等級(jí)醫(yī)院檢查工作手冊一、員工如何應(yīng)對檢查（一）如何應(yīng)對檢查者的提問：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式來幫忙回答問題，不必記憶所以的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時(shí)可以參考政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或工作方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。（二）如何應(yīng)對評(píng)審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要謹(jǐn)慎，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明；另外科室主任要在場，始終保持自信、謙虛、熱情等狀態(tài)。（三）二甲醫(yī)院檢查準(zhǔn)備中對全院職工的要求：1.牢記本人崗位職責(zé)及相關(guān)制度。2.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。3.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。4.參加總值班者做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。5.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查。6.儀表端莊、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。7.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。8.全員正確使用滅火器。9.全員掌握心肺復(fù)蘇。二、重點(diǎn)記憶的內(nèi)容（一）預(yù)約診療服務(wù)電話預(yù)約、現(xiàn)場、網(wǎng)上預(yù)約。（三）門診醫(yī)生崗位責(zé)任制①身份核對；②需要輔助檢查和檢驗(yàn)，應(yīng)告知患者；體檢完畢應(yīng)洗手；③合理檢查、用藥、治療；④按書寫標(biāo)準(zhǔn)完成病歷記錄；⑤交代檢查和治療的注意事項(xiàng)，并記錄在病歷中；⑥需住院的患者，應(yīng)告知大概的住院時(shí)間、費(fèi)用、可能的治療方案和效果等；⑦疑難病例，三次就診未確診應(yīng)請求會(huì)診；傳染病應(yīng)及時(shí)報(bào)卡。（四）改進(jìn)住院流程（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度1.接收科室醫(yī)護(hù)人員在接收患者時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：患者姓名和住院號(hào)）和登記工作；2.轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》；3.轉(zhuǎn)科前需告知患者及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意；4.住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。（2）危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)程序1.病情危重患者原則傷應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)患者。2.主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定患者轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知患者家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。（3）出院患者隨訪、預(yù)約管理制度1.主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。2.隨訪范圍：出院后需要院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。3.隨訪內(nèi)容：需復(fù)查的患者預(yù)約好復(fù)查日期并作好登記工作。4.隨訪間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。（4）維護(hù)患者權(quán)益1.患者的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、人格尊重權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)、保密權(quán)和隱私保護(hù)權(quán)。2.如何保證患者選擇權(quán)：①患者的選擇權(quán)包括選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生的權(quán)利以及選擇醫(yī)療方案的權(quán)利等。②各科室應(yīng)制作比較醒目的醫(yī)生、護(hù)士介紹欄，介紹各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的情況，使患者對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)水平進(jìn)一步的了解。③醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助患者盡量了解自己的病情、治療方案和預(yù)后狀況等。④患者有權(quán)根據(jù)自己對疾病的認(rèn)知理解，比較診治方案的優(yōu)劣，權(quán)衡診治效果的利弊，自主決定是否接受某項(xiàng)醫(yī)學(xué)決策。3.如何保護(hù)患者隱私權(quán)：①醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)病者同意不能向第三者披露其在診治過程中的所有資料，包括病人的病情、家族史、接觸史、身體隱蔽部位、異常生理特征等個(gè)人生活秘密。②加強(qiáng)就醫(yī)環(huán)境改造，設(shè)施更新，最大限度保護(hù)患者隱私。③醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)、科研教學(xué)活動(dòng)中，應(yīng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人，保護(hù)患者的隱私。4.知情同意制度內(nèi)容和記錄①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血及血制品知情同意、化療知情同意、急危重患者處理知情同意等。②原則上病情知情談話由患者指定代理人或法定代理人簽字，如患者家屬不配合，拒絕簽字，則需現(xiàn)場其他證人簽字。③為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人簽字。（五）病歷書寫按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論1周內(nèi)。（六）患者安全目標(biāo)（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度1.我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得患者的信息。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，需同時(shí)使用兩種以上方式核對患者身份：如姓名、病歷號(hào)、出生年月：①有創(chuàng)診療前。②標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)。③在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。（2）口頭醫(yī)囑處理流程1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求執(zhí)行口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓶，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：標(biāo)識(shí)前由手術(shù)醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士根據(jù)病歷、術(shù)前檢查、知情同意書對手術(shù)患者、手術(shù)部位進(jìn)行核對，并主動(dòng)邀請患者及家屬參與患者身份、手術(shù)部位的共同確認(rèn)。標(biāo)識(shí)方法：手術(shù)醫(yī)師與病區(qū)護(hù)士實(shí)施由有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)。2.圍手術(shù)管理及評(píng)估：①完成術(shù)前檢查與評(píng)估后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所以結(jié)果是否回報(bào)、是否適合手術(shù)）。②病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容需告知情告知。③主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄或術(shù)前討論制訂手術(shù)方案。④術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度。3.《手術(shù)安全核查制度》：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。（4）臨床“危急值”管理1.必要時(shí)重復(fù)檢測標(biāo)本或重新采樣。2.對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后立即與患者所在臨床科室聯(lián)系。3.檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，確認(rèn)結(jié)果無異，檢查者立即通知患者所在臨床科室，并按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等。4.醫(yī)院檢驗(yàn)科、超聲科、影像科、心電圖室開展危急值管理。5.病區(qū)工作內(nèi)容：護(hù)士：①住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話時(shí)間、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。②確認(rèn)后，立即通知到一名主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士。③根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。醫(yī)生：①被通知的醫(yī)生在護(hù)士的登記本上確認(rèn)簽字，注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）。②醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。③如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查。④病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成上述流程。（5）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定。洗手六步法：1.掌心相對，手指并攏，相互搓擦；2.手心對手指沿指縫相互搓擦，交替進(jìn)行；3.掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；4.一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行；5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交替進(jìn)行；6.將五個(gè)手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進(jìn)行。（6）規(guī)范特殊藥物管理1.放射藥品有防護(hù)裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。（七）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1.報(bào)告形式：①書面報(bào)告：《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》。②電話口頭報(bào)告：限緊急情況，立即報(bào)告。2.報(bào)告范圍：①可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。②各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。③不符合臨床診療規(guī)范的操作。④有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生事件。⑤其他可能導(dǎo)致不良后果的隱患。3.報(bào)告單位：①醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)教科。②護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。③服務(wù)、行風(fēng)不良事件上報(bào)辦公室。④感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。⑤藥品不良事件上報(bào)藥劑科。⑥醫(yī)療器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。⑦設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)科。⑧安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。（八）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其時(shí)患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。（九）核心制度（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義：首診醫(yī)師對所接診病人負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一些列相關(guān)事宜我院要求急診發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至制定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：24小時(shí)，急會(huì)診10分鐘（3）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次主治醫(yī)師查房時(shí)，對診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（4）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、該需進(jìn)一步行哪些檢查處理等。（5）臨床輸血指征？一次用血多少需要請輸血科會(huì)診？答：①凡一般患者血紅蛋白低80g/L和血球壓積低于30%的屬于輸血適應(yīng)癥。②一次用血2000ml以上須請輸血科會(huì)診（急診除外）。（6）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單，專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。（十）關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？我院實(shí)行5個(gè)病種單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)