗，現在垂體分泌大量促甲狀腺激素，從而致使甲亢。患葡萄胎的婦女也可歸并甲亢（見第239節）。這是因為血中高水平的絨毛膜促性腺激素過度刺激甲狀腺引發。簡萄胎去除后，血中絨毛膜促性腺激素消失，甲亢癥狀即消失。【并發癥】甲狀腺危象，甲狀腺功能亢進急劇加重，出現發燒，極度虛弱，肌肉萎縮，躁動，情緒改變，精神錯亂，意識改變（乃至昏迷）、肝臟腫大，輕度黃疸。甲狀腺危象是一嚴峻危及生命的急癥，需緊急搶救。心臟嚴峻勞損，可引發心律紊亂（心律失常）及休克。甲狀腺危象多由于甲亢未進行醫治或醫治不妥引發，感染、創傷、手術、糖尿病未專門好控制、恐懼、懷孕及體力勞動，抗甲狀腺醫治中斷或其他應激都可誘發甲亢危象。兒童少見。【醫治】甲亢多采用內科醫治，還有手術切除部份甲狀腺及放射碘療法。每種醫治方式各有利小量碘為甲狀腺正常運作所需，但大量攝碘可抑制甲狀腺激素合成或阻止過量甲狀腺激素的釋放。因此可用大劑量碘阻止甲狀腺激素過度分泌。尤其在需要迅速控制甲亢癥狀時，如甲亢危象發作或急診手術前。但碘不作為甲亢常規或長期醫治藥物。丙基硫氧嚏臟或他巴喋是最常常利用的醫治甲亢藥物，能減少甲狀腺激素合成，降低甲狀腺功能。兩種藥物均為口服制劑。開始醫治時用大劑量，以后按照血中甲狀腺激素水平調整劑量。一般6周?3個月內可控制甲狀腺功能。雖然大劑量用藥可較快控制癥狀，但副作用也隨之增加。副作用包括過敏反映（最多見皮疹）、惡心、味覺喪失，偶見的髓細胞生成抑制。骨糊抑制使白細胞數量顯著減少，病人易感染，危及生命。兩種藥物相較,丙基硫氧啼噬用于妊婦較安全，因其不易透過胎盤影響胎兒。甲亢平在歐洲利用普遍，在體內轉化為他巴嗖。受體阻滯劑如心得安可控制甲亢某些癥狀。這些藥物能有效減慢心率，減輕震聯及緊張情緒，對甲亢危象和那些癥狀較嚴峻而用其他醫治方式未能控制的患者尤其適用。B-受體阻滯劑對甲狀腺功能無影響。放射性碘能破壞甲狀腺組織，故可用于醫治甲亢。口服放射性碘劑，對甲狀腺放射活性大，而對機體其他組織影響較小。要掌握好劑量，既能使甲狀腺功能恢復正常，但又不至于太低。但是，多數情形下，放射性碘醫治最終致使甲狀腺功能消退癥（甲狀腺功能低下），需要甲狀腺激素替代醫治，天天均要口服甲狀腺激素片，以替代身體因破壞過量而產生的需要量不足，使甲狀腺功能恢復正常。約25%的病人經放射性碘醫治1年后出現甲狀腺功能消退，在20年后患病率顯著增加。放射性碘可否引發癌變，尚未取得證明。妊婦禁用放射性碘，因其可透過胎盤，破壞胎兒甲狀腺。甲狀腺切除術是手術切除部份甲狀腺。手術醫治適合于年輕患者，也適合于甲狀腺顯著增大及對抗甲亢藥物過敏或有嚴峻副作用者。手術者約90%得以永久治愈。手術醫治也可引發甲狀腺功能消退癥，而必需服用甲狀腺激素替代醫治。并發癥少見，主要有喉神經麻痹、甲狀旁腺（甲狀腺后而調控血鈣的小腺體）損害等。甲狀腺功能消退癥甲狀腺功能消退癥是指甲狀腺功能低下，產生的甲狀腺激素明顯減少，嚴峻的甲狀腺功能消退癥稱為粘液性水腫。橋本甲狀腺炎是甲狀腺功能消退癥最多見的原因。甲狀腺常腫大，由于甲狀腺功能區逐漸被破壞，其功能消退常在連年以后才發生。第二個最多見原因是甲狀腺功能亢進癥醫治后引發甲狀腺功能消退，放射性碘醫治或外科手術后都可引發。食物中慢性碘缺乏可引發甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下（甲狀腺腫性甲狀腺功能消退癥）。