醫療質量持續改進記錄醫療質量管理與持續改進記錄表科室：眼科年度：2013年醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、 科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組?并設有專職質控員。2、 本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責?質控員負責填寫。3、 每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、 日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次?并做好記錄?根據存在問題制訂整改措施?并對整改措施進行效果評價?由科主任審閱后簽字負責。6、 每月底對科室質量控制情況進行認真總結?填寫每月醫療質量控制總結?科主任簽字后交醫務科審查。7、 每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：楊銳主任成員，景風玲護士長、韋志強主治醫師質控員：楊銳主任，兼，科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理?制定科室醫療質量管理措施和考核辦法?督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范?對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：楊銳主任:對科室的醫療質量負總責?兼病歷質控。韋志強主治醫師:負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。景風玲護士長:負責對護理質量進行檢查和考核。2013年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容，一，醫療制度、醫療技術重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2（加強醫療質量關鍵環節的管理。3（加強全員質量和安全教育?牢固樹立質量和安全意識?提高全員質量管理與改進的意識和參與能力?嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4（加強全員培訓?醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。,二，病歷書寫《病歷書寫規范》的再學習和再領會?《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習，病歷書寫中的及時性和完整性?字跡的清楚性，體檢的全面性和準確性，上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性，日常病程記錄的及時性和完整性,包括上級醫生的醫療指示?疑難危重病人的討論記錄?危重搶救病人的搶救記錄?重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析?會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等,，治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人72小時內知情同意談話記錄?特殊檢查、治療的知情同意談話記錄?醫保患者自費，特殊，藥品和器械知情同意談話記錄等,,治療的合理性,特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄?處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等,，歸檔病歷是否及時上交?項目是否完整，，三,護理及醫院感染管理1（各班職責落實情況，2（基礎護理符合率及并發癥發生率，3（專科護理到位情況，4（病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全，5（護理文書書寫的規范性，6（急救藥品、器械的管理，7（醫院感染突發事件應急處理能力，8（醫院感染散發病歷報告落實情況，9（清潔、消毒、滅菌執行情況，10（手衛生與自身防護落實，11（抗菌藥物合理使用，12（一次性無菌物品是否按規范使用，13（多重耐藥菌的預防與控制，14（醫療廢物的管理，15（加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1（嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規?加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2（科室實施全程質量管理?重視基礎質量?加強環節質量?保證終末質量。樹立全員質量和安全意識?加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理?嚴重藥物不良反應的管理?病歷書寫中的及時性和完整性的管理?治療知情同意記錄的規范性的管理?醫院感染的管理?治療的合理性等。3（認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度?建立病歷環節質量的監控、評價、反饋?每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控?每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次?每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估?半年總結一次?檢查處理情況及時進行通報。4（每月組織進行“三基”培訓?每季度組織技能操作考核。5（加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會?嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人?并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查?查出缺陷及時反饋及改正。6（提高科室業務學習的質量?保證業務學習的數量。每月進行業務學習兩次?疑難病例討論兩次。每月醫療質量控制重點一月份:病歷書寫二月份:三級查房制度落實三月份:死亡病例討論和疑難病例討論四月份:交接班制度的落實五月份:查對制度的落實六月份:會診制度的落實七月份:知情談話制度的落實八月份:抗菌藥物的合理使用九月份:分級護理制度十月份:藥品不良反應報告十一月份,醫院感染報告十二月份:醫院感染暴發的應急處理科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013、1、30檢查人員楊銳、韋志強、景風玲主要檢查病歷書寫內容醫療質量存1、病歷不及時完成責任人:張麗梅在問題，包2、首頁漏項目責任人:劉燕霞括患者姓3、病歷書寫簡單欠分析責任人:韋志強、袁巍名、住院號、4、上級醫生查房記錄過簡責任人:袁巍存在問題、5、輔助檢查不完善責任人:劉燕霞、張麗梅相關責任人等，1、 《病歷書寫規范》的再學習和再領會?《住院改進措施病歷質量檢查評分表》講解和學習2、 強調加強工作責任心3、 加強病歷質控?查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字楊銳2013年1月30日科主任簽字楊銳2013年1月30日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013、2、28檢查人員楊銳、韋志強、景風玲主要檢查三級查房制度的落實內容醫療質量存1、主任沒有按時查房責任人:楊銳在問題，包2、主任查房沒有詳細分析責任人:韋志強括患者姓3、主任查房記錄過簡責任人:張麗梅名、住院號、4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人:楊銳存在問題、相關責任人等，主任作批評與自我批評?