新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理概述（1）定義新生兒黃疸是膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起，其原因很多，有生理性和病理性之分;重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，引起死亡或嚴(yán)重后遺癥，故加強(qiáng)對(duì)新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時(shí)治療，加強(qiáng)護(hù)理。膽紅素代謝和新生兒代謝的特點(diǎn)膽紅素的代謝膽紅素的來(lái)源與生成膽紅素的來(lái)源與生成膽紅素的來(lái)源不外以下幾種：①大部分膽紅素是由衰老紅細(xì)胞破壞、降解而來(lái)，由衰老紅細(xì)胞中血紅蛋白的輔基血紅素降解而產(chǎn)生的膽紅素的量約占人體膽紅素總量的75％；②小部分膽紅素來(lái)自組織(特別是肝細(xì)胞)中非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)(如細(xì)胞色素p450、細(xì)胞色素b5、過(guò)氧化氫酶等)的血紅素輔基的分解；③極小部分膽紅素是由造血過(guò)程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟細(xì)胞成分之前有少量分解，即無(wú)效造血所產(chǎn)生的膽紅素。膽紅素的生成過(guò)程包括：①衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，首先除去珠蛋白而分離出血紅素；②血紅素在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)微粒體的血紅素加氧酶的作用下，形成膽綠素，③膽綠素在膽綠素還原酶催化下生成膽紅素。膽紅素可進(jìn)入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合體的形式存在和運(yùn)輸。除白蛋白外，α1-球蛋白也可與膽紅素結(jié)合。一般說(shuō)白蛋白與膽紅素的結(jié)合是可逆的。當(dāng)血漿膽紅素濃度正常時(shí)，1分子白蛋白通常結(jié)合1分子膽紅素，而當(dāng)血漿膽紅素增多時(shí)則可結(jié)合2分子膽紅素。正常成人每100ml血漿中的白蛋白結(jié)合膽紅素的能力約為20-25mg，所以正常情況下白蛋白結(jié)合膽紅素的潛力很大。由于膽紅素與白蛋白較緊密地結(jié)合成復(fù)合體，一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通過(guò)各種生物膜的能力，不致有大量游離膽紅素進(jìn)入組織細(xì)胞而產(chǎn)生毒性作用。肝對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄當(dāng)膽紅素隨血液運(yùn)輸?shù)礁魏螅捎诟渭?xì)胞具有極強(qiáng)的攝取膽紅素的能力，故可迅速被肝細(xì)胞攝取。肝迅速地選擇性地從血漿攝取膽紅素的能力與下述機(jī)制有關(guān)。=1\*GB3①位于血竇表面的肝細(xì)胞膜上可能有特異的載體蛋白系統(tǒng)，膽紅素等有機(jī)陰離子與膜上載體結(jié)合后，即從膜的外表面轉(zhuǎn)移至內(nèi)表面，然后進(jìn)入胞質(zhì)。當(dāng)白蛋白-膽紅素復(fù)合物通過(guò)肝竇壁時(shí)，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細(xì)胞所攝取。=2\*GB3②肝細(xì)胞內(nèi)有兩種色素受體蛋白即y蛋白和z蛋白y蛋白與膽紅素親和力較高，在肝細(xì)胞中含量較大，約占肝細(xì)胞漿蛋白的5％，是肝細(xì)胞內(nèi)主要的膽紅素載體蛋白；y蛋白與z蛋白利用其對(duì)膽紅素的高親和力，從細(xì)胞膜上接受進(jìn)入胞質(zhì)的膽紅素，并將它運(yùn)至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行。在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸膽紅素，膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)結(jié)合轉(zhuǎn)化后，其理化性質(zhì)發(fā)生了變化，從極性很低的脂溶性的未結(jié)合膽紅素變?yōu)闃O性較強(qiáng)的水溶性結(jié)合物-葡萄糖醛酸膽紅素，從而不易透過(guò)生物膜。這樣既起到解毒作用，又有利于膽紅素從膽道排泄。在肝細(xì)胞內(nèi)，膽紅素通過(guò)其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。結(jié)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管的過(guò)程，有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與，毛細(xì)膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，這一過(guò)程必須對(duì)抗?jié)舛忍荻取．?dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，可由于結(jié)合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細(xì)胞淤滯性黃疸。由于肝細(xì)胞內(nèi)有親和力強(qiáng)的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，因而不斷地將膽紅素?cái)z取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素不斷地經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。5、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素(葡萄糖醛酸膽紅素)隨膽汁排泄至腸管后，在回腸末端至結(jié)腸部位，在腸管菌叢的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，然后逐步被還原成二氫膽紅素、中膽紅素、二氫中膽紅素、中膽素原、糞膽原及少量d-尿膽原，后三者與重氮試劑的呈色反應(yīng)相同，統(tǒng)稱為膽素原。正常人每天從糞便排出的膽素原為40-280mg，膽素原在腸管下段接觸空氣后分別被氧化成為尿膽素、糞膽素和d-尿膽素(三者統(tǒng)稱為膽素)，隨糞便排出，成為糞便的主要色素。在小腸下段生成的膽素原約有10％-20％可被腸粘膜重吸收，再經(jīng)肝門(mén)靜脈入肝，重吸收入肝的膽素原大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成腸肝循環(huán)，小部(每日0.4-4.0mg)經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。