微炎癥與營養不良在糖尿病腎病進展中作用的研究新進展〔〕:

摘要：近些年我國的糖尿病的發病率逐漸增高，2022年，中國成人中糖尿病的患病率已上升到11.6%，多種因素促進其開展為糖尿病腎病〔DN〕，微炎癥參與其中，而糖尿病腎病患者容易發生營養不良，反過來又促進疾病的進展，導致終末期腎臟病，對DN患者的生存質量以及預后產生了重大的影響【1】。本文將詳細闡述微炎癥與營養不良在糖尿病腎病進展中的作用及研究現狀，為改善糖尿病腎病患者微炎病癥態及營養不良，進步患者生存質量，及時給予干預措施，延緩糖尿病腎病患者腎功能惡化提供理論根據。

關鍵詞：糖尿病腎病；微炎癥；營養不良

本文引用格式：任艷珠,孫艷艷.微炎癥與營養不良在糖尿病腎病進展中作用的研究新進展[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(80):369-370.

0引言

許多研究說明：微炎病癥態在糖尿病腎病患者體內是普遍存在的【2】。早有學者提出"慢性微炎癥在DN疾病早期的開展中發揮著至關重要作用";的說法，機體長期處于微炎病癥態，刺激免疫系統活化，與DN的病情進展親密相關【3】；DN患者在疾病的早期，體內不斷增加蓄積的CRP、TNF-a、IL-6通過復雜的機制使腎小管血管的內皮細胞遭到破壞，導致其通透性逐漸增強，促進DN的進展【3】。糖尿病腎病患者隨著腎功能的惡化，存在營養不良，其主要原因除了能量和蛋白質攝入缺乏，尿中蛋白質喪失外，目前的研究認為各類炎癥因子在肌肉組織中均參與抑制其蛋白質的合成，同時又加快骨骼肌蛋白的分解代謝速率[45]。

1糖尿病腎病與微炎病癥態

早有研究說明，微炎癥在糖尿病腎病患者體內是普遍存在的【1】。與微生物感染所引起的炎癥相比擬，微炎癥是一種慢性進展、強度較低的炎病癥態，而且其沒有明顯的臨床表現，僅僅可通過實驗室指標，如血液循環中炎癥標志蛋白CRP及白細胞介素IL-1、IL-6，腫瘤壞死因alpha;〔TNF-alpha;〕的輕度增高來判斷【7】。

1.1DN發生微炎癥的可能的機制

1.1.1腎臟具有排泄和分泌細胞因子的作用，DN患者體內的各個代謝途徑均處于紊亂狀態，其中糖基化終末產物〔AGE〕及晚期氧化蛋白產物〔AOPP〕產生增多、聚集，積累到一程度后將進一步激活單核-巨噬細胞系統，并且分泌大量炎性細胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-alpha;、CRP等，DN患者開展到終末期時其腎功能減退，腎臟排泄的功能也隨之下降，已經不能及時去除這些大分子炎癥細胞因子，從而造成炎癥因子的蓄積[8]。

1.1.2晚期氧化蛋白產物〔AOPP〕是一類具有毒性的物質，是氧化應激的產物，它的蓄積可以加重氧化應激，其詳細的過程為：AOPP積聚可促進單核細胞分泌各類炎癥因子而促使機體的抗氧化才能嚴重降低，從而使氧化應激增強[9]。

1.1.3DN患者體內的AngII分泌增加，而AngII是一種致炎因子、致纖維化因子，它的生理作用之一為：腎臟組織的AngII增多可促進腎小球系膜細胞分泌IL-6、TNF-a，刺激單核細胞分泌單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等炎性細胞因子；故許多學者認為AngII在微炎癥促進疾病開展中起重要作用[10]。

1.1.4近幾年，大量的研究提示體內過量的鐵與糖尿病的發生開展有親密的相關性，研究顯示鐵能促進生成自由基，進而促進氧化應激及炎癥反響，直接損傷腎小球及腎小管，同時機體的炎病癥態可能促進鐵蛋白的合成[11-12]。

