腸系膜上靜脈血栓形成

SuperiorMesentericVenousThrombosis(SMVT)12/9/20221消化內科GeneralviewsThrombosisistheformationofaclotorthrombusinsideabloodvessel

Injurytothevessel'swall(trauma,infection,scleroticlesion)Slowingorstagnationofbloodflowpastthepointofinjury.Hypercoagulability(geneticdeficienciesorautoimmunedisorders,DM,tumor).12/9/20222消化內科Classification2distinctformsVenousthrombosisDeepvenousthrombosis(withorwithoutpulmonaryembolism)Portalveinthrombosis(SMV,IMV)RenalveinthrombosisHepaticveinthrombosis(Budd-Chiarisyndrome)Paget-Schroetterdisease(upperextremityvein)CerebralvenoussinusthrombosisThoracicoutletsyndrome(SubclavianVeinThrombosisunrelatedtotrauma)Arterialthrombosis12/9/20223消化內科腸系膜上靜脈(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，這是一種臨床上較少見的急腹癥。絕大部分病例僅靠剖腹探查得以明確診斷，病死率高達20%～50%。原發或繼發性腸系膜上靜脈血栓約占腸系膜靜脈血栓95%，約占腸道缺血事件中5-15%。12/9/20225消化內科IMVSplenicveinSMVPVThepancreasandduodenumfrombehind12/9/20226消化內科12/9/20227消化內科經胰鉤突層面（CT增強掃描）1.下腔靜脈2.右腎靜脈3.左腎靜脈4.降主動脈5.腸系膜上靜脈6.腸系膜上動脈7.鉤突8.胰頭9.十二指腸降部10.降結腸11.空腸12.膽總管（箭頭所示））12/9/20228消化內科12/9/202210消化內科Pathophysiology--SMVT血栓的形成與延伸：由SMV主干向遠端延伸，小腸系膜靜脈的血栓向SMV主干蔓延；受累腸曲靜脈回流受阻時，腸管充血水腫，漿膜下先點狀出血，后擴散成片；腸壁和腸系膜增厚、水腫，繼之腸曲發生出血性梗死，呈暗紫色；大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔；12/9/202212消化內科Manifestations--SMVT無特異性，診斷較困難；中老年患者；高凝狀態情況；外傷、手術史；肝硬化、門靜脈高壓癥、反復腸道感染、門靜脈炎或下肢靜脈血栓形成病史。

