中國慢性胃炎共識意見解讀非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎診斷依據慢性胃炎：內鏡，但最終需與組織病理學檢查結合診斷非萎縮性胃炎：內鏡下所見為紅斑（點狀、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點/斑，黏膜水腫及滲出萎縮性胃炎：主要依靠組織病理學檢查，內鏡與病例的符合率較低內鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露以及黏膜呈顆粒或結節狀等組織病理學顯示黏膜固有腺體減少即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本萎縮的塊數和程度，即使在幾塊活檢標本中只有1塊顯示黏膜固有腺體減少，亦可診斷為萎縮性胃炎如果活檢組織太淺、取于糜爛/潰瘍邊緣的黏膜或包埋方向不當等均可影響萎縮的判斷臨床醫生可根據病理檢查結果結合內鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷胃黏膜萎縮種類胃黏膜萎縮化生性萎縮，應用黏液染色（AB/PAS\HID/AB）劃分為非化生性萎縮小腸型大腸型相關概念化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門腺體替代非化生性萎縮：胃固有腺體被纖維組織或纖維肌組織替代或炎性細胞浸潤所致小腸型化生：完全型腸化亞型，與胃癌無明顯關系大腸型化生：腸化與胃癌發生有關，檢出率與活檢塊數相關腸化亞型預測胃癌發生危險性的價值仍有爭議近年來更強調重視腸化的范圍，范圍越廣，發生胃癌的危險性越高慢性胃炎內鏡下取活檢數量凡用于臨床時，建議取2~3塊用于研究取5塊內鏡醫師應向病理科提供取材部位、內鏡所見和簡要病史幽門螺桿菌感染與慢性胃炎與幽門螺桿菌感染有關的2種主要胃炎類型非萎縮性胃炎：過去稱淺表性胃炎，病變局限于胃竇部，常有高酸分泌和發生十二指腸潰瘍多灶性胃炎：常有萎縮和腸腺化生，病變從胃角部起始，向賁門和幽門方向延伸，這一類型胃炎好發胃潰瘍和胃癌幽門螺桿菌與胃癌發生的關系一般認為，根除幽門螺桿菌可有效治療非萎縮性胃炎，防止胃的萎縮和腸化進一步發展在萎縮性胃炎進展的過程中存在“不可逆轉點”，一旦越過此“不可逆轉點”，則根除幽門螺桿菌不能有效防止萎縮性胃炎進展為胃癌，萎縮性胃炎每年癌變率為0.5％～1.0％Wong等在福建長樂胃癌高發區的研究顯示無癌前病變者根除幽門螺桿菌可預防胃癌的發生有癌前病變者根除幽門螺桿菌未能預防胃癌的發病幽門螺桿菌感染患者的定期隨訪目的是提高早期胃癌的診斷率不同程度萎縮性胃炎的隨訪時間隨訪內容：內鏡及病理檢查血清學檢查在萎縮性胃炎中的應用近年來發現血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ的檢測對萎縮性胃炎的診斷很有幫助，可稱之為胃黏膜的血清學活檢胃體萎縮者血清G-17水平增高，PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低胃竇萎縮者G-17水平降低而PGI和PGR正常全胃萎縮者則兩者均降低胃癌時PGI和PGR更為降低生物活性功能食物成分與胃癌的預防抗氧化維生素和硒可降低胃癌發生的危險度葉酸可改善萎縮性胃炎并預防胃癌，癌變時DNA有低甲基化改變，葉酸可提供一碳基團，為合成DNA所必需者茶多酚、大蒜素可預防胃癌自身免疫性胃炎

——發病機制Presotto等對壁細胞抗體陽性的無癥狀者79例，惡性貧血24例和壁細胞抗體陰性者66例做了胃活檢組織病理學檢查和檢測幽門螺桿菌結果壁細胞抗體陽性的79例無癥狀者中14例（18%）有萎縮性胃體炎，58%幽門螺桿菌為陽性而66例對照者中2例（3%）有萎縮性胃體炎，39%幽門螺桿菌為陽性提示在早期胃的自身免疫性病變或壁細胞抗體陽性者中常有幽門螺桿菌感染存在說明幽門螺桿菌在誘導和維持胃的自身免疫中起重要作用