加強工作責任心?要提高改進措施認識?通過查房一方面可以“傳、幫、帶"?也可以及時發現質量問題。效果評價有所改進質控員簽字楊銳2013年2月28日科主任簽字楊銳2013年2月28日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內死亡病例討論和疑難病例討論容醫療質量存1、參加人員不太齊全。在問題，包2、分析問題太簡單。括患者姓3、記錄不夠完整。名、住院號、責任人:陳國光、馬志遠、關春紅存在問題、相關責任人等，1、加強學習?提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強業務培訓?提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年3月31日科主任簽字陳國光2009年3月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內交接班制度的落實容醫療質量存1、醫生有時未做到床邊交接班。在問題，包2、醫生有時交接班不夠詳細。括患者姓3、醫生交接班記錄不夠具體。名、住院號、責任人:馬志遠、關春紅存在問題、相關責任人等，1、加強學習?提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強業務培訓?提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年4月30日科主任簽字陳國光2009年4月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內查對制度的落實容醫療質量存在問題，包1、科室擺藥有時未做到雙人核對。括患者姓2、因加床多?床號混亂?影響查對。名、住院號、3、病人老、認知功能差影響查對。存在問題、責任人，簡愛華護長、護士相關責任人等，1、取消科室擺藥。改進措施2、整理床號。3、 加強標識的使用?特別是碗帶。4、 加強工作責任心?嚴格執行操作規程。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年5月31日科主任簽字陳國光2009年5月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內會診制度的落實容醫療質量存1、因會診費扣到醫生本人?影響了醫生請會診的在問題,包積極性。括患者姓2、家人的不配合?影響了會診制度的落實。名、住院號、3、會診的意識不強。存在問題、4、會診單的書寫質量有待加強?目的性不強。相關責任人責任人:陳國光、馬志遠、關春紅等，1、向醫務科提議取消會診扣費的規定。改進措施2、加強學習?提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年6月31日科主任簽字陳國光2009年6月31日.科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內知情談話制度的落實容醫療質量存在問題，包1、對知情談話重要性認識不足。括患者姓2、知情談話做得不到位?不及時。名、住院號、3、談話的技巧掌握不夠。存在問題、責任人:全科同志相關責任人等，1、加強相關法律法規的學習?提高認識。改進措施2、加強學習?掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識?談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年7月30日科主任簽字陳國光2009年7月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內抗菌藥物的合理使用容醫療質量存1、應用抗菌藥物的目的性不強。在問題，包2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不括患者姓強。名、住院號、3、有局部應用抗菌藥物的現象?如褥瘡的局部用存在問題、藥。相關責任人等，1、加強相關法律法規的學習?提高認識。改進措施2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年8月31日科主任簽字陳國光2009年8月31科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內護理質量容醫療質量存1、體溫單連線不清楚。在問題，包3、吸痰器清潔不到位。括患者姓責任人，護長、護士、護工。名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。改進措施2、加強護生帶教?指導?重劃體溫單。3、督促清潔工人?做好病區清潔工作?備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年9月30日科主任簽字陳國光2009年9月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內藥品不良反應報告容醫療質量存1、報告的意識不強。在問題，包2、報告程序不熟悉。括患者姓3、報告表填寫不完整。名、住院號、責任人:關春紅、馬志遠存在問題、相關責任人等，1、加強相關制度的學習?提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強相關知識的培訓。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年10月30日科主任簽字陳國光2009年10月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫院感染報告容醫療質量存1、個別遲報。在問題，包2、個別漏報。括患者姓3、報告意識有待提高。名、住院號、責任人:關春紅、馬志遠存在問題、相關責任人1、加強相關法律法規的學習?提高認識。改進措施2、加強業務培訓?提高對醫院感染診斷標準的理解。3、建章立制?明確責任?與獎金掛鉤。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年11月30日科主任簽字陳國光2009年11月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫院感染暴發的應急處理容醫療質量存1、醫務人員對醫院感染暴發流行應急預案仍不十在問題,包分熟悉。括患者姓2、對醫院感染診斷標準掌握不十分到位。名、住院號、責任人:主任、醫生存在問題、相關責任人等，1、加強對相關制度的學習改進措施2、加強對醫院感染知識的培訓3、 加強工作責任心4、 建章立制?加強管理效果評價有所改進質控員簽字陳國光2009年12月31日科主任簽字陳國光2009年12月31日.醫務科、質控科醫療質量檢查反饋一、 存在病歷首頁填寫不全現象。二、 存在傳染病漏報現象三、 存在醫院感染病例漏報現象四、 用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施一、 加強教育、提高認識二、 加強業務培訓?提高業務能力三、 加強監督檢查?及時發現問題?及時處理四、 明確責任?加強責任追究。科主任簽字:陳國光2009年12月30日.醫療質量管理與持續改進記錄表科室:神經內科年度:2010年醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、 科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組?并設有專職質控員。2、 本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責?質控員負責填寫。3、 每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃、實施方案及醫療質量控制指標。