12/9/202214消化內科進行性加重的腹痛和腹脹突發、多呈絞痛，難以忍受；以全腹痛為主，部位無固定性；腹膜刺激癥狀有壓痛及反跳痛；但腹肌緊張不甚明顯，與劇烈腹痛的主訴不符；婦女或老年人，表現為全腹軟，甚至無肌衛。12/9/202215消化內科腸梗阻癥狀腹脹于腹痛后出現；伴有惡心、嘔吐、腹瀉、血水樣便（比SMA栓塞常見）；血供障礙腸麻痹；明顯者全腹可膨隆；病程后期腸鳴音減弱甚至消失。12/9/202216消化內科X線透視、平片：腸蠕動消失，受累小腸擴張充氣，伴有氣液平面；小腸鏡、結腸鏡；CT、CTAP、磁共振；血管造影；腹腔穿刺可見血性腹水；部分需剖腹探查證實。12/9/202217消化內科12/9/202218消化內科圖1平掃，見SMV增粗，腔內呈較高軟組織密度(箭號)，小腸壁增厚，呈均勻較低密度,黏膜增厚，相對高密度(箭頭)圖2增強，見肝右門靜脈內血栓形成的增強缺損,靜脈旁示海綿樣變的代償血管(箭號)。肝右前間隙與脾外側間隙內少量腹腔積液(箭頭)圖3增強CT掃描,胰腺體部水平，示血栓形成增粗的腸系膜上靜脈(箭號)，缺血壞死的小腸幾無增強(箭頭)，腸系膜上動脈正常增強(空箭號)圖4、圖5經腸系膜上靜脈的冠狀多平面重組(MPR)影像，示血栓形成增粗的腸系膜上靜脈(箭號)及門靜脈，與門靜脈旁海綿樣的代償血管。壞死的小腸主要分布于第3到5組圖6術中見壞死的小腸長約2米,與未壞死的小腸分界清楚(箭號)12/9/202220消化內科并發癥中毒性休克急性腎功能衰竭成人呼吸窘迫綜合征12/9/202221消化內科腸系膜上動脈急性、完全閉塞屬急診范疇。病人突然起病，有劇烈的腹痛，但其程度通常不如主觀感覺嚴重，且觸痛范圍廣泛、定位不清；可有輕微的腹脹；常有嘔吐及腸蠕動亢進腸鳴減弱腸鳴消失；。可有便血，起初僅通過實驗室檢查才能發現，不久肉眼可見血便；隨著腸壞死，患者血壓降低，然后進入休克。12/9/202223消化內科胃腸減壓；補充血容量，TPN與腸內營養配合；應用廣譜抗生素；應進行抗凝治療。Treatment--SMVT12/9/202224消化內科二、介入治療：經皮腸系膜下動脈腔內血管成形及支架置入術（percutaneoustransluminalangiographPTA）。1980年FurrerJ等首先報道了采用PTA方法成功治療腸系膜動脈狹窄的病例。效果等同于血管重建術。優點在于微創性，對病人全身影響小，術后恢復快，麻醉風險很小。12/9/202226消化內科介入治療與傳統手術方法的比較與傳統的手術方法對比而言，血管腔內介入治療的技術成功率高，早中期效果與手術相當，而并發癥發生率很低，術后8小時即可下地活動，術后2~3天即可出院，這對于高齡且有多種并發疾病的患者，其治療的安全性較開腹血管重建手術具有無可比擬的優勢。

利弊權衡！12/9/202227消化內科介入操作前后的藥物治療造影前3天給予阿司匹林300mg/天，并給予胃粘膜保護劑，連服3天。支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75mg/d，共一個月，一月后改為阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg，至少半年。BJCYHosp.12/9/202228消化內科介入操作——導絲通過狹窄部位選擇進入腸系膜上動脈并通過狹窄部是介入治療關鍵所在。只要動脈未完全閉塞，選用合適的導管、導絲以及Guiding導管送至病變部位，用導絲反復進行試探，經耐心操作，仔細選擇，導絲一般都能通過病變部位。

12/9/202230消化內科介入操作—PTA及支架植入

對于開口部有重度狹窄者，宜以直徑3mm左右的小球囊先行預擴張，然后植入合適的球囊擴張式支架，根據情況，有的病例可能需要植入第二枚支架。支架開通后，經導管向SMA內緩慢注入罌粟堿30mg，以解除可能的血管痙攣。

12/9/202231消化內科介入操作——PTA及支架植入SMA和腹腔干同時有嚴重狹窄，則以治療SMA狹窄為主，若SMA狹窄完全解除，則臨床癥狀大多可以緩解。研究表明，腹腔干短而細，支架放置有一定困難；另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機率較大，不易擴張，植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓，甚至塌陷，或刺激內膜增生導致術后再狹窄的機率增高。因此我們不建議同時行SMA及腹腔動脈支架植入。

12/9/202232消化內科介入操作——支架選擇及植入大多采用球囊擴張式支架，其具有定位準確，支架擴張釋放時穩定性好等優點，較適合于SMA開口部位病變。在操作中，我們發現有些動脈狹窄部位組織比較堅韌，因此支架長軸中點應置于狹窄最嚴重處，否則可能發生支架的前跳及后縮，甚至有后縮突出或掉入腹主動脈發生意外的可能。

