第十九章

心血管病人非心手術(shù)的麻醉2第一節(jié)

麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備3第二節(jié)

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則（一）基本要求： 麻醉過(guò)程平穩(wěn)，深淺適度 循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度

保持心肌氧供、需平衡4（二）合理選擇麻醉方法及藥物：1.麻醉方法：患者情況(病情、精神狀態(tài)）選擇依據(jù)手術(shù)范圍麻醉者專業(yè)水平醫(yī)療條件5*全麻

:心功差、病情重 手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng) 可能引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變患者緊張

*全麻+硬膜外阻滯

:減輕心臟前、后負(fù)荷 改善冠脈血流術(shù)后PCEA治療

62.藥物選擇:選擇依據(jù)

病人心功能藥物藥理特點(diǎn)

吸入麻醉藥：抑制心肌收縮力：氟烷>安氟醚>異氟醚 肺血管阻力↑:N2O

靜脈麻醉藥：咪唑安定、依托味脂7麻醉性鎮(zhèn)痛藥：適用于心臟儲(chǔ)備功能差者 *對(duì)心肌收縮力，BP無(wú)明顯影響 *HR↓

*目前主張采用中劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜-吸復(fù)合麻醉肌松藥：*對(duì)HR影響小8

(三）減輕氣管內(nèi)插管的心血管反應(yīng)

﹡

合理用藥

﹡插管技術(shù)熟練、輕柔

﹡

避免拔管時(shí)的刺激（四）維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)

﹡

全麻藥影響：劑量、速度相關(guān)（低、小、慢）

﹡

輸血、輸液適當(dāng)

﹡

合理應(yīng)用血管活性藥

﹡不同疾病血流動(dòng)力學(xué)具體要求不同9（五）合理通氣、避免缺氧、CO2蓄積或過(guò)低（六）糾正電解質(zhì)、酸堿失衡（七）避免心律失常（八）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理10第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則一、概述：高血壓（hypertension）

——

以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)（人為制定）

11分類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）

—

高血壓病（hypertensivedisease)

繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）

—

癥狀性高血壓(symptomatichypertension)

腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦病變所致12高血壓“三高三低”：發(fā)病率、致殘率、死亡率高 知曉率、治療率、控制率低與冠心病發(fā)病率呈正相關(guān)麻醉危險(xiǎn)取決于： 高血壓是否引起靶器官功能損害 靶器官功能損害程度13二．麻醉原則：

遵循心臟病人麻醉基本原則

1、病情評(píng)估：詳細(xì)

?根據(jù)病期、血壓程度、靶器官受損情況，并存疾病及治療情況全面評(píng)估

?診斷：兩次非同日靜息狀態(tài)，連續(xù)測(cè)3次平均值。

?“白大衣高血壓”（Whitecoathypertension

）

—因環(huán)境刺激、精神緊張所致的血壓增高。142、麻醉前準(zhǔn)備：充分⑴控制血壓：術(shù)前不停降壓藥 降壓目標(biāo)：參考WHO標(biāo)準(zhǔn) ⑵治療合并癥：控制血糖；糾正心衰；改善心功；糾正水、電解質(zhì)，酸堿失衡。⑶合理術(shù)前用藥：充分鎮(zhèn)靜153、麻醉選擇：原則：

?根據(jù)病情、手術(shù)要求，選擇對(duì)循環(huán)影響小的麻醉方法和藥物

?2、3級(jí)高血壓應(yīng)慎重麻醉方法：

?局麻：不宜加腎上腺素

?腰麻：不宜

?硬膜外麻醉：嚴(yán)格控制平面

?全身麻醉：164、麻醉管理：高度重視麻醉管理基本原則：

維持血壓接近平時(shí)可耐受水平 保證心腦腎等重要臟器灌注良好 防止低血壓或血壓過(guò)高所致并發(fā)癥

17（1）低血壓：BP下降超過(guò)原BP的25%原因： 病人因素（代償能力差、低血容量、電解質(zhì)紊亂） 手術(shù)因素（失血、手術(shù)操作、副交感神經(jīng)反射） 麻醉因素（藥物、過(guò)度通氣、低溫）處理： 預(yù)防為主—

“滴定”法給藥（titration） 分次、緩慢、低濃度、小劑量 針對(duì)原因處理18（2）血壓過(guò)高：BP↑超過(guò)麻醉前

30mmHg原因：病人因素（低溫寒戰(zhàn)、膀胱充盈） 手術(shù)因素（刺激→交感神經(jīng)興奮） 麻醉因素(血管活性藥物、氣管插管、 麻醉過(guò)淺、缺氧、CO2蓄積早期)處理：預(yù)防為主，貫穿始終及時(shí)、針對(duì)原因處理 控制性降壓高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥：急性左心衰、心梗、腦出血19病例討論

男性，72歲，因“膀胱腫瘤”行“全膀胱切除+胃代膀胱術(shù)”。既往高血壓史5年，口服羅布麻片血壓控制在130~140/85~90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。術(shù)前血常規(guī)、血糖、肝腎功能檢查正常。ECG：大致正常。胸片：主動(dòng)脈增寬、延長(zhǎng)。 麻醉過(guò)程：全麻。誘導(dǎo)、插管順利。手術(shù)進(jìn)行3小時(shí)，膀胱游離完畢，分離胃時(shí)，血壓逐漸降至90/50mmHg。此時(shí)已經(jīng)輸入平衡液500ml，代血漿500ml。立即給予麻黃素5mg靜推，輸注代血漿并適當(dāng)加快輸注速度，血壓漸升至110/70mmHg。15分鐘后再次出現(xiàn)血