病史（1）女性，55歲，2017年02月06日入院。主訴：反復全身多關節腫痛伴晨僵5年余。現病史：患者5余年前無明顯誘因出現雙手掌指關節腫痛，伴晨僵，持續約十余分鐘并經活動后有所改善，未予重視。后疼痛逐漸累及雙手掌指關節、近端指間關節、雙腕關節、雙肩關節、雙膝關節，晨僵感持續時間逐漸延長至數小時，癥狀與天氣變化明顯相關，無發熱、盜汗、皮疹、面部紅斑、口腔潰瘍、脫發，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及腰痛。曾先后就診于多家醫院，診斷為“類風濕性關節炎”，未經正規治療。現癥狀逐漸加重，為求進一步治療，今來我院就診，門診以“類風濕關節炎”收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，體重無明顯變化，大小便正常。

病史（1）女性，55歲，2017年02月06日入院。病史（2）既往史：有高血壓病史1年，最高血壓190/100mmHg，具降壓方案不詳，目前血壓控制尚可。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“糖尿病、冠心病”病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當地進行。

個人史：出生地衡陽市，現居住于當地，無疫區居住史，無冶游史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。已婚，配偶體健。月經生育史：初潮14歲，45歲絕經。孕2產2存2。家族史：家族中無傳染病及遺傳病史。病史（2）既往史：有高血壓病史1年，最高血壓190/100m采集病史后，對以關節腫痛為主訴就診的患者，首先需要判斷其是否存在關節炎。臨床上，關節炎患者除了關節疼痛、壓痛外，應伴有關節腫脹才是關節炎，而腱鞘炎、腕管綜合征等疾病也可出現局部疼痛，應注意鑒別。該患者有全身多關節疼痛、腫脹、活動受限，故診斷關節炎成立。對于此類患者，臨床上還需要考慮以下相關問題。采集病史后，對以關節腫痛為主訴就診的患者，首先需要判斷其是否問題（1）該患者關節炎的特點是什么？①起病特點及持續性：RA多為慢性起病，關節腫脹、疼痛持續時間長，可達數月甚至長期不能緩解。與痛風、ReA、OA鑒別。②受累關節的部位：RA以近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節及顳頜關節等受累多見。OA、AS則不同。③受累關節的數目：RA多為多關節炎。AS、痛風為寡關節炎或單關節炎。④受累關節的對稱性：⑤晨僵：大于1小時⑥有無破壞性：SLE關節炎反復發作，但多不引起骨質破壞。問題（1）該患者關節炎的特點是什么？該患者同時存在關節腫脹和疼痛，考慮確實存在關節炎。病史達5年，為慢性病程。關節癥狀持續存在，進行性加重，為持續性關節炎。有近端指間關節、掌指關節、腕關節等小關節受累，關節受累數目大于3個關節區，且左右兩側對稱受累，為對稱性、多關節炎。結合患者明顯晨僵，符合RA的典型表現。該患者同時存在關節腫脹和疼痛，考慮確實存在關節炎。病史達5年知識點：

類風濕關節炎關節受累特點1.小關節受累以近端指間關節、掌指關節和腕關節等小關節腫痛為主。2.持續性關節炎關節腫脹、疼痛表現持續數月或更久。3.對稱性關節炎左右兩側關節的對稱性受累。4.多關節炎至少有3個或以上關節區受累*。5.晨僵時間常持續半小時至1小時以上。6.破壞性關節炎反復發作可引起關節軟骨和骨的破壞，出現畸形，導致殘疾。（*關節區：包括兩側的近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、膝關節、踝關節及跖趾關節，共14個關節區）知識點：類風濕關節炎關節受累特點問題（2）該患者發病誘因及特點是什么？

患者發病前無明顯誘因，提示其自身遺傳因素、環境及潛在感染等可能與發病有關。患者為中年女性，是RA的好發人群。本病多見于女性，可能與雌、孕激素平衡失調等內分泌因素有關。問題（2）該患者發病誘因及特點是什么？知識點：