12/9/202233消化內科支架介入后觀察應密切觀察患者的全身狀況、腹部癥狀和體征，如腹痛無緩解或緩解后又加重，則警惕是否已出現腸缺血壞死，如出現腹膜炎體征，則須及時行剖腹探查術，以免延誤病情，危及生命。12/9/202234消化內科支架介入后的治療支架植入后再狹窄的發生與局部血栓形成、內膜增生及動脈硬化進展有關，術后還需應用抗栓藥物抗凝祛聚治療，如：低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維等。其他治療包括：監測凝血功能，預防性抗炎、降脂，擴血管，糖尿病和高血壓患者控制好血糖和血壓，定期復查隨訪等。12/9/202235消化內科支架介入的并發癥主要有動脈夾層，穿刺處血腫、假性動脈瘤，以及SMA支架植入后再狹窄或閉塞等。甚至發生腸系膜下動脈破裂出血。

12/9/202236消化內科支架介入的并發癥的預防當SMA為重度狹窄時，以直徑3mm左右小球囊行預擴張，助于支架的輸送、放置及防止動脈出現夾層或破裂。術前及術后常規監測凝血指標變化，給予惠加強及泰胃美口服保護胃粘膜，預防出血性并發癥，尤其是應急性潰瘍，消化道出血。缺血再灌注損傷：肝、腎功能的變化等。12/9/202237消化內科預防規律運動可以降低血栓的發生率；控制體重，研究發現不運動的肥胖者(BWI>30)比體瘦者(BWI<25)易發血栓的幾率超過四倍；避免或糾正高凝狀態，治療基礎疾病；靜脈血栓多與血流緩慢和引流不暢有關，應著重避免引起血流減慢的因素：病人術后應盡早離床活動，長時間飛行者要注意定期活動下肢。12/9/202238消化內科病例資料【例1】男，67歲。因腹痛、腹脹、停止排便及排氣3天入院。查體：體溫38.4℃，腹部稍膨隆，左中腹可見腸型，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱。腹部X線示左中腹多個大小不等階梯樣液平，血WBC13.6×109/L，腹腔穿刺抽出血性腹水，診斷為絞窄性腸梗阻，行急診手術。術中見：腹腔內有2000ml血性腹水，空腸大部、回腸、回盲部及部分升結腸壞死，小腸系膜高度水腫，未觸及動脈搏動。遂行壞死腸管及系膜切除，并外置血運可疑的上段空腸腸管約70cm。術后病理報告：MVT并廣泛腸壞死。繼續抗凝治療無明顯效果，3天后外置腸管壞死加重，導致患者多臟器功能衰竭死亡。12/9/202239消化內科【例2】男，50歲。因間歇性腹痛伴陣發性絞痛1個月，腹痛加劇1天，且無排便、排氣入院。查體：體溫37.1℃，腹平軟，全腹有壓痛，但無反跳痛，腸鳴音減弱。腹部X線檢查僅見小腸及部分結腸脹氣。腹部B超未見異常。血白細胞12.2×109/L。因診斷不明，行對癥治療，2天后病情加重，出現腹膜炎癥狀而行剖腹探查。術中見：腹腔內有血性腹水約500ml，空回腸交界處80cm腸管壞死，相應腸系膜水腫，動脈搏動減弱，無腸扭轉及梗阻表現，行壞死腸管切除腸吻合術，術中診斷為MVT。術后予抗凝治療，痊愈出院。12/9/202240消化內科本組例2入院至剖腹探查前未做出任何診斷，于剖腹探查后經手術證實；例1術前診斷錯誤，在剖腹手術中雖發現腸管廣泛嚴重壞死，亦未想到是由腸系膜靜脈栓塞所致，后經病理檢查確診，延誤治療時間，致使腸管再次發生壞死，雖行抗凝藥物治療，亦未能控制病情進展，致使患者短期內死于多臟器功能衰竭，教訓深刻。12/9/202241消化內科回顧術中所見和病理檢