1、 XX市優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價表評價醫(yī)院名稱： 評價日期： 年 月 日 評價結(jié)果： 符合 條 部分符合 條 不符合 條 不適用 條 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.1 領(lǐng)導重視。1.1.1 有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組，制定切實可行方案。定期專題研究優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實施目標管理符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.1.2 有護理工作中長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)特別是落實責任制整體護理和實施護理崗位管理的目標、規(guī)劃；有年度計劃、具體實施方案符 合 部分符合 不 符 合 不

2、適 用 1.1.3 醫(yī)院建立人事財務(wù)醫(yī)務(wù)后勤及其他相關(guān)科室與護理部門聯(lián)席管理制度符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.1.4 相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內(nèi)容符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.1.5 優(yōu)質(zhì)護理覆蓋100%的病房符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.1 領(lǐng)導重視。1.1.6 有措施保障落實優(yōu)質(zhì)護理、實施責任制整體護理和護理崗位管理、實現(xiàn)護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.1.7 醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持措施有力。符 合 部分符合

3、 不 符 合 不 適 用 1.1.8 有對規(guī)劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.1.9 在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.2 人文環(huán)境。1.2.1 護士有良好的工作環(huán)境。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.2 人文環(huán)境。1.2.2 有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.2.3 上述制度和規(guī)定得到落實。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.2.

4、4 護士對工作環(huán)境滿意。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.2.5 對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.3 儀器設(shè)備。1.3.1 護理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實到位，處于完好狀態(tài)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.3 儀器設(shè)備。1.3.2 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.3.3 護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.3.4 護士按照使用制度與操作規(guī)程

5、熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.3.5 對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.3.6 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.3 儀器設(shè)備。1.3.7 儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.4 信息系統(tǒng)。1.4.1 有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺。符 合 部分符合 不 符 合 不 適

6、用 1.4.2 建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站，包括醫(yī)囑處理、護理評估和護理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護理需求。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.4.3 有門診預(yù)約掛號系統(tǒng)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.4.4 有護理質(zhì)量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統(tǒng)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.4 信息系統(tǒng)。1.4.5 信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.4.6 信息系統(tǒng)不斷完善，

7、滿足臨床護理和服務(wù)需求。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.5 后勤保障。1.5.1 有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障的制度及落實情況。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.5.2 病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準要求，后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.5.3 設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第一部分 醫(yī)院管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明1.5 后勤保障。1.5.4 藥劑科主動為住院患者單劑量擺藥，送藥到病房。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用

8、 1.5.5 醫(yī)學影像科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨床服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 1.5.6 對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第二部分 護理管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明2.1 組織體系。2.1.1 根據(jù)護士辦法和醫(yī)院功能任務(wù)，實行扁平化的護理管理組織體系。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.1.2 各級護理管理崗位有崗位說明，職責明確。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.1.3 護理管理組織體系完善，有效運行。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.1.4 各層級護

9、理管理者認真落實崗位職責，有考核。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.1.5 護理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關(guān)標準、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第二部分 護理管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明2.1組織體系2.1.6 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)管理體系有效運行符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.2 相關(guān)制度。2.2.1 健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標準等。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.2.2 有培訓計劃，定期開展培訓。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用

10、2.2.3 對培訓后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3 質(zhì)控體系。2.3.1 有全院護理質(zhì)量控制目標及各項護理質(zhì)量標準并實施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第二部分 護理管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明2.3 質(zhì)控體系。2.3.2 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.3 符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 有年度護理質(zhì)量與安全工作計劃。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡等護理質(zhì)量監(jiān)控指標。符 合 部分符合 不 符 合 不

11、 適 用 護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第二部分 護理管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明2.3 質(zhì)控體系。2.3.7 符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.8 護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.9 護理質(zhì)量與安全工作計劃落實到位。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.10 設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.11 對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實。符 合 部分符合 不 符

12、 合 不 適 用 第二部分 護理管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明2.3 質(zhì)控體系。2.3.12 符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.13 對各科室質(zhì)量與安全措施落實的成效有評價與再改進的具體措施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 2.3.14 對改進后的監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有評價，改進有成效。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.1 人力配備。3.1.1 護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。3.1.1.1 臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)90。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.