類風濕關節炎的易感因素1.感染多種微生物感染與RA有一定關系，如EB病毒、細小病毒、支原體、變形桿菌等。2.遺傳

RA的發病與遺傳相關。3.內分泌性激素、泌乳素、皮質醇等。4.環境寒冷、潮濕的工作或居住環境可能導致RA發生或加重病情。5.吸煙吸煙與RA發病以及病情嚴重程度有關。知識點：類風濕關節炎的易感因素問題（3）該患者是否存在RA的關節外表現？RA是一種以關節滑膜炎為主要表現的全身性自身免疫病，因此除了關節表現外，也常累及皮膚、肺臟、腎臟、眼等關節外器官，在詢問病史時需注意覆蓋其關節外表現。如：有無發熱、疲乏等全身表現，有無皮下結節，有無活動后氣短等癥狀，除外繼發肺間質纖維化可能。

問題（3）該患者是否存在RA的關節外表現？問題（4）該患者體格檢查時需要注意哪些特征性的體征？RA常見的典型體征包括：

①近端指間關節梭形腫脹②掌指關節尺偏畸形③“紐扣花”畸形④“天鵝頸”畸形⑤膝關節浮髕試驗陽性⑥腘窩囊腫。關節外表現的體征：①皮下結節②有無皮膚潰瘍、紫癜等③有無胸膜摩擦音④腹部有無脾臟增大等

問題（4）該患者體格檢查時需要注意哪些特征性的體征？梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形望遠鏡手梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形望遠鏡手類風濕結節

類風濕結節入院查體體溫36.5℃，脈搏

88次/分，呼吸

19次/分，血壓160/100mmHg。神清，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結無腫大。心肺無明顯陽性體征。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝脾區無壓叩痛，移動性濁音陰性，雙腎區無壓叩痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙手掌指關節、近端指間關節呈梭形腫脹，握拳活動受限。雙腕關節、雙膝關節稍腫脹，局部皮溫正常，輕壓痛，活動稍受限。浮髕征陰性。膝腱反射對稱存在，巴彬氏征未引出。入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，問題（5）為明確診斷，還需進行哪些檢查？在RA的分類標準中，除了典型的癥狀以外，還包括實驗室指標。即使根據典型的癥狀已經可以診斷RA，也應完善相關的實驗室和影像學檢查，以便了解病情活動程度、是否存在預后不良因素等。

問題（5）為明確診斷，還需進行哪些檢查？與RA相關的實驗室檢查包括：①血常規：可以出現小細胞低色素性貧血，常見血小板升高，并且和疾病的活動度相關，很少出現白細胞和血小板減少。②非特異性免疫學指標：ESR和CRP常升高，并且與疾病活動度相關。③特異性免疫學指標：RF敏感性較高，但特異性較差，5%正常人可呈陽性；CCP敏感性雖不如RF，但特異性較RF強，達90％以上。與RA相關的影像學檢查包括：①X線②B超

③MRI與RA相關的實驗室檢查包括：關節X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：周圍軟組織腫脹，骨質疏松Ⅱ期：關節間隙狹窄Ⅲ期：出現蟲鑿樣破壞IV期：出現關節半脫位，骨性強直。關節X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義入院后檢查血常規：WBC10.92*109/L↑，RBC3.57*1012/L，HGB87g/L↓；尿、糞常規正常；生化：總蛋白53.9g/L、白蛋白31.4g/L，尿酸493umol/L↑、血糖、心肌酶譜大致正常；風濕病自身抗體陰性，凝血常規正常；RF685IU/ml↑，CRP6.05mg/dl↑，CCP抗體陽性，血沉55mm/h；心電圖：竇性心動過速；腹部彩超：左腎囊腫；胸片未見明顯實質性病變；雙手拍片：雙手骨質密度減低，骨小梁稀疏，部分指間關節、掌指關節、腕骨間隙變窄。符合類風濕關節炎改變。入院后檢查血常規：WBC10.92*109/L↑，RBC3.標準1晨僵2關節炎（≥3個關節區）3手關節炎4對稱性關節炎5類風濕結節6血清RF陽性7影像學改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241987年ACR關于RA的分類標準病程≥6周標準1晨僵2關節炎（≥3個關節區）3手關節炎4對稱性受累關節數(0-5)1中大關節02-10中大關節11-3小關節24-10小關節3>10至少一個為小關節5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2010年RA診斷標準

