腎臟疾病的實驗室診斷王躍臨床微生物學與免疫學教研室腎臟結構腎臟的生理功能1.排泄廢物（腎小球濾過+腎小管分泌）代謝產物、毒物、藥物2.調節（腎小管重吸收和分泌功能）水、電解質、酸堿平衡，維持機體內環境穩定3.內分泌

血管活性激素腎素、前列腺素非血管活性激素促紅細胞生成素、活性D3

腎臟疾病的臨床表現水腫高血壓腎區鈍痛與腎絞痛尿異常膀胱刺激癥（一）水腫1.腎炎性水腫腎小球腎炎→腎小球濾過膜受損→腎小球濾過率（GFR）↓→水、鈉重吸收相對增加(球管失衡)主要表現：少尿、水腫（全身性）、常伴高血壓2.腎病性水腫大量蛋白尿→低蛋白血癥→組織間液↑血漿膠滲壓↓→醛固酮、抗利尿激素（ADH）分泌↑→水、鈉重吸收↑主要表現：水腫（體位性，低體位處顯著）、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥。（二）高血壓腎性高血壓占成人高血壓的5％～10％。高血壓嚴重程度與腎臟疾病的嚴重程度及預后密切相關。腎臟疾病引起高血壓有兩大類：腎血管性：腎動脈狹窄、腎外傷等腎實質性：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病、腎衰竭等（三）腎區鈍痛與腎絞痛腎區鈍痛（腰痛）：急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎腫瘤、腎積水等。腎絞痛：多為腎輸卵管結石嵌頓，或血塊壞死組織堵塞輸尿管，多伴有血尿。腎臟疾病的實驗室檢查血常規尿液檢查尿常規、尿液生化檢查、尿沉渣檢查腎功能檢查

腎小球功能測定：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、內生肌酐清除率（Ccr）腎小管功能測定：尿β2-微球蛋白測定、尿濃縮-稀釋試驗、尿滲透壓測定腎血流量測定影像學檢查B超、X線、CT、MRI、膀胱鏡等病理學檢查：腎活檢多尿：未服用利尿劑，成人每24h尿量持續超過2500ml。如：尿崩癥。少尿：24h尿量少于400ml，或每小時尿量持續小于17ml。正常見于機體缺水或出汗過多。

腎前性少尿：脫水，心衰腎性少尿：急進性腎炎，急性腎功衰腎后性少尿：梗阻無尿：24h尿量少于100ml，或在12h內完全無尿。3.血尿

正常人尿中無或僅有微量RBC，尿血紅蛋白定性試驗－。鏡下血尿：RBC

＞３個／HP肉眼血尿：尿液中含血量＞1ml／L，外觀呈洗肉水樣或有凝塊。定位：尿三杯試驗、RBC形態、X線、膀胱鏡、B超、CT、MRI、腎活檢定性：腎及泌尿道：占98％。

全身疾?。号R近器官病變占2％。3.管型尿以腎小管分泌的T-H蛋白為基質，由細胞及碎片在腎小管內凝聚成的柱狀體。管型種類：透明管型、白細胞管型、紅細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型等。不同管型各有不同的臨床意義。4.白細胞尿、膿尿及細菌尿健康人尿液WBC＜5個／HP；白細胞尿：尿沉渣WBC＞5個／HP。膿尿：變性白細胞聚集成堆為膿尿。細菌尿：清潔中段尿培養細菌≥105／ml，或尿沉渣涂片每高倍視野均可見到細菌。

急性腎小球腎炎定義急性腎小球腎炎是由多種病因（細菌、病毒、寄生蟲等）引起，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質血癥為主要表現的腎小球疾病。臨床上主要為繼發于鏈球菌感染之后引起的急性腎炎。任何年齡均可發病，多見于5～14歲，20歲以下占93.7％；男女比例為2：1。診斷前驅感染史典型臨床表現

血尿+水腫+高血壓+蛋白尿尿異常+血清C3↓1～2周病情自動減輕，1-2月自然痊愈病程>2月，病情加重，行腎活檢確診慢性腎小球腎炎臨床表現和實驗室檢查水腫：有/無高血壓：不同程度全身癥狀頭昏、乏力、食欲不振等蛋白尿不同程度1～3g/24h鏡下血尿：有/無腎功能不全：不同程度診斷無明確病史，出現不同程度水腫、高血壓、尿改變和腎功能損害，除外繼發性腎炎，即可診斷為慢性腎炎。腎病綜合征是由多種腎小球疾病引起的一組癥狀與體征，為一組臨床綜合征。典型特征（三高一低）大量蛋白尿＞3.5g/24h必備條件低蛋白血癥血漿白蛋白＜30g/L必備條件明顯水腫高脂血癥臨床表現

典型特征：“三高一低”不同病理類型的臨床表現不完全一致“三高一低”程度與病變程度不成比例急性腎衰竭主要臨床特征起病急驟，數小時或數天內腎功能急劇下降。少尿或無尿血Ccr↓（可下降至正常50%以下）、血BUN和血Cr進行性↑，達到每日升高Cr＞44.2μmol/L及BUN＞3.57mmol/L。腎衰竭為可逆性。病因1.腎前性：腎血流灌注不足致腎小球濾過率降低；腎性：腎缺血或腎毒性物質引起腎組織急性壞死；腎后性：急性尿路阻塞致腎臟排尿障礙。慢性腎衰竭任何原因引起腎臟慢性進行性損害，不能維持正常功能，導致體內代謝產物和毒素潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能異常，即為慢性腎衰竭。終末期即稱為尿毒癥。臨床主要特征：1.尿毒癥致全身多器官系統癥狀2.水、電解質、酸堿代謝紊亂3.血肌酐和尿素氮升高（實驗室檢查的必要條件）