4、 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、 日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每周至少檢查一次?并做好記錄?根據存在問題制訂整改措施?并對整改措施進行效果評價?由科主任審閱后簽字負責。6、 每月底對科室質量控制情況進行認真總結?填寫每月醫療質量控制總結?科主任簽字后交醫務科審查。7、 每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長:陳國光主任成員，簡愛華護士長、馬志遠副主任醫師質控員：陳國光主任，兼，科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理?制定科室醫療質量管理措施和考核辦法?督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范?對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：陳國光主任:對科室的醫療質量負總責?兼病歷質控。馬志遠副主任醫師:負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。簡愛華護士長:負責對護理質量進行檢查和考核。2010年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容，一，醫療制度、醫療技術1.重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2（加強醫療質量關鍵環節的管理。3（加強全員質量和安全教育?牢固樹立質量和安全意識?提高全員質量管理與改進的意識和參與能力?嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4（加強全員培訓?醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。,二，病歷書寫《病歷書寫規范》的再學習和再領會?《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習，病歷書寫中的及時性和完整性?字跡的清楚性，體檢的全面性和準確性，上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性，日常病程記錄的及時性和完整性,包括上級醫生的醫療指示?疑難危重病人的討論記錄?危重搶救病人的搶救記錄?重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析?會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等,，治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人72小時內知情同意談話記錄?特殊檢查、治療的知情同意談話記錄?醫保患者自費，特殊，藥品和器械知情同意談話記錄等,，治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄?處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等,，歸檔病歷是否及時上交?項目是否完整，，三，護理及醫院感染管理1（各班職責落實情況，2（基礎護理符合率及并發癥發生率，3（專科護理到位情況，4（病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全，5（護理文書書寫的規范性，6（急救藥品、器械的管理，7（醫院感染突發事件應急處理能力，8（醫院感染散發病歷報告落實情況，9（清潔、消毒、滅菌執行情況，10（手衛生與自身防護落實，11（抗菌藥物合理使用，12（一次性無菌物品是否按規范使用，13（多重耐藥菌的預防與控制，14（醫療廢物的管理，15（加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1（嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規?加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2（科室實施全程質量管理?重視基礎質量?加強環節質量?保證終末質量。樹立全員質量和安全意識?加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理?嚴重藥物不良反應的管理?病歷書寫中的及時性和完整性的管理?治療知情同意記錄的規范性的管理?醫院感染的管理?治療的合理性等'3（認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度?建立病歷環節質量的監控、評價、反饋?每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控?每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次?每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估?半年總結一次?檢查處理情況及時進行通報。4（科室每月組織醫務人員進行“三基”培訓?每季度組織技能操作考核。5（加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會?嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人?并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查?查出缺陷及時反饋及改正。6（提高科室業務學習的質量?保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次?疑難病例討論兩次。每月醫療質量控制重點一月份:醫務人員職責落實二月份:病房管理三月份:急救藥品、器械的管理制度四月份:清潔、消毒、滅菌執行情況五月份:手衛生與自身防護落實六月份:醫療廢物的管理七月份:無菌操作八月份:值班制度的落實九月份:老年人十大安全目標的落實十月份:老年人十大安全目標的落實十一月份:危重病人搶救制度執行情況十二月份:傳染病報告制度的執行情況科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫務人員職責落實容醫療質量存各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責?做得不在問題，包夠的主要是學習新業務、新知識的主動性不夠?科括患者姓研能力不強。名、住院號、責任人:主任、各級醫生存在問題、相關責任人等,1、提高認識改進措施2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施?如獎金的傾斜?落實科研經費等。有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年1月30日科主任簽字陳國光2010年1月30日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010、2、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內病房管理容醫療質量存1、陪人較多?存在管理問題。在問題，包2、長明燈、長流水問題。括患者姓3、清潔工不稱職?病房不夠清潔。名、住院號、責任人:主任、護長存在問題、相關責任人等，1、加強管理改進措施2、落實責任3、經濟處罰有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年2月30日科主任簽字陳國光2010年2月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內急救藥品、器械的管理制度容醫療質量存1、吸痰機清潔不到位。