新生兒代謝的特點(diǎn)膽紅素生成較多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg.而成人僅為3.8mg/kg.其原因是：=1\*GB3①胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細(xì)胞數(shù)較多，出生后環(huán)境氧分壓提高，紅細(xì)胞相對(duì)過(guò)多、破壞亦多；=2\*GB3②胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短20--40天，形成膽紅素的周期縮短；=3\*GB3③其他來(lái)源的膽紅素生成較多，如來(lái)自肝臟等器官的血紅蛋白（過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等）和骨髓中無(wú)效造血（紅細(xì)胞成熟過(guò)程中有少量被破壞）的膽紅素前體較多。運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低，均使運(yùn)送膽紅素的能力不足。肝功能發(fā)育未完善=1\*GB3①新生兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必須的Y、Z蛋白含量低，5--10天后才達(dá)成人水平；=2\*GB3②形成結(jié)合膽紅素的功能差，即肝細(xì)胞內(nèi)脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（僅為正常的0—30%），不能有效地將脂溶性為結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）；此酶活性在一周后逐漸正常；=3\*GB3③排泄結(jié)合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積。腸肝循環(huán)的特性初生嬰兒的腸道內(nèi)細(xì)菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原；腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門(mén)脈而達(dá)肝臟。由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅成人的1%--2%，因此極易出現(xiàn)黃疸，尤其當(dāng)新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時(shí)黃疸加重。新生兒黃疸的分類生理性黃疸由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，約50%--60%的足月兒和＞80%的早產(chǎn)兒于生后2--3天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，4--5天達(dá)高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒延遲到3--4周。目前對(duì)既往沿用的新生兒生理性黃疸的血清膽紅素上限值，即足月兒＜205.2μmol/L(12mg/dl)和早產(chǎn)兒＜257μmol/L(15mg/dl),已經(jīng)提出異議，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素＜171μmol/L（10mg/dl),也可能發(fā)生膽紅素腦病。國(guó)外已規(guī)定足月兒血清膽紅素＜220.59μmol/L(12.9mg/dl)為生理性黃疸的界限。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2--256.5μmol/L(12--15mg/dl)之間，超過(guò)原定205.2μmol/L者占31.3%--48.5%，故正在通過(guò)全國(guó)性協(xié)作調(diào)研擬定重新修訂我國(guó)生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)。病理性黃疸常有以下特點(diǎn)：黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；黃疸程度重，血清膽紅素＞205.2--256.5μmol/L(12--15mg/dl),或每日上升超過(guò)85μmol/L(5mg/dl)；黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素＞26μmol/L(1.5mg/dl)。對(duì)病理性黃疸應(yīng)積極查找病因，引起病理性黃疸的主要原因有：感染性（1）新生兒肝炎，大多為胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見(jiàn)，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒或在通過(guò)產(chǎn)道分娩時(shí)被感染。常在生后1--3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時(shí)糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。新生兒敗血癥及其他感染，由于細(xì)菌毒素的侵入加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。非感染性（1）新生兒溶血癥指母嬰血型不合，母血中血型抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。膽道閉鎖目前已證實(shí)本癥多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染所致的生后進(jìn)行性膽管炎、膽管纖維化和膽管閉鎖。多在出生后2周始顯黃膽并進(jìn)行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。3個(gè)月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。母乳性黃疸大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點(diǎn)是非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，血清膽紅素可高達(dá)342μmol/L（20mg/dl),嬰兒一般狀態(tài)良好，黃疸于4--12周后下降，無(wú)引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)。停止母乳喂養(yǎng)后3天，如黃疸下降即可確定診斷。