這是許多非發達國家甲狀腺功能消退的最多見原因。自從食鹽中添加碘劑，利用含碘消毒劑消毒奶牛乳房，在美國這種類型的甲狀腺功能消退已經消失。某些罕有的遺傳性疾病中，由于甲狀腺酶的異樣，阻止甲狀腺合成或分泌足夠量的甲狀腺激素。其他罕有疾病，無論是由于下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）的不足，均不能刺激甲狀腺合成或分泌足夠的甲狀腺激素。【癥狀】甲狀腺激素不足引發機體生理活動減慢。原發性甲狀腺功能消退癥的癥狀和體征與甲狀腺功能亢進癥形成鮮明對比，其發病隱匿，在不知不覺間出現。可能誤診為抑郁癥。患者臉部表情呆滯、聲音低沉、語言遲緩、眼瞼下垂、臉部浮腫。許多患者體重增加、便秘、怕冷。頭發稀疏、粗糙、干燥：皮膚粗糙、干燥、脫屑及增厚。患者出現腕管綜合征：雙手麻刺感或刺痛（見第70行）。脈搏緩慢，手掌和足底處呈淡橘黃色（胡蘿卜素血癥），眉毛外側部脫落。某些患者，尤其是老年人，可出現精神錯亂、健忘或癡呆一其癥狀易與阿爾茨海默病或其他類型癡呆混淆。若是不進行醫治，患者最終出現貧血、體溫下降、心力衰竭。逐漸進展至神志模糊、木僵或昏迷（粘液水腫性昏迷）。這是一種危及患者生命的并發癥，其表現有：呼吸減慢、癲癇發作，腦血流減少。粘液水腫性昏迷可因酷寒、感染、創傷和抑制中樞神經系統的藥物如鎮定劑、安寧藥等誘發。【醫治】對甲狀腺功能消退癥采用甲狀腺激素替代醫治，多選用幾種不同口服制劑中的一種。常常利用的有合成甲狀腺素（T4）及干燥的甲狀腺制劑。后者來源于動物甲狀腺。整體說來，干燥甲狀腺制劑療效較差，劑量不易掌握，因為其中T3含量不穩固。老年患者起始劑量要小，因為劑量過大可引發嚴峻副作用。劑量要逐漸增加，直到促甲狀腺激素水平恢復正常。藥物必然要終身服用。急癥患者如粘液水腫性百迷可靜脈給予甲狀腺激素。甲狀腺炎甲狀腺炎是一種甲狀腺的炎性病變，產生短暫的甲狀腺功能亢進后常出現甲狀腺功能消退癥，甲狀腺功能也可無任何轉變。有三種類型的甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、無癥狀性淋巴細胞性甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎（自身免疫性甲狀腺炎）是最多見的一種甲狀腺炎，被以為是甲狀腺功能消退癥的最多見的原因。病因不明。機體發生自身免疫反映，產生抗體解決甲狀腺（見第167節）。這種類型甲狀腺炎最多見于年齡較大的婦女，且有甲狀腺疾患的家族史。患者中女性多于男性，女：男為8：1,可發生于特納、唐氏和克蘭費爾特綜合征之類的染色體異樣患者中。開始，患者常有無痛性甲狀腺腫或頸部腫脹感。檢查時可見甲狀腺腫大，質地硬韌，無觸痛，有時可有結在。初診時約20%的患者有甲狀腺功能消退癥，K余患者甲狀腺功能正常。許多患者常歸并其他內分泌疾病如糖尿病、腎上腺功能消退癥或甲狀旁腺功能消退癥，還可歸并其他自身免疫性疾病如惡性貧血、類風濕性關行炎、干燥綜合征或系統性紅斑狼瘡。取血樣檢查肯定甲狀腺功能是不是正常。但診斷要結合癥狀、體魄檢查及是不是存在解決甲狀腺的抗體（抗甲狀腺抗體），后者在血中容易測到。橋本甲狀腺炎無特殊醫治方式。