臨床分期依據血清肌酐、Ccr及臨床表現將腎功能不全分為：腎功能不全代償期(此期常無臨床癥狀)氮質血癥期(可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥癥狀)腎衰竭期——尿毒癥早期(有明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等)終末期腎衰期——尿毒癥晚期(可有各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化道癥狀、電解質和酸堿平衡紊亂如低鈣高磷、繼發性甲狀旁腺亢進、左心室肥大、心力衰竭等表現)慢性腎衰竭的分級慢性腎衰竭分級Ccr（ml/min）Cr（μmol/L）腎功能不全代償期80～51133～177腎功能不全失代償期50～25178～442腎衰竭期＜25443～707尿毒癥期＜10＞707病例討論【病史】

患者，男，16歲，因惡心、嘔吐、腰痛伴低熱4天入院。4天前患者在300米快速跑比賽跑至終點時突感雙下肢乏力撲倒在地，無意識喪失，之后出現頻繁惡心、嘔吐，呈非噴射性，為胃內容物。2h后出現持續性腰部酸痛，伴低熱，體溫37.6℃，無寒顫。外院查尿常規：尿蛋白3+，潛血+，尿沉渣鏡檢WBC3/HP，RBC2/HP，血肌酐219μmol/L↑，尿素氮9.55mmol/L↑。2天前來我院門診查尿常規：尿蛋白3+，潛血+，RBC0～2/HP，WBC0～2/HP。血Cr363μmol/L，BUN11.1mmol/L。B超示雙腎彌漫性病變,收入院。患兒發病以來納差，尿量、尿色正常，大便正常。既往體健，缺乏鍛煉。家族史無特殊?！倔w格檢查】T37.3℃，BP110/75mmHg。神志清楚，精神可，皮膚黏膜無黃染、蒼白，雙眼瞼、四肢無水腫，全身淺表淋巴結未觸及，心、肺（－），雙腎區叩痛，肌肉無腫脹及觸痛，肌力Ⅴ級、肌張力正常，神經系統查體無異常。病例討論該患者的主要臨床特征及初步臨床診斷？病例討論診斷急性腎功能衰竭的依據？鑒別診斷需要排除哪些因素？

病例討論為明確病因診斷，首先考慮做哪些方面的實驗室檢查及輔助診斷？

【實驗室檢查】尿常規：比重1.015、蛋白+、RBC0-1/HP。尿紅細胞形態偶見微小變形紅細胞。血常規及糞便常規正常。血Cr302μmol/L（62～115）、BUN14.4mmol/L（3.2～6.1）、尿酸600μmol/L（208～428）。血清酶譜：乳酸脫氫酶666U/L(100-240U/L)、α-羥丁酸脫氫酶513U/L(90-220IU/L)、肌酸磷酸激酶3938U/L(25-195IU/L)，肌酸激酶同工酶CK-MB0.9（＜0.04）。血肌紅蛋白147.50μg/L(17.4-105.7)。尿蛋白質分析：24h尿蛋白定量0.06g（＜0.15g/24h），微量清蛋白157mg/L(＜30mg/L)，尿轉鐵蛋白9.6mg/L(＜2mg/L)。尿蛋白電泳：清蛋白94.5%，大分子蛋白5.5%。尿滲透壓320mOsm/kg(600～1000mOsm/kg.H2O)。腹部B超:左腎11×4.7cm，右腎11.2×5.0cm（長10～12cm，寬5～7cm，厚3～5cm）；雙腎實質回聲增強、腎內結構清晰、雙腎血流充盈豐富，雙腎彌漫性病變。胸片、超聲心動圖正常。肌電圖：未見異常。感染篩查－、凝血分析、血沉、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”抗體、類風濕因子、血清免疫球蛋白、補體C3、C4正常、抗核抗體譜陰性、抗中性粒細胞胞漿抗體陰性、抗腎小球基底膜抗體陰性。血乳酸、丙酮酸正常。尿代謝篩查陰性。病例討論該患者的實驗室檢查有哪些異常？有何臨床意義？本病例的臨床診斷橫紋肌溶解癥致急性腎衰竭橫紋肌溶解癥是因肌細胞產生毒性物質而導致腎損害的一種疾病。任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死,其直接后果是肌紅蛋白等肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環中，可導致肌紅蛋白尿性急性腎衰竭。橫紋肌溶解癥通常發生于肌肉嚴重受創之后。其他常見原因包括：運動過度、高壓電電擊、全身性痙攣、酗酒或服用過量安眠藥導致長期維持某一睡姿而造成局部肌肉壓迫、某些降血脂藥物等等。另外有些較少見的情形，例如大量蜂螫、毒蛇咬傷、服用搖頭丸等都會引起橫紋肌溶解癥。

肌紅蛋白尿導致急性腎衰竭發病機制：1.大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管；2.肌紅蛋白對腎小管的直接毒性作用；3.肌肉壞死使大量液體流到第三腔隙，使受傷肢體腫脹，注水感明顯，而血管內有效血容量減少，造成腎臟缺血；4.腎小管上皮細胞破壞致間質水腫壓迫腎小管；5.腎缺血再灌注損傷。本病例的診斷依據1.病史及臨床表現：有引起橫紋肌溶解的誘發因素（劇烈運動）。

2.有急性腎功能衰竭的臨床表現及血Cr、