1.1.5還有研究說明DN患者體內的微炎病癥態與胰島素抵抗相關，其機制可能是：胰島素可促進肝臟合成蛋白而抑制CRP的合成，而糖尿病患者本身存在胰島素分泌缺乏及胰島素抵抗，不僅胰島素的生理作用受到抑制，而且胰島素的分泌也將嚴重缺乏，使肝臟抑制CRP的合成作用減弱，CRP合成增多。另外，當患者體內存在胰島素抵抗時，血液循環中TNF-alpha;、IL-1、IL-6等細胞因子分泌增加，它們作用于肝臟，促使CRP合成增多[13]。

1.1.6DN患者隨著病情的開展，體內水負荷過度，進而可能發生心力衰竭，同時正常的腸道屏障功能發生障礙，那么腸內的多種細菌、毒素將會進入血液，并刺激單核細胞分泌多種炎癥因子。慢性腎衰竭患者的后期，常發生酸中毒，以上諸多因素均在DN微炎癥中起到不同程度的作用，這些因素互相作用、惡性循環使機體持續處于低炎癥程度[14]。

2糖尿病腎病與營養不良

DN患者隨著疾病的不斷進展，常常合并營養不良，而患者長期處于營養不良狀態容易導致抵抗力下降，增加患者感染的風險，這不僅會影響患者的生活質量，而且會增加患者發生其他并發癥的幾率，從而增加其死亡率。DN患者營養不良的原因：

2.1非透析患者

2.1.1營養物質攝入缺乏、排出增多

極大局部DN患者，自身或是遵醫囑，或多或少均會限制蛋白質和碳水化合物的攝入，疾病本身尿液中也會喪失大量蛋白質；長期營養不良會引起胃腸道黏膜的水腫，從而直接影響患者的食欲以及胃腸道黏膜對各種營養物質的吸收；終末期的患者，其胃腸道的自主神經往往發生病變，引起胃輕癱，進一步導致胃排空延遲，影響患者食欲；而這些原因中最主要以及最直接的應該是低蛋白血癥、蛋白尿；終末期腎病患者體內必需氨基酸(EAA)是嚴重匱乏的，而在平常普通的飲食中，EAA含量較少，假設僅從普通食物中獲取EAA，那么患者的營養需求將無法被滿足，而體內的EAA缺乏，將會嚴重影響蛋白質的合成，從而加重營養不良。

2.1.2蛋白質生成減少

研究說明，糖尿病患者尚未進展為DN時，由于體內本身就存在胰島素缺乏或胰島素抵抗，再加上長時間血糖控制不佳，蛋白分解率及負氮平衡發生率增加。胰島素的生理作用其中一項為哪一項促進肌細胞合成蛋白質，而DN患者體內本身就處于胰島素缺乏，和〔或〕胰島素抵抗，所以肌細胞內的蛋白質合成受到障礙，從而導致蛋白生成減少[16]。另外，當患者存在容量超負荷時，也極容易發生低白蛋白血癥。

2.1.3生長激素〔GH〕、胰島素樣生長因子-1〔IGF-1〕系統的紊亂

研究顯示DN患者體內的IGF-1較低，機體代償作用使GH的增高，IGF-1的生理作用有：①增強肝臟及肌肉的攝取才能，尤其是在攝取外源性氨基酸、葡萄糖方面；②降低蛋白質分解；③通過以上兩個作用促進蛋白質合成，故DN患者體內IGF-1的程度較低，與其氮平衡為負相關【5】。

2.1.4代謝性酸中毒

某項動物實驗發現，代謝性酸中毒會增加蛋白質的分解代謝速率；而及時糾正慢性腎衰竭患者的代謝性酸中毒可大大減少蛋白質的分解代謝，DN患者，尤其是開展到終末期的患者，常常合并代謝性酸中毒；DN患者多處于高血糖狀態、胰島素分泌相對缺乏，極易發生代謝紊亂，脂肪發動及分解加速，大量脂肪酸經beta;氧化產生大量酮體，因此DN患者比非糖尿病腎病患者更易發生酸中毒以致發生營養不良的概率也相對較高[17]。