目前認(rèn)為是因?yàn)榇朔N母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過(guò)高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加而引起黃疸；已有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟颉⒓S膽原的細(xì)菌過(guò)少所造成。遺傳性疾病紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國(guó)南方多見(jiàn)，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、囊性纖維病等藥物性黃疸如由維生素K3、K4、新生霉素等藥物引起者。病理分析患兒，男，15天，系發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染3天入院，查體：T36.5℃,HR140次/分，R42次/分，W3.5Kg,皮測(cè)膽紅素300μmol/L.神清，反應(yīng)可，納乳減少，大便黃軟，小便調(diào)。全身皮膚及鞏膜黃染，雙肺呼吸音清,前囟平軟，肌張力正常，腸鳴音正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。Apgar評(píng)分1分鐘--8分，5分鐘--10分。評(píng)估（1）健康史了解患兒胎齡、分娩方式、Apgar評(píng)分、母嬰血型、體重、喂養(yǎng)及保暖情況；詢問(wèn)患兒體溫變化及大便顏色、藥物服用情況、有無(wú)誘發(fā)接觸等。身體狀況觀察患兒的反應(yīng)、精神狀態(tài)、吸允力、肌張力等情況，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸患兒皮膚黃染的部位和范圍，注意有無(wú)感染灶，有無(wú)抽搐等。了解膽紅素變化。心理社會(huì)狀況了解患兒家長(zhǎng)心理狀況，對(duì)本病病因、性質(zhì)、護(hù)理、預(yù)后的認(rèn)識(shí)程度，尤其是膽紅素腦病患兒家長(zhǎng)的心理社會(huì)狀況和有無(wú)焦慮。護(hù)理診斷（問(wèn)題）：1、潛在并發(fā)癥膽紅素腦病；2、知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏黃疸護(hù)理的有關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：1、患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。2、患兒家長(zhǎng)能根據(jù)黃疸的原因，出院后給予正確處理。護(hù)理措施：1、觀察病情，做好相關(guān)護(hù)理。（1）密切觀察病情：注意皮膚粘膜、鞏膜的色澤，根據(jù)患兒皮膚黃染的部位和范圍，估計(jì)血清膽紅素的近似值，評(píng)價(jià)進(jìn)展情況。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，應(yīng)予灌腸處理，促進(jìn)糞便及膽紅素排出。（2）喂養(yǎng)：黃疸期間常表現(xiàn)為吸允無(wú)力、納差、應(yīng)耐心喂養(yǎng)，按需調(diào)整喂養(yǎng)方式如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。2、針對(duì)病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸的發(fā)生（1）實(shí)施光照療法，并做好相應(yīng)護(hù)理：光照療法是一種通過(guò)熒光照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助治療。主要作用是使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療前準(zhǔn)備物品1、光療箱；一般采用波長(zhǎng)425～475nrn的藍(lán)色熒光燈最為有效，還可用綠光、日光燈或太陽(yáng)光照射，光亮度約160～320W為宜。分單面和雙面光療箱，單面光療可用20瓦燈管6～8支，平列或排列成弧形，雙面光療時(shí)，上下各裝20瓦燈管5～6支，燈管與皮膚距離為33-50cm.2、遮光眼罩；用不透光的布或紙制成。3、其它：長(zhǎng)條尿布、尿布帶、膠布等。護(hù)士了解患兒診斷、日齡、體重、黃疸的范圍和程度。膽紅素檢查結(jié)果、生命體征、精神反應(yīng)等資料。估計(jì)光療過(guò)程患兒常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。操作前戴墨鏡，洗手。病人患兒入箱前須進(jìn)行皮膚清潔，禁忌在皮膚上涂粉或油類；剪短指甲、防止抓破皮膚；雙眼佩戴遮光眼罩，避免光線損傷視網(wǎng)膜；脫去患兒衣褲，全身裸露，只用長(zhǎng)條尿布遮蓋會(huì)陰部，男嬰注意保護(hù)陰囊。操作步驟及護(hù)理清潔光療箱清潔光療箱，特別注意清除燈管及反射板的灰塵。箱內(nèi)濕化器水箱加水至2/3滿，接通電源，檢查線路及光管亮度。并使箱溫升至患兒適中溫度，相對(duì)濕度55%～65%。入箱將患兒裸體放入已預(yù)熱好的光療箱中（圖56），記錄開(kāi)始照射時(shí)間。光療范圍光療應(yīng)使患兒皮膚均勻受光，并盡量使身體廣泛照射，禁止在箱上放置雜物以免遮擋光線。若使用單面光療箱一般每2小時(shí)更換體位1次，可以仰臥、側(cè)臥、俯臥交替更換。俯臥照射時(shí)要有專人巡視，以免口鼻受壓而影響呼吸。監(jiān)測(cè)體溫和箱溫監(jiān)測(cè)體溫和箱溫變化光療時(shí)應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)體溫1次或根據(jù)病情、體溫情況隨時(shí)測(cè)量，使體溫保持在36～37℃為宜，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫。光療最好在空調(diào)病室中進(jìn)行。冬天要特別注意保暖，夏天則要防止過(guò)熱，若光療時(shí)體溫上升超過(guò)38．5℃時(shí)，要暫停光療，經(jīng)處理體溫恢復(fù)正常后再繼續(xù)治療。保證水分及營(yíng)養(yǎng)光療過(guò)程中，應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，因光療時(shí)患兒不顯性失水比正常小兒高2～3倍，故應(yīng)在奶間喂水，觀察出入量。觀察病情光療前后及期間要監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化，以判斷療效。光療過(guò)程要觀察患兒精神反應(yīng)及生命體征；注意黃疸的部位、程度及其變化；大小便顏色與性狀；皮膚有無(wú)發(fā)紅、干燥、皮疹；有無(wú)呼吸暫停、煩躁、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、驚厥等；注意吸吮能力、哭聲變化。若有異常須及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，以便檢查原因，及時(shí)進(jìn)行處理。清潔燈管如有HYPERLINK"/view/