自身免疫性胃炎

——發病機制D’Elios等研究認為人的自身免疫性胃炎是胃體部的慢性炎癥疾病在遺傳易患個體，T淋巴細胞通過分子模擬機制，參與胃的自身免疫激活胃H+-K+-ATP酶-特異性Th1T淋巴細胞在人胃自身免疫和萎縮的發病機制中甚為重要

幽門螺桿菌誘導自身反應性T淋巴細胞胃的CD4＋T淋巴細胞（為Th1型）胃內H＋-K＋-ATP酶的α和β亞單位和幽門螺桿菌的各種蛋白共享的表位激活在H＋-K＋-ATP酶作用下增殖交叉識別自身免疫性胃炎

——發病機制鼠的自身免疫性胃炎模型對研究人的自身免疫性胃炎合并惡性貧血的發病機制十分有用一般應用BALB/c小鼠，在其出生后第2~4d做胸腺切除，術后4周時即可測得胃H+-K+-ATP酶抗體，8~10周時達高峰組織病理學檢查顯示胃黏膜和黏膜下有單核細胞浸潤、壁細胞和主細胞消失

AlderuccioF與TohBH報道C3H/He小鼠可患自發性自身免疫性胃炎在自身免疫性胃炎發病的過程中，細胞免疫機制的參與更為重要自身免疫性胃炎

——發病機制萎縮性胃體炎合并惡性貧血的發病與自身免疫機制有關，患者血清中存在壁細胞抗體（PCA），血清或胃液中可出現內因子抗體（IFA）PCA壁細胞抗原為壁細胞的微粒體，其抗體屬IgG，具有器官特異性，但無種屬特異性不但惡性貧血者出現PCA陽性，健康人亦偶有陽性，缺鐵性貧血、甲狀腺疾病等亦有陽性者，因而這種自身抗體沒有很高的特異性IFAIFA具有特異性，幾乎僅在惡性貧血患者中檢出IFA也屬IgG，可分為2型：阻滯抗體和結合抗體阻滯抗體與內因子結合后能阻止維生素B12與內因子形成復合體結合抗體與內因子結合后并不干擾維生素B12與內因子結合，但此復合物不被末端回腸上皮細胞所吸收自身免疫性胃炎

——惡性貧血的發病機制正常情況：維生素B12與內因子結合形成復合體，在末端回腸吸收胃體萎縮：壁細胞消失泌酸減少或缺酸，內因子無分泌維生素B12吸收障礙惡性貧血正常人體內維生素B12的儲存量為4mg，其中一般儲存于肝臟，另一半分布于全身其他組織；每天維生素B12的需要量約2.5μg維生素B12吸收障礙或飲食中缺乏維生素B12，需4~5年等體內耗盡后才會出現維生素B12缺乏的癥候如巨幼紅細胞性貧血等自身免疫性胃炎

——病理改變胃體黏膜萎縮胃底腺的壁細胞和主細胞消失，代之以腸腺化生或幽門腺化生胃體黏膜變薄，僅0.40～0.45mm（正常胃黏膜厚度為0.70mm）萎縮性胃體炎患者的固有膜內有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，而胃體發展為萎縮時，固有膜內慢性炎癥細胞消退，黏膜肌更為肥厚由于維生素B12缺乏，胃腸黏膜上皮細胞亦可呈現巨幼樣變，上皮細胞的核大，并有成熟障礙自身免疫性胃炎