重點受累關節數(0-5)1中問題（6）該患者需注意與哪些疾病進行鑒別診斷？

問題（6）該患者需注意與哪些疾病進行鑒別診斷？項目RAOAASSLEPsA痛風發病年齡35-50歲，女性50歲以上，肥胖人群青壯年男性青年女性30-50歲，男女均發中年男性受累關節掌指關節、腕關節、近端指間關節髖、膝、遠端指間關節骶髂、脊柱、下肢大關節小關節受累對稱性多關節炎，遠端指關節第一跖趾關節、單關節關節外表現類風濕結節、血管炎無多系統受累特征性皮疹、低熱、脫發皮膚銀屑病無晨僵＞1小時＜半小時＜1小時＜1小時偶有無ESR↑↑正常↑↑↑↑↑實驗室檢查RF/抗CCP無特異性抗體HLA-B27抗ds-DNA、抗SmRF陰性血尿酸升高項目RAOAASSLEPsA痛風發病年齡35-50歲，50問題（7）該患者應如何治療？

治療的目的：抑制關節的炎癥反應，阻止病變進展及骨質破壞，達到病情完全緩解或最低疾病活動度。

治療原則：早期治療、聯合用藥、個體化治療、功能鍛煉。

治療措施：一般治療、藥物和外科治療。

問題（7）該患者應如何治療？休息關節制動功能鍛煉物理治療一般治療休息一藥物治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素（GC）植物藥生物制劑藥物治療（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

作用機制：抑制環氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮痛消腫，但不能控制病情。分類：

1、非選擇性COX（環氧酶）抑制劑（炎痛喜康）

2、選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、艾瑞昔布）

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

副作用：

（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質性損害：長期應用出現的腎毒性注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。副作用：（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）

作用：改善關節癥狀阻止關節結構破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應起病后3個月就可出現關節結構破壞，因此應及早使用本類藥物。多數患者需至少選用二種DMARD聯合應用，方能達到上述治療目的。（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服依那西普幾天～3個月25mgBiw皮下注射英夫利昔單抗幾天～4個月3～10mg/8w靜注用于治療類風濕關節炎的DMARDs藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金諾芬4～6月3mgQd～Bid口服較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd（三）腎上腺糖皮質激素

小劑量短期應用，能迅速緩解炎性癥狀。

主要適用于：DMARD尚未起效時，非甾體抗炎藥又不能控制關節炎癥狀的。（三）腎上腺糖皮質激素（四）植物制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應有性腺抑制，導致精子生成減少、男性不育和女性閉經。青藤堿60mg，每日2次。不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數患者出現白細胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應有大便次數增多、輕度腹痛、納差等。（四）植物制劑（五）生物制劑直接針對引起RA的致病因子作用TNF-α拮抗劑（益賽普）

IL-1拮抗劑（阿那白滯素）CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）選擇性T細胞共刺激調節劑（阿巴西普）等

由于RA發病機制復雜，發病過程中存在許多作用靶點，都可以作為現在及今后研究的突破點……

破骨細胞生成抑制劑、凋亡調控藥物、TNF超家族受體拮抗劑……正在研究中

（五）生物制劑直接針對引起RA的致病因子作用

2012ACR指南強調RA分層治療2012ACR指南強調RA分層治療低高有無DMARD單藥治療DMARD聯合(二或三聯)治療DMARD單藥或HCQ+MTX有無中預后不良因素疾病活動度預后不良因素TNF拮抗劑+/-MTX或DMARD聯合(二聯或三聯)治療根據疾病活動度、預后不良因素

進行早期RA分層治療以達到低疾病活動度或者緩解為目標早期RA（<6個月）低高有無DMARDDMARD聯合DMARD單藥或HCQ+小結：1.RA治療的時機：RA一經診斷就應使用傳統的DMARDs治療。2.對于活動性RA，MTX應作為治療方案中首選的DMARDs藥物。3.如MTX禁忌或不能耐受，可選用來氟米特、HCQ等。4.糖皮質激素可與DMARDs藥物聯合短期應用于初始治療階段。小結：1.RA治療的時機：RA一經診斷就應使用傳統的DMAR5.生物制劑使用：如最初DMARDs方案治療效果不佳應考慮加用生物制劑。當預后不良因素去除后可再調整為傳統DMARDs藥物。目前經驗首選TNF抑制劑，并與MTX聯合使用。6.當一種TNF抑制劑治療無效時，可選用另一種TNF抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。5.生物制劑使用：如最初DMARDs方案治療效果不佳應考慮加7.難治性RA患者并對生物制劑和傳統DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺等藥物治療。8.如治療后病情持續緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質激素，其次減生物制劑，最后DMARDs逐漸減量維持。7.難治性RA患者并對生物制劑和傳統DMARDs有禁忌者可選