13、1.1.2 醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.4：1。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.1.1.3 ICU護士與實際床位之比不低于2.53：1。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.1.1.4 手術(shù)室護士與開放手術(shù)間之比不低于3：1。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.1.2 基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.1 人力配備。3.1.3 病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.5：1（床位使用率93）。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 符

14、合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.1.5 合理配置護理員，護理員數(shù)量、培訓、管理符合有關(guān)規(guī)定。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.1.6 能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.1.7 醫(yī)院（醫(yī)院出經(jīng)費）配置護理員經(jīng)過規(guī)范培訓，并取得相應(yīng)資質(zhì)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.2 崗位設(shè)置。3.2.1 按照科學管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護理崗位。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.2.2 根據(jù)崗位職責

15、，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.2.3 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責和任職條件。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.2.4 護士的經(jīng)驗?zāi)芰Α⒓夹g(shù)水平、學歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當與崗位的任職條件相匹配。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.2.5 對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.3 護士調(diào)配。3.3.1 有為實行護理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備。符 合 部分符合 不

16、符 合 不 適 用 3.3.2 有以患者為中心保障實施人力資源彈性調(diào)配的實施方案。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.3 各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.4 相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.5 根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調(diào)配。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.3 護士調(diào)配。3.3.6 有護士儲備，可供緊

17、急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.7 對儲備人員有培訓、考核。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.8 護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.9 科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護士需求。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.3.10 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.4 護士薪酬。3.4.1 有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定。符

18、 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.4.2 有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.4.3 聘用護士知曉相關(guān)制度、規(guī)定。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.4.4 落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.4.5 對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.4 護士薪酬。3.4.6 定期開展護士滿意度調(diào)查，護士對本職

19、工作滿意度較高。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.4.7 護士每年離職率5。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.5 績效考核。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.5.2 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.5.3 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.5 績效考核。3.5.4 績效考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 符 合 部分符合 不 符 合 不

20、 適 用 3.6 培訓與考核。3.6.1 醫(yī)院有各級護士和專科護士培訓的方案或計劃。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.6.2 有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.6.3 有具體的培訓安排、培訓模塊內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.6 培訓與考核。3.6.4 有培訓的實施記錄。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.6.5 培訓與考評結(jié)合臨床需求，注重實效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。符 合 部分符合

21、不 符 合 不 適 用 3.6.6 護士有較強的臨床實際工作能力。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.6.7 護士觀察病情、操作技能及交流能力能達到責任護士的要求。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.7 人才培養(yǎng)。3.7.1 根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護士。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第三部分 人事管理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明3.7 人才培養(yǎng)。3.7.2 醫(yī)院有專科護士培養(yǎng)使用制度。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.7.3 有開展專科護士日常訓練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用

22、3.7.4 按照專科護士培訓要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.7.5 根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 3.7.6 有培訓效果的追蹤和評價機制。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.1 實施責任制整體護理。4.1.1 根據(jù)“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定實施方案。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.1.2 每位護士平均負責患者人數(shù)8人。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.1.3 護士掌握相關(guān)知識，

23、并結(jié)合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.1.4 科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.1 實施責任制整體護理。4.1.6 熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.1.7 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.2 落實工作職責。4.2

24、.1 根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，護士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.2.2 護士在履行上述職責過程中，能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.2.3 形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復促進、健康指導等服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.2 落實工作職責。4.2.4 及時詢問患者，加強與患者交流。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.2.5 護理

25、職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健康。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3 深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。4.3.1 病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3.2 有對患者實施個性化的服藥前后、檢查前后、手術(shù)前后注意事項和病情觀察指導。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3.3 醫(yī)院有保護患者隱私制度。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.3 深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。4.3.4 保護患者隱私措施落實到位。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3.5 針對患者的困惑和問題，護士能