在問題，包2、氧氣管道有滲漏現象。括患者姓責任人:護士名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、加強檢查改進措施2、明確責任3、 加強教育、經濟處罰4、 及時修理有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年3月30日科主任簽字陳國光2010年3月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內清潔、消毒、滅菌執行情況容醫療質量存病人不夠清潔?存在頭發過長?指甲過長現象。在問題，包責任人:清潔工、護士括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、加強管理改進措施2、加強檢查有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年4月30日科主任簽字陳國光2010年4月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、5、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內手衛生與自身防護落實容醫療質量存1、洗手不夠認真。在問題，包2、接觸病人污物有時不戴手套。括患者姓3、因不安全?病房未擺放手清潔劑?醫生未做到名、住院號、看每個病人都洗手。存在問題、責任人:主任、護長、醫務人員相關責任人等，1、加強相關知識培訓?提高認識。改進措施2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、 申請購買便攜式手消毒劑。4、 加強檢查?發現問題及時糾正。有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年5月30日科主任簽字陳國光2010年5月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫療廢物的管理容醫療質量存1、盛裝醫療廢物的容器標識有些不太清晰。在問題，包2、有些生活垃圾丟入醫療垃圾桶內。括患者姓3、處置室較凌亂?標識不清?異味較重。名、住院號、4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。存在問題、責任人:護長、護士、護工相關責任人等，1、加強教育改進措施2、貼好標識3、 重新裝修處置室?分好區。4、 明確責任有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年6月30日科主任簽字陳國光2010年6月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內無菌操作容醫療質量存1、個別醫生腰穿時不戴帽子。在問題，包2、操作前后洗手不夠認真。括患者姓3、有些同志撥針不帶治療盤?一根棉枝到處走。名、住院號、責任人:醫生、護士存在問題、相關責任人等，1、加強教育改進措施2、加強監督檢查?發現問題及時糾正。3、履教不改的點名批評?扣罰獎金。有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年7月30日科主任簽字陳國光2010年7月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內值班制度的落實容醫療質量存1、交接班記錄書寫不及時。在問題，包2、接班不查看病人。括患者姓責任人:值班醫生名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、加強教育改進措施2、重新修訂值班制度?明確責任3、批評教育?嚴重扣罰獎金。有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年8月30日科主任簽字陳國光2010年8月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內老年人十大安全目標的落實,一，1、身份、狀態、容危急值識別,2、用藥安全,3、防跌倒,4、防壓瘡,5、及時發現意識障礙。醫療質量存1、有時病人不配合帶腕帶?自行摘除未及時發現、補充。2、 因加床多?床號有點混亂。在問題，包3、 病情觀察仍有待加強。括患者姓責任人:主任、護長、護士名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、 反復強調?加強工作責任心。2、 加強業務培訓?提高識別病情的能力?及時發現病情變化。改進措施3、 加強病房管理?規范床號。有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年9月30日科主任簽字陳國光2010年9月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華老年人十大安全目標的落實,二，1、智能障礙患者不良事件的主要檢查內預防,2、防止日常生活不良事件的發生?如誤吸、窒息、燙傷、滑倒,3、強化記憶鍛煉,4、進食安全,5、緩解疼痛。容醫療質量存在問題，包1、前幾年發生過老人進食時窒息現象。括患者姓2、發生過家屬給患者洗腳燙傷患者。名、住院號、責任人:醫務人員、家屬存在問題、相關責任人1、 評估好患者吞咽狀態?避免喂食易窒息食品。2、 加強工作責任心?嚴格按操作規程操作。改進措施有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年10月30日科主任簽字陳國光2010年10月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內危重病人搶救制度執行情況容醫療質量存在問題，包1、搶救記錄書寫不夠詳細。括患者姓2、危重病人的交接班有待加強。名、住院號、3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。存在問題、責任人:主任、醫生相關責任人等，1、加強學習?提高工作責任心。3、加強督導?對搶救中存在的問題及時指出糾正?必要時處罰。4、加強同相關科室的溝通?及時解決搶救中遇到的問題。改進措施有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年11月30日科主任簽字陳國光2010年11月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內傳染病報告制度的執行情況容醫療質量存1、傳染病仍有漏報現象?特別是感染性腹瀉。在問題，包2、醫生對傳染病報告流程不夠熟悉。括患者姓3、報告卡填寫不夠詳細。名、住院號、責任人，醫生存在問題、相關責任人等，1、加強學習?提高傳染病的辨別能力。改進措施2、加強工作責任心。3、加強監督檢查。有所改進效果評價質控員簽字陳國光2010年12月30日科主任簽字陳國光2010年12月30日醫務科、質控科醫療質量檢查反饋一、 存在病歷遲歸現象。二、 存在傳染病漏報現象三、 存在醫院感染病例漏報現象四、 用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施一、 加強教育、提高認識二、 加強業務培訓?提高業務能力三、 加強監督檢查?及時發現問題?及時處理四、 明確責任?加強責任追究。科主任簽字:陳國光2010年12月30日.醫療質量管理與持續改進記錄表科室:神經內科年度:2011年醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、 科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組?并設有專職質控員。