2015版ACR-RA指南主要涉及以下六個主要方面的內容：

1.傳統緩解病情抗風濕類藥物（DMARDs）、生物類DMARDs（生物制劑）和托法替尼的使用以及相關的遞減療法、間斷療法和達標治療（T2T）；2.糖皮質激素的使用；3.生物制劑和DMARDs在高危RA患者（RA患者伴隨肝炎、充血性心衰、惡性腫瘤和嚴重感染）中的使用；4.疫苗在接受生物制劑或DMARDs治療的RA患者中的使用；5.在使用生物制劑或托法替尼的RA患者中結核病的篩選；6.使用傳統DMARDs時，RA患者實驗室指標的監測管理。

2015版ACR-RA指南主要涉及以下六個主要方面的核心條款核心條款類風濕性關節炎介紹課件一、針對有臨床癥狀的早期RA患者的推薦意見

一、針對有臨床癥狀的早期RA患者的推薦意見

二、針對已確診RA患者的推薦意見二、針對已確診RA患者的推薦意見二、針對已確診RA患者的推薦意見二、針對已確診RA患者的推薦意見類風濕性關節炎介紹課件三、RA患者在接受DMARDs治療期間，實驗室監測指標（全血細胞計數、肝臟轉氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳隨訪時間間隔的推薦意見

三、RA患者在接受DMARDs治療期間，實驗室監測指標（四、針對伴有中、高度疾病活動度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往惡性腫瘤史或嚴重感染高風險因素的RA患者的推薦意見四、針對伴有中、高度疾病活動度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙五、在開始使用或已接受DMARDs或生物制劑治療的RA患者中，關于使用疫苗的推薦意見

五、在開始使用或已接受DMARDs或生物制劑治療的RATHEEND!THEEND!病史（1）女性，55歲，2017年02月06日入院。主訴：反復全身多關節腫痛伴晨僵5年余。現病史：患者5余年前無明顯誘因出現雙手掌指關節腫痛，伴晨僵，持續約十余分鐘并經活動后有所改善，未予重視。后疼痛逐漸累及雙手掌指關節、近端指間關節、雙腕關節、雙肩關節、雙膝關節，晨僵感持續時間逐漸延長至數小時，癥狀與天氣變化明顯相關，無發熱、盜汗、皮疹、面部紅斑、口腔潰瘍、脫發，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及腰痛。曾先后就診于多家醫院，診斷為“類風濕性關節炎”，未經正規治療。現癥狀逐漸加重，為求進一步治療，今來我院就診，門診以“類風濕關節炎”收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，體重無明顯變化，大小便正常。

病史（1）女性，55歲，2017年02月06日入院。病史（2）既往史：有高血壓病史1年，最高血壓190/100mmHg，具降壓方案不詳，目前血壓控制尚可。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“糖尿病、冠心病”病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當地進行。

個人史：出生地衡陽市，現居住于當地，無疫區居住史，無冶游史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。已婚，配偶體健。月經生育史：初潮14歲，45歲絕經。孕2產2存2。家族史：家族中無傳染病及遺傳病史。病史（2）既往史：有高血壓病史1年，最高血壓190/100m采集病史后，對以關節腫痛為主訴就診的患者，首先需要判斷其是否存在關節炎。臨床上，關節炎患者除了關節疼痛、壓痛外，應伴有關節腫脹才是關節炎，而腱鞘炎、腕管綜合征等疾病也可出現局部疼痛，應注意鑒別。該患者有全身多關節疼痛、腫脹、活動受限，故診斷關節炎成立。對于此類患者，臨床上還需要考慮以下相關問題。采集病史后，對以關節腫痛為主訴就診的患者，首先需要判斷其是否問題（1）該患者關節炎的特點是什么？①起病特點及持續性：RA多為慢性起病，關節腫脹、疼痛持續時間長，可達數月甚至長期不能緩解。與痛風、ReA、OA鑒別。②受累關節的部位：RA以近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節及顳頜關節等受累多見。OA、AS則不同。③受累關節的數目：RA多為多關節炎。AS、痛風為寡關節炎或單關節炎。④受累關節的對稱性：⑤晨僵：大于1小時⑥有無破壞性：SLE關節炎反復發作，但多不引起骨質破壞。問題（1）該患者關節炎的特點是什么？該患者同時存在關節腫脹和疼痛，考慮確實存在關節炎。病史達5年，為慢性病程。關節癥狀持續存在，進行性加重，為持續性關節炎。有近端指間關節、掌指關節、腕關節等小關節受累，關節受累數目大于3個關節區，且左右兩側對稱受累，為對稱性、多關節炎。結合患者明顯晨僵，符合RA的典型表現。該患者同時存在關節腫脹和疼痛，考慮確實存在關節炎。病史達5年知識點：