2.2透析患者

2.2.1DN患者終末期時，體內蓄積的各種毒素，會導致機體內分泌嚴重失調，如甲狀旁腺激素〔PTH〕分泌增加、血清瘦素升高、胰島素抵抗嚴重、IGF-1降低等。

2.2.2研究說明透析膜的生物相容性、透析的充分性、透析齡、慢性炎癥以及應用rhEPO的情況等因素影響著患者的營養狀態。

有文獻報道腹膜透析患者由于大量蛋白質和氨基酸等從腹膜透析液中喪失，以及腹膜高轉運、并發腹膜炎等，規律透析的患者從腹膜透析液中每天可喪失蛋白質10g左右，量較多，且其中多數是白蛋白[18]；國內文獻報道腹膜透析的患者營養不良的總發生率約為53.2％，而患者的營養狀況是影響其腹膜透析預后的獨立危險因素[19]。血液透析也可喪失各種營養物質，有研究說明，一次血液透析可以喪失大量的氨基酸和肽類，同時也會喪失多種維生素和微量元素等；反之，營養不良會影響患者的透析耐受性，減弱免疫力，從而使患者極易合并感染，心腦血管疾病的發生率也大大增加，成為影響血液透析患者生活質量和長期生存的重要因素[20]。

3微炎病癥態與營養不良

目前已有研究證明糖尿病腎病患者微炎病癥態與營養不良有親密關系，傳統觀點認為慢性腎臟病發生營養不良主要是因為能量和蛋白質攝入缺乏以及尿中蛋白質喪失引起。而進一步研究證明：當尿蛋白<3g/24h，以及單純蛋白質攝入缺乏，不會輕易發生低蛋白血癥。那么，還有哪些原因會導致營養不良呢？

3.1炎癥因子

某項動物實驗，給動物注射重組IL-6引起血清白蛋白明顯降低及肌肉消耗[22]。許多研究發現，DN患者體內CRP、IL-6、TNF-alpha;、單核細胞趨化蛋白(MCP-1)等的表達均明顯高于正常對照組，且這些炎性蛋白程度隨著蛋白尿的增加而增加[23]。另有研究說明：炎癥因子可以抑制肝臟內白蛋白mRNA的合成，并通過NF-kB抑制肌肉蛋白質的合成，并激活骨骼肌內泛素-蛋白酶體途徑系統增加骨骼肌的分解代謝率，炎癥因子還可作用于脂肪細胞，促進瘦素的合成，進而抑制下丘腦的食欲中樞[22-24]。當機體處于嚴重營養不良以及低蛋白血癥時，胃腸道黏膜極易發生水腫，黏膜屏障受到破壞，故細菌及毒素發生轉移的概率大大增加，從而加重機體的炎癥反響。

3.2厭食癥與瘦素

近幾年的證據說明，微炎癥可能會引發厭食癥，其中炎癥標志物(如IL-6及CRP)與厭食癥有親密的相關性。可能的機制是：炎性細胞因子刺激瘦素釋放，通過抑制神經元產生神經肽Y，并刺激下丘腦神經元細胞釋放促黑素，從而抑制食欲；許多研究也說明終末期腎臟病患者發生蛋白質-能量消耗與炎癥反響有著親密的相關性，一般惡病質在機體蛋白消耗嚴重時出現，通常認為其發生的原因為：攝入少、分解多。國外的學者有一項尿毒癥小鼠的動物研究，觀察去掉小鼠的黑皮質素受體基因后、及瘦素受體有缺陷的小鼠的狀態，未出現惡病質，研究提示瘦素的中樞調節系統，也就是下丘腦黑皮質素系統，在該發病機制中發揮著不可或缺的作用，從而也從側面說明了炎癥相關的惡病質與瘦素有親密的關系[25]。

綜上所述，DN患者與其他疾病引起的腎病患者比擬，容易發生微炎癥及營養不良。微炎病癥態可以引起營養不良，營養不良又可以加重微炎病癥態，微炎病癥態和營養不良又促進疾病的進展，如此形成惡性循環。在臨床工作中，我們應該重視DN患者微炎病癥態與營養不良的關系，及時給予干預措施，進步糖尿病腎病患者的生活質量，延緩腎臟疾病的進展。

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