26、提供各類幫助與指導。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3.6 出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3.7 在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提升患者滿意度。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.3.8 積極開展延伸護理服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.4 護理制度落實。4.4.1 有醫(yī)囑核對與處理流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.2 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。符

27、 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.3 有患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.4 護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.5 有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程的使用規(guī)定及流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.4 護理制度落實。4.4.6 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.7 執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程。符 合 部分符合 不

28、符 合 不 適 用 4.4.8 遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.9 執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.10 在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.4 護理制度落實。4.4.11 規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.12 主管部門對查對制度落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋

29、，并提出整改建議。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.13 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.14 有查對制度落實情況監(jiān)督與評價機制，有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.4.15 對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.5 危重癥護理。4.5.1 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.2 有危重患者風險評

30、估、安全護理制度和措施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.3 護士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.4 根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.5 主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.5 危重癥護理。4.5.6 質(zhì)量監(jiān)測指標有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.7 護士

31、經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.8 護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.9 由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.10 護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.5 危重癥護理。4.5.11 主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制。符

32、合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.5.12 根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.6 圍手術(shù)期護理。4.6.1 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.6.2 對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.6.3 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.6 圍手術(shù)期護理。4.6.4 主管部門定期開展圍手

33、術(shù)期護理質(zhì)量評價，改進相關(guān)工作。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.7 護理文書書寫。4.7.1 認真落實衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知，結(jié)合本單位實際，完善醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.7.2 護士書寫護理工作量下降、護士書寫負擔減輕。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.8 出院指導。4.8.1 有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.8.2 護士知曉主要內(nèi)容。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護

34、理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.8 出院指導。4.8.3 通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.8.4 對指導內(nèi)容及時更新。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.8.5 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.8.6 對指導效果進行分析評價，有記錄。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.8.7 指導效果良好。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.9 門（急）診護理服務(wù)。4.9.1 醫(yī)院建立門（急）診護理崗位

35、責任制，明確門（急）診護理服務(wù)職責。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.9.2 優(yōu)先安排臨床護理經(jīng)驗豐富、專業(yè)能力強的護士承擔分診工作，做好分診、咨詢、解釋和答疑。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.9.3 對急、危重癥患者要實行優(yōu)先診治及護送入院。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.9.4 對候診、就診患者要加強巡視，密切觀察患者病情變化，給予及時、有效處置。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.9.5 要采取各種措施加強候診、輸液、換藥、留觀等期間的患者健康教育。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情

36、 況 說 明4.10 出入院護理流程服務(wù)。4.10.1 醫(yī)院有全院各部門合作的患者入、出院服務(wù)工作制度和服務(wù)流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.10.2 醫(yī)院有全院各部門合作的患者入、出院服務(wù)工作流程。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.10.3 醫(yī)院責任護士按照要求為患者實施入、出院護理服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.10.4 承擔入、出院護理服務(wù)由醫(yī)院責任護士（不得進修護士和實習護生替代）完成。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.11 滿意度評價。4.11.1 病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措

37、施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.11 滿意度評價。4.11.2 根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.11.3 開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.11.4 定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.11.5 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 4.11.6 患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高。符 合 部分符合 不

38、 符 合 不 適 用 第四部分 臨床護理評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明4.11 滿意度評價。4.11.7 市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第五部分 風險控制評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明5.1 不良事件報告制度。5.1.1 實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.2 有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育培訓。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.3 有多種途徑便于護士報告護理安全（不良）事件。符 合 部分符合 不 符 合 不

39、適 用 5.1.4 護士對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.5 有院內(nèi)護理安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第五部分 風險控制評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明5.1 不良事件報告制度。5.1.6 護理安全（不良）事件統(tǒng)一網(wǎng)報至相關(guān)主管部門。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.7 護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.8 護理安全（不良）事件有原因分析。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.9 定期對護士進行安全警示教育。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 5.1.10 應(yīng)用護理安全（不良）事件案例原因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。符 合 部分符合 不 符 合 不 適 用 第五部分 風險控制評價項目評價標準評價結(jié)果（）情 況 說 明5.1 不良事件報告制度。5.1.11 修