類風濕關節炎關節受累特點1.小關節受累以近端指間關節、掌指關節和腕關節等小關節腫痛為主。2.持續性關節炎關節腫脹、疼痛表現持續數月或更久。3.對稱性關節炎左右兩側關節的對稱性受累。4.多關節炎至少有3個或以上關節區受累*。5.晨僵時間常持續半小時至1小時以上。6.破壞性關節炎反復發作可引起關節軟骨和骨的破壞，出現畸形，導致殘疾。（*關節區：包括兩側的近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、膝關節、踝關節及跖趾關節，共14個關節區）知識點：類風濕關節炎關節受累特點問題（2）該患者發病誘因及特點是什么？

患者發病前無明顯誘因，提示其自身遺傳因素、環境及潛在感染等可能與發病有關。患者為中年女性，是RA的好發人群。本病多見于女性，可能與雌、孕激素平衡失調等內分泌因素有關。問題（2）該患者發病誘因及特點是什么？知識點：

類風濕關節炎的易感因素1.感染多種微生物感染與RA有一定關系，如EB病毒、細小病毒、支原體、變形桿菌等。2.遺傳

RA的發病與遺傳相關。3.內分泌性激素、泌乳素、皮質醇等。4.環境寒冷、潮濕的工作或居住環境可能導致RA發生或加重病情。5.吸煙吸煙與RA發病以及病情嚴重程度有關。知識點：類風濕關節炎的易感因素問題（3）該患者是否存在RA的關節外表現？RA是一種以關節滑膜炎為主要表現的全身性自身免疫病，因此除了關節表現外，也常累及皮膚、肺臟、腎臟、眼等關節外器官，在詢問病史時需注意覆蓋其關節外表現。如：有無發熱、疲乏等全身表現，有無皮下結節，有無活動后氣短等癥狀，除外繼發肺間質纖維化可能。

問題（3）該患者是否存在RA的關節外表現？問題（4）該患者體格檢查時需要注意哪些特征性的體征？RA常見的典型體征包括：

①近端指間關節梭形腫脹②掌指關節尺偏畸形③“紐扣花”畸形④“天鵝頸”畸形⑤膝關節浮髕試驗陽性⑥腘窩囊腫。關節外表現的體征：①皮下結節②有無皮膚潰瘍、紫癜等③有無胸膜摩擦音④腹部有無脾臟增大等

問題（4）該患者體格檢查時需要注意哪些特征性的體征？梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形望遠鏡手梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形望遠鏡手類風濕結節

類風濕結節入院查體體溫36.5℃，脈搏

88次/分，呼吸

19次/分，血壓160/100mmHg。神清，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結無腫大。心肺無明顯陽性體征。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝脾區無壓叩痛，移動性濁音陰性，雙腎區無壓叩痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙手掌指關節、近端指間關節呈梭形腫脹，握拳活動受限。雙腕關節、雙膝關節稍腫脹，局部皮溫正常，輕壓痛，活動稍受限。浮髕征陰性。膝腱反射對稱存在，巴彬氏征未引出。入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，問題（5）為明確診斷，還需進行哪些檢查？在RA的分類標準中，除了典型的癥狀以外，還包括實驗室指標。即使根據典型的癥狀已經可以診斷RA，也應完善相關的實驗室和影像學檢查，以便了解病情活動程度、是否存在預后不良因素等。

問題（5）為明確診斷，還需進行哪些檢查？與RA相關的實驗室檢查包括：①血常規：可以出現小細胞低色素性貧血，常見血小板升高，并且和疾病的活動度相關，很少出現白細胞和血小板減少。②非特異性免疫學指標：ESR和CRP常升高，并且與疾病活動度相關。③特異性免疫學指標：RF敏感性較高，但特異性較差，5%正常人可呈陽性；CCP敏感性雖不如RF，但特異性較RF強，達90％以上。與RA相關的影像學檢查包括：①X線②B超

