重癥胰腺炎使用抗感染藥物1例分析〔〕:

摘要：目的臨床藥師通過參與1例重癥胰腺炎患者抗感染藥物的選擇，討論重癥胰腺炎患者抗感染藥物的選擇及常見致病菌。方法結合患者詳細病情，協助醫生制定個體化給藥方案，并全程進展藥學監護，臨床藥師給予相關藥學建議。結果8月1日患者體溫、血象根本正常，情況較好，轉入專科繼續治療。結論臨床藥師在工作中應充分發揮作用，標準臨床合理使用抗菌藥物，協助醫生制定更好的給藥方案。

關鍵詞：重癥胰腺炎；抗感染藥物；致病菌；合理用藥

本文引用格式：羅皎艷.重癥胰腺炎使用抗感染藥物1例分析[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(89):244-245.

1病史摘要

患者，男性，83歲。入院1d前進食雞肉后出現持續性上腹痛，為脹痛，程度中等，可忍受，無向肩背部放射，伴有惡心，無嘔吐，當時無發熱、腹瀉及明顯腹脹，就診于外院，血淀粉酶2220U/L，腹部CT示：胰腺增大伴密度不均勻，包膜不完好。診斷為急性胰腺炎，給予對癥治療后，患者腹痛無明顯減輕，且出現氣促、喘憋病癥，考慮存在急性肺損傷，白細胞升高，且伴有CK及LDH明顯升高，尿量減少。考慮病情迅速進展，7月6日為進一步治療入我院ICU。

2診療經過

入院診斷為急性重癥胰腺炎、重癥膿毒癥，給予禁食水、胃腸減壓、抑酶、抑酸及亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，患者血象、體溫無明顯變化，加用萬古霉素。7月9日考慮真菌感染，加用伏立康唑。7月16日G試驗回報179，繼續用抗真菌藥。患者體溫波動，痰培養檢出少量白色念珠菌，痰培養為表皮葡萄球菌，股靜脈置管管尖培養回報為肺炎克雷伯菌，對泰能耐藥。7月20日換用頭孢吡肟與依替米星。7月31日患者近期體溫及血象根本正常，降鈣素原正常，考慮感染根本控制，可將抗生素降級為頭孢美唑鈉。8月1日患者體溫、血象根本正常，情況較好，轉入專科繼續治療。

3用藥情況詳見表1。

4病例分析及討論

重癥急性胰腺炎〔SAP〕是臨床上常見的一類急腹癥，起病急、進展快、臨床病理變化復雜，病死率高達20%~30%【1】。對于非膽源性胰腺炎，不推薦使用抗菌藥物，且預防性應用抗菌藥物不能顯著降低病死率[2-3]。患者入院2次查血常規：WBC18x109/L，GR86.5%，WBC13.6x109/L，GR86.3%。體溫37.8℃，且為重癥胰腺炎，有使用抗菌藥物的使用指征。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌、厭氧菌等腸道常駐菌。抗菌藥物的應用應遵循"降階梯";策略【4】。臨床上所選擇的理想抗生素應具備以下幾個特點：①覆蓋胰腺感染壞死的主要細菌，抗菌譜應針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主；②能通過血胰屏障；③在胰腺組織中能到達一定的抑菌濃度〔MIC〕；④臨床試驗證明可能改善SAP患者預后。該患者選用亞胺培南西司他丁鈉，碳青霉烯類藥物作為胰腺炎指南中的首選藥物，發表的臨床試驗也傾向碳青酶烯類抗生素，而喹諾酮或頭孢類抗生素結合甲硝唑次之。抗生素的療程尚有爭議，時間太短缺乏以到達防治感染的目的，時間過長又可能出現繼發的真菌感染、耐藥菌株的出現，目前大多數指南及臨床試驗推薦7~14d可能是預防性應用抗生素的最正確療程，特殊情況下可延長應用時間。

患者從發病至入院后1d，使用抗菌藥物48h，血象降低，但仍發熱，考慮不除外陽性菌感染，加用萬古霉素。因胰腺炎致病菌以G-和厭氧菌為主，沒有明確根據時不建議經歷性使用萬古霉素，替考拉寧類藥物。且患者存在AKI、ALI，萬古霉素可加劇肝、腎功能的損害，臨床藥師不建議使用萬古霉素。患者入院第3天仍發熱，使用抗細菌藥物已4d，應考慮真菌感染可能，有指南指出對于SAP患者合并膿毒癥病死率升高，為50%~80%，主要以G-為主，也可由真菌感染【5】。故加用抗真菌藥伏立康唑。住院期間痰培養為表皮葡萄球菌，股靜脈置管管尖培養回報為肺炎克雷伯菌，對亞胺培南耐藥。換用頭孢吡肟與依替米星。7月31日患者近期體溫及血象根本正常，降鈣素原正常，考慮感染根本控制，為防止耐藥菌的產生、二重感染及資源浪費將抗生素降級為頭孢美唑鈉。8月1日患者體溫、血象根本正常，情況較好，轉入專科繼續治療。

5小結

針對重癥胰腺炎患者不盡要考慮G-和厭氧菌為致病菌，還要將真菌考慮其中。初始治療方案無病原學檢測結果，應根據經歷用藥[6-7]。臨床藥師在工作中應協助醫生合理選用抗菌藥物，針對胰腺炎患者，選用的抗菌藥物要能覆蓋可能致病菌，同時具備脂溶性強、有效透過血胰屏障等特點[8-10]。臨床藥師在工作中應充分發揮把關作用，標準臨床合理使用抗菌藥物，并關注患者詳細疾病狀況，合理地個體化使用抗菌藥物，增強抗菌療效，減少不良反響，減緩細菌耐藥的產生。

參考文獻

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