——病理改變胃竇黏膜一般免于萎縮常有黏膜淺表性炎癥有報道稱本病胃竇黏膜內胃泌素細胞高度增生臨床表現與診斷臨床表現貧血：多為就診原因可發現鞏膜輕度黃染：骨髓內巨幼紅細胞極易破壞，導致血清中非結合膽紅素輕度增高神經系統癥狀：昏睡、四肢麻木等常無胃部不適癥狀臨床表現與診斷診斷診斷是否存在巨幼細胞性貧血：周圍血常規和骨髓涂片檢查貧血是否由胃體萎縮所致血清自身抗體檢測胃酸分泌功能檢查胃鏡檢查檢測血清PGⅠ和PGⅡ血清胃泌素檢測血清維生素B12含量測定Schilling試驗血清自身抗體檢測PCA特異性差陽性支持惡性貧血診斷IFA具有特異性臨床上應用廣泛胃酸分泌功能檢查方法：皮下注射五肽胃泌素，在注射前后檢測胃液pH值結果：注射后胃液pH值仍為7.0或接近7.0可診斷原理：惡性貧血者為“干胃”，胃內無胃液和胃酸胃鏡檢查胃竇外觀基本正常，而胃體部萎縮明顯，由于貧血，黏膜蒼白，見血管網胃內沒有胃液，甚至胃底黏液湖的部位也見不到胃液在胃竇、胃角、胃體部多處取活檢做組織病理學檢查。應注意各處活檢標本所裝的小瓶要標明活檢部位血清PGⅠ和PGⅡ檢測臨床意義萎縮性胃炎組PGⅠ和PGR水平均明顯低于正常組和潰瘍組（P<0.01），且與萎縮部位及程度有顯著相關性，隨萎縮程度的加重呈進行性下降趨勢以胃體部為主的萎縮性胃炎，PGⅠ和PGR較以胃竇為主的萎縮性胃炎下降明顯（P<0.01）根據ROC曲線計算，診斷萎縮性胃炎的PGⅠ和PGR最佳分界值為82.30μg/L（靈敏度為85.9%，特異度為75.1%）和6.05（靈敏度為78.3%，特異度為71.6%），提示血清PG能作為萎縮性胃炎的非侵入性診斷方法，并定位診斷于胃體萎縮血清胃泌素檢測結果：萎縮性胃體炎合并惡性貧血患者的空腹血清胃泌素一般很高，常＞500pg/ml（正常＜100pg/ml）原理：惡性貧血患者的胃竇黏膜沒有萎縮，分泌胃泌素的G細胞常有顯著增生；盡管血循環中胃泌素含量很高，但由于缺乏壁細胞，因此無酸分泌，在胃竇腔中沒有足夠的酸度抑制G細胞停止分泌胃泌素，這是惡性貧血患者空腹血清胃泌素增高的原因臨床應用價值：對巨幼紅細胞性貧血患者檢測空腹血清胃泌素，可了解胃體黏膜有無萎縮血清維生素B12含量測定結果：正常人空腹血清維生素B12含量為300～860pg/ml，凡＜200pg/ml者，肯定為維生素B12缺乏原理：由于惡性貧血患者胃液內缺乏內因子，因而影響食物所含維生素B12的吸收，最后導致維生素B12缺乏，空腹維生素B12含量低下應用放射性免疫法檢測血清維生素B12含量，其數值一般都比較恒定，可作為臨床檢測血清維生素B12的方法Schilling試驗原理：檢測維生素B12在末端回腸吸收的情況如果吸收不良則在口服維生素B12的同時，加服內因子如果加服內因子后維生素B12的吸收恢復正常，就說明缺乏內因子如仍吸收不良，則很可能是末端回腸病變（或末端回腸已手術切除）或胃液中存在內因子抗體方法：用58Co和57Co標記的氰鈷素放在膠囊內同時口服，57Co-氰鈷素膠囊內加有內因子。在口服膠囊時要肌肉注射氰鈷素1mg，使體內蓄積足夠的維生素B12。然后留24h尿液分別測定58Co和57Co的放射性Schilling試驗結果惡性貧血患者因缺乏內因子，尿中58Co排出率＜10％，而57Co的排除率則＞10％有一些惡性貧血患者的57Co排除率亦低，這可能是由于胃腸中含有內因子抗體的緣故近年來做Schilling試驗的試劑盒已很少生產治療治療方法：萎縮性胃體炎合并惡性貧血一旦確診后，就給予維生素B12替代治療開始2周：肌肉注射維生素B12100μg/d，以補充體內儲存量2周以后至貧血糾正前：每周肌肉注射2次貧血糾正后，改為每月肌肉注射1次，維持終身對于隱性惡性貧血患者，亦須定期給予維生素B12治療，以預防惡性貧血和神經系統病變的發生

治療療效惡性貧血患者對肌肉注射維生素B12治療的效應異常迅速用藥后2～3d，網織細胞即明顯升高，血紅蛋白和紅細胞數亦逐日增多，白細胞與血小板也恢復正常骨髓內巨幼紅細