大多患者最終進展為甲狀腺功能消退癥，必需終生利用甲狀腺激素替代醫治。甲狀腺激素可能有助于縮小甲狀腺腫。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎亞急性肉芽腫（巨細胞）性甲狀腺炎，可能由病毒引發，起病比橋本甲狀腺炎更突然。常在病毒感染以后發生，開始咽喉疼痛，但實際上是頸部甲狀腺疼痛。甲狀腺壓痛明顯，低熱（°C?C）。疼痛可從頸部一側到另一側，向頜部和兩耳放射，轉動頭部或吞咽時疼痛加重。病初，常與口腔、咽部或耳部炎癥相混淆。甲狀腺的炎癥常引發甲狀腺釋放過量的甲狀腺激素，致使甲狀腺功能亢進癥，隨后幾乎老是伴發短暫的甲狀腺功能消退癥。大多患者自覺極度乏力和疲憊。多數患者可痊愈。該癥有自限性，一般在幾個月內可消退，但有時可再發，甲狀腺大量破壞而致永久性甲狀腺功能消退者罕有。阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥（如布洛芬）可減緩疼痛及炎癥。嚴峻病例需用皮質類固醇類藥物如強的松。用強的松者應在6?8周逐漸減量以至停藥。該藥突然停用，往往會出現癥狀的嚴峻反跳。無癥狀性淋巴細胞性甲狀腺炎無癥狀性淋巴細胞性甲狀腺炎最多見于婦女，多見于產后，引發甲狀腺腫大，但無觸痛，可出現數周至數月的甲狀腺功能亢進，隨后常伴發短暫的甲狀腺功能消退，但最終甲狀腺功能恢復正常，該癥無需特殊醫治，但甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能消退癥則需醫治數周。通常只用B-受體阻滯劑如心得安，控制甲狀腺功能亢進的癥狀。在甲狀腺功能消退期間，患者需服用甲狀腺激素，通常不超過幾個月，約10%患者出現永久性甲狀腺功能消退癥。甲狀腺癌甲狀腺癌主要有乳頭狀、濾泡狀、低分化、愉樣癌四種。甲狀腺癌多見于因良性病變而行頭、頸、胸放射醫治的患者（雖然已停止放射醫治）O甲狀腺癌常表現為甲狀腺內小增生灶（結節），而非整個甲狀腺長大。多數甲狀腺結節為良性。甲狀腺癌一般均能治愈。甲狀腺癌攝碘能力有限，并能產生甲狀腺激素，但引發甲狀腺功能亢進癥者罕有。若是病灶為孤立性結節而非多發性，甲狀腺掃描顯示無功能性、實質性而非液性（囊性）的結節、結節堅硬或生長迅速則甲狀腺癌的可能性大。頸部無痛性腫塊常是甲狀腺癌的首發癥狀。若是發覺甲狀腺結1葭應做幾項檢查：甲狀腺掃描可確立結節是不是有功能，因為非功能性結行比功能性結'。更可能是癌性病變。超聲波檢查價值較小，但可肯定結行為實性或囊性。常需行結節細針活檢進行顯微鏡檢查是確診甲狀腺癌的最好方式。乳頭狀癌乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%?70%。女性患病率為男性的2?3倍，但女性甲狀腺結行更多見，男性出現結節應更多地懷疑癌。乳頭狀癌在年輕者更多見，但老年者癌腫生長、擴散迅速。嬰兒或兒童期因某些良性疾病或某些患癌癥的成年人同意過頸部放射醫治，患乳頭狀癌的危險性大大增加。乳頭狀癌需外科醫治。乳頭狀癌有時轉移至周圍淋巴結。直徑小于2cm的結節，應切除結節及結苗周闈的甲狀腺組織。有些專家則建議應切除全數甲狀腺。手術幾乎完全能治愈那些小的癌腫。由于乳頭狀癌可受促甲狀腺激素的影響，服用大劑量甲狀腺激素抑制促甲狀腺激素的分泌，可預防癌腫復發