③MRI與RA相關的實驗室檢查包括：關節X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：周圍軟組織腫脹，骨質疏松Ⅱ期：關節間隙狹窄Ⅲ期：出現蟲鑿樣破壞IV期：出現關節半脫位，骨性強直。關節X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義入院后檢查血常規：WBC10.92*109/L↑，RBC3.57*1012/L，HGB87g/L↓；尿、糞常規正常；生化：總蛋白53.9g/L、白蛋白31.4g/L，尿酸493umol/L↑、血糖、心肌酶譜大致正常；風濕病自身抗體陰性，凝血常規正常；RF685IU/ml↑，CRP6.05mg/dl↑，CCP抗體陽性，血沉55mm/h；心電圖：竇性心動過速；腹部彩超：左腎囊腫；胸片未見明顯實質性病變；雙手拍片：雙手骨質密度減低，骨小梁稀疏，部分指間關節、掌指關節、腕骨間隙變窄。符合類風濕關節炎改變。入院后檢查血常規：WBC10.92*109/L↑，RBC3.標準1晨僵2關節炎（≥3個關節區）3手關節炎4對稱性關節炎5類風濕結節6血清RF陽性7影像學改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241987年ACR關于RA的分類標準病程≥6周標準1晨僵2關節炎（≥3個關節區）3手關節炎4對稱性受累關節數(0-5)1中大關節02-10中大關節11-3小關節24-10小關節3>10至少一個為小關節5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2010年RA診斷標準

重點受累關節數(0-5)1中問題（6）該患者需注意與哪些疾病進行鑒別診斷？

問題（6）該患者需注意與哪些疾病進行鑒別診斷？項目RAOAASSLEPsA痛風發病年齡35-50歲，女性50歲以上，肥胖人群青壯年男性青年女性30-50歲，男女均發中年男性受累關節掌指關節、腕關節、近端指間關節髖、膝、遠端指間關節骶髂、脊柱、下肢大關節小關節受累對稱性多關節炎，遠端指關節第一跖趾關節、單關節關節外表現類風濕結節、血管炎無多系統受累特征性皮疹、低熱、脫發皮膚銀屑病無晨僵＞1小時＜半小時＜1小時＜1小時偶有無ESR↑↑正常↑↑↑↑↑實驗室檢查RF/抗CCP無特異性抗體HLA-B27抗ds-DNA、抗SmRF陰性血尿酸升高項目RAOAASSLEPsA痛風發病年齡35-50歲，50問題（7）該患者應如何治療？

治療的目的：抑制關節的炎癥反應，阻止病變進展及骨質破壞，達到病情完全緩解或最低疾病活動度。

治療原則：早期治療、聯合用藥、個體化治療、功能鍛煉。

治療措施：一般治療、藥物和外科治療。

問題（7）該患者應如何治療？休息關節制動功能鍛煉物理治療一般治療休息一藥物治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素（GC）植物藥生物制劑藥物治療（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

作用機制：抑制環氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮痛消腫，但不能控制病情。分類：

1、非選擇性COX（環氧酶）抑制劑（炎痛喜康）

2、選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、艾瑞昔布）

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

副作用：

（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質性損害：長期應用出現的腎毒性注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。副作用：（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）

作用：改善關節癥狀阻止關節結構破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應起病后3個月就可出現關節結構破壞，因此應及早使用本類藥物。多數患者需至少選用二種DMARD聯合應用，方能達到上述治療目的。（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服依那西普幾天～3個月25mgBiw皮下注射英夫利昔單抗幾天～4個月3～10mg/8w靜注用于治療類風濕關節炎的DMARDs藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金諾芬4～6月3mgQd～Bid口服較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd（三）腎上腺糖皮質激素

小劑量短期應用，能迅速緩解炎性癥狀。

主要適用于：DMARD尚未起效時，非甾體抗炎藥又不能控制關節炎癥狀的。（三）腎上腺糖皮質激素（四）植物制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應有性腺抑制，導致精子生成減少、男性不育和女性閉經。青藤堿60mg，每日2次。不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數患者出現白細胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應有大便次數增多、輕度腹痛、納差等。（四）植物制劑（五）生物制劑直接針對引起RA的致病因子作用TNF-α拮抗劑（益賽普）

IL-1拮抗劑（阿那白滯素）CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）選擇性T細胞共刺激調節劑（阿巴西普）等

由于RA發病機制復雜，發病過程中存在許多作用靶點，都可以作為現在及今后研究的突破點……

破骨細胞生成抑制劑、凋亡調控藥物、TNF超家族受體拮抗劑……正在研究中

（五）生物制劑直接針對引起RA的致病因子作用

2012ACR指南強調RA分層治療2012ACR指南強調RA分層治療低高有