2、 本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責?質控員負責填寫。3、 每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃、實施方案及醫療質量控制指標。4、 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、 日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每周至少檢查一次?并做好記錄?根據存在問題制訂整改措施?并對整改措施進行效果評價?由科主任審閱后簽字負責。6、 每月底對科室質量控制情況進行認真總結?填寫每月醫療質量控制總結?科主任簽字后交醫務科審查。7、 每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長:陳國光主任成員，簡愛華護士長、馬志遠副主任醫師質控員：陳國光主任，兼，科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理?制定科室醫療質量管理措施和考核辦法?督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范?對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：陳國光主任:對科室的醫療質量負總責?兼病歷質控。馬志遠副主任醫師:負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。簡愛華護士長:負責對護理質量進行檢查和考核。2011年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容，一，醫療制度、醫療技術1.重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2（加強醫療質量關鍵環節的管理。3（加強全員質量和安全教育?牢固樹立質量和安全意識?提高全員質量管理與改進的意識和參與能力?嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4（加強全員培訓?醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。,二，病歷書寫《病歷書寫規范》的再學習和再領會?《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習，病歷書寫中的及時性和完整性?字跡的清楚性，體檢的全面性和準確性，上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性，日常病程記錄的及時性和完整性,包括上級醫生的醫療指示?疑難危重病人的討論記錄?危重搶救病人的搶救記錄?重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析?會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等,，治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人72小時內知情同意談話記錄?特殊檢查、治療的知情同意談話記錄?醫保患者自費，特殊，藥品和器械知情同意談話記錄等,，治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄?處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等,，歸檔病歷是否及時上交?項目是否完整，，三,護理及醫院感染管理1（各班職責落實情況，2（基礎護理符合率及并發癥發生率，3（專科護理到位情況，4（病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全，5（護理文書書寫的規范性，6（急救藥品、器械的管理，7（醫院感染突發事件應急處理能力，8（醫院感染散發病歷報告落實情況，9（清潔、消毒、滅菌執行情況，10（手衛生與自身防護落實，11（抗菌藥物合理使用，12（一次性無菌物品是否按規范使用，13（多重耐藥菌的預防與控制，14（醫療廢物的管理，15（加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1（嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規?加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2（科室實施全程質量管理?重視基礎質量?加強環節質量?保證終末質量。樹立全員質量和安全意識?加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理?嚴重藥物不良反應的管理?病歷書寫中的及時性和完整性的管理?治療知情同意記錄的規范性的管理?醫院感染的管理?治療的合理性等'3（認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度?建立病歷環節質量的監控、評價、反饋?每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控?每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次?每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估?半年總結一次?檢查處理情況及時進行通報。4（科室每月組織醫務人員進行“三基”培訓?每季度組織技能操作考核。5（加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會?嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人?并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查?查出缺陷及時反饋及改正。6（提高科室業務學習的質量?保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次?疑難病例討論兩次。每月醫療質量控制重點一月份:依法執業情況二月份:醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防三月份:醫療設備安全四月份:用藥安全五月份:危急值報告六月份:輸血質量七月份:病房安全制度的落實八月份:藥品不良反應監測和報告制度的落實九月份:醫囑制度十月份:消毒隔離制度的執行情況十一月份，急救技術掌握情況十二月份:一次性醫療器械的使用科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2011、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內依法執業情況容醫療質量存本科室醫護均由資格證及執業證在問題，包責任人，醫院、主任括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人無改進措施效果評價質控員簽字陳國光2011年1月31日科主任簽字陳國光2011年1月31日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2011、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防容醫療質量存1、科室醫療安全上報表有時沒有及時上報。在問題，包2、各種記錄不夠及時?詳細。括患者姓3、醫生與家屬的溝通不夠。名、住院號、責任人:主任、醫生存在問題、相關責任人等，1、加強工作責任心。2、及時上報醫療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。改進措施4、加強安全檢查?及時發現安全隱患并將其消滅在萌芽壯態效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年2月28日科主任簽字陳國光2011年2月28日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫療設備安全容醫療質量存1、各種設備操作規程尚未設立。在問題，包2、設備安全檢查制度未設立。括患者姓責任人，主任名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、完善相關制度。改進措施2、加強設備檢查。3、嚴格按規程操作。3、及時保養維護。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年3月31日科主任簽字陳國光2011年3月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內用藥安全容醫療質量存1、老年患者藥物使用存在濃度過大在問題，包責任人:各位醫生、主任、護長括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，老年患者藥物使用要減量改進措施效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年4月30日科主任簽字陳國光2011年4月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、5、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內質量教育容醫療質量存1、未能持之以恒。在問題，包2、知識陳舊。括患者姓責任人:主任名、住院號、存在問題、相關責任人等，1、加強學習?更新相關知識。改進措施2、形成制度?持之以恒。3、結合實際?警示教育。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年5月31日科主任簽字陳國光2011年5月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內輸血質量容醫療質量存1、輸血醫囑不規范。在問題，包2、輸血申請單填寫不完整。括患者姓3、輸血記錄有時漏寫。名、住院號、4、輸血反饋單漏，存在問題、責任人:主任、醫生相關責任人等，1、加強相關知識的學習。改進措施2、加強工作責任心。3、加強監督檢查。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年6月31日科主任簽字陳國光2011年6月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內病房安全制度的落實容醫療質量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強。在問題，包2、提示牌、安全標識不足。括患者姓3、熱水袋的使用存在一定安全隱患。名、住院號、4、有個別陪人在病區內吸煙。存在問題、5、對用氧病人的宣教仍需加強。相關責任人責任人:主任、護長等，1、加強安全教育。改進措施2、完善各種安全標識和提示牌。3、 嚴格執行熱水袋使用規范。4、 病區內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年7月30日科主任簽字陳國光2011年7月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內藥品不良反應監測和報告制度的落實容醫療質量存1、科室相關組織不健全?責任不明確。在問題，包2、醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。括患者姓3、醫務對藥品不良反應的報告程序不熟悉。名、住院號、責任人:主任、醫生存在問題、相關責任人1、健全相關組織?指定監測人員?明確責任。改進措施2、加強相關知識的培訓。3、加強督導。效果評價有所改進質控員簽字陳國光2011年8月31日科主任簽字陳國光2011年8月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內醫囑制度容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，改進措施效果評價質控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內消毒隔離制度的執行情況容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號存在問題、相關責任人等，改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2011、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內急救技術掌握情況容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月曰醫務科、質控科醫療質量檢查反饋一、 存在病歷遲歸現象。二、 存在傳染病漏報現象三、 存在醫院感染病例漏報現象四、 用抗菌素送標本查藥敏科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月曰全年醫療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均住院患者藥品費用費用實際藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數搶救次數搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生原因科主任簽字醫療質量管理與持續改進記錄表科室: 年度: 醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、 科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組?并設有專職質控員。2、 本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責?質控員負責填寫。3、 每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃、實施方案及醫療質量控制指標。4、 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、 日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每周至少檢查一次?并做好記錄?根據存在問題制訂整改措施?并對整改措施進行效果評價?由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結?填寫每月醫療質量控制總結?科主任簽字后交醫務科審查。7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：具體職責分工：科主任簽字：年月曰 年度科室質量控制計劃每月醫療質量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份，十二月份：科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月曰科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月曰科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量存在問題，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等，改進措施效果評價質控員簽字年月曰科主任簽字年月曰科室日常醫療質