1、癲癇老年病科常見疾病診療規范【概述】癲癇發作（epileptic seizure ）是大腦神經元反復的、自限性、過度的和（或）超同步化電發放，導致一過性腦功能障礙的臨床表現。癲癇疾病（epileptic disorder）是指某一種以反復性癲癇發作為特征的慢性神經綜合征。我國患病率為4.4 （1993），年發病率為35/10萬（1986）。據WHO報告就年齡而言有兩個高峰，即10歲以前和60歲以后。癲癇發作是多種病因引的。主要的治療方法為應用抗癲癇發作藥控制發作。經過正規的抗癲癇藥物治療，80%的患者可以完全緩解，其余20 %在適應證明確、癲癇灶定位確切的情況下可以考慮外科治療。但癲癇患者能被

2、正確診斷和接受正規治療者只有50%左右。【臨床表現】（一）癲癇發作的類型1.強直陣孿發作 特征為突然喪失意識，伴以軀干和四肢的肌肉伸直性強直性收縮（強直期），呼吸肌受累可出現“癲癇哭聲”以及呼吸停止和青紫，其他相關肌肉受累可出現咬傷舌和尿失禁，此期患者血壓增高、心律加快和流涎。肌肉強直性收縮持續短時間后出現短暫的肌肉松弛，隨后變為短暫的肌肉強直性收縮和松弛交替發生（陣攣期），肌肉松弛期逐漸XX，最后肌肉強直性收縮停止，發作共持續數分鐘。發作后（發作后期）患者可有短暫的意識不清和昏睡，此后可主訴頭痛和肌肉酸痛，其他恢復如初。少數患者于發作前幾分鐘或幾小時有性質不清的先驅癥狀，如焦慮、易激惹、注意

3、力不集中、頭痛和腹部不適感等。癥狀性全面強直陣攣發作多由局限性發作或有定位價值的先兆發展而來，于發作后可出現暫時性輕偏癱（Todd麻痹）、黑蒙或失語。2 .部分性發作 首發起源于一側半球的局限范圍內神經元放電。臨床上有單純部分性發作和復雜部分性發作，單純部分性發作為局限性，此時意識清楚；而復雜部分性發作在發作時為雙側性發放，至少在雙側額、顳葉，此時意識狀態出現不同程度的障礙。3.局限性運動癥狀發作 最常見于一側口角及上肢，因其在運動皮質代表區最大，發作可嚴格限于局部;也可以從局部開始，最常見于一側口角或手指，在發作過程中逐漸擴展至整個半身，稱 Jackson發作，但不應擴展至全身。如擴展至全身

4、應稱為部分性發作繼發全面發作。4.軀體感覺或特殊感覺發作 臨床上較少見，嗅幻覺較多見，視、聽感覺發作可以是單純的閃光、亮點、音調等，也可以是結構性幻覺，如成形的幻視和成為曲調的音樂，后者更為罕見。5.自動癥 在輕度意識障礙或無知覺的情況下出現重復性固定的簡單動作，如咀嚼、吞咽、咂嘴、搓手；也可以是原有動作的繼續；少見時情況下出現一些似有目的的行為，如似在做家務事。也可以表現為語言自動癥。6.失神發作 為突然的活動中斷，凝視，持續數秒，突然恢復，仍可繼續原來的動作或談話。而不典型失神的發生是短時逐漸的，發作后的恢復也是逐漸的，有數秒茫然期。兩者最主要的區別在于失神發作時腦電圖表現為兩側對稱同步的

5、3Hz棘慢復合波，而非典型失神為不規則棘慢復合波、快活動或其他暴發性活動，雖為兩側性的，但時常不對稱或不同步。7.肌陣攣發作 為突然短暫閃電樣肌肉收縮，可以為一塊肌肉，一組肌肉，一個肢體或全身。常出現手中東西掉下或突然跌倒。每次發作持續時間很短不到1秒，但可以成串發作。8.失張力發作 為肌張力突然低下，導致頭下垂、下頜松弛、肢體下垂，可以緩慢倒地。（二）癲癇綜合征因腦構造性病變造成的稱為癥狀性癲癇綜合征，被認為是癥狀性癲癇，但病原尚未確定者稱為隱源性癲癇綜合征。 1XX原綜合征（ Ohtahara syndrome ）發病于小嬰兒，半數以上發病在生后1個月以內。發作形式表現為角弓反張姿勢的強直

6、痙攣發作。腦電圖表現為間隔3-4秒的慢波和棘波暴發。2.嬰兒痙攣（West綜合征）發病于1歲以內。以強直痙攣發作為特點。表現為快速頭前屈，彎腰，兩臂前伸或屈肘，雙手握拳，下肢屈至腹部。發作期間腦電圖為高度節律失調。3. Lennox-Gastaut綜合征 起病于1-7 歲，3-5歲為高峰。有三大點:同一病兒有多種發作形式，包括強直發作、不典型失神發作、失張力發作及肌陣攣發作。智力進行性衰退。腦電圖表現為慢棘慢復合波（l-2. 5HZ）。 4.良性中央回發作 具有中央顳區棘波的小兒良性癲癇，發病于3-13歲，以5-10歲為高峰。有三大特點：非常局限的部分性運動發作，以一側口角及手抽動為主，多在或

7、僅在入睡后發作。智力不受影響，青春期后自愈。睡眠中限于一側中央及中顳區有散在棘波。5.兒童期獲得性癲癇性失語（Landau Kleffner綜合征） 3-9歲發病，首發癥狀多為進行性獲得性失語，失語為運動性言語（表達和重復）障礙，聽讀感覺性失語和命名困難，其他智力和學習能力無任何影響，2/3有多動癥，75%的患兒于失語后出現癲癇和EEG異常。部分患兒癲癇可先于失語出現，約30 %的患兒無癲癇發作。預后良好，10-15歲癲癇停止，1/2的患兒數月-數年言語困難恢復。多數于成年期言語恢復，只20%遺有些許言語障礙。6歲后發病預后好。6.額葉癲癇 從新生兒至成人均可發病。發作短暫，起始和終止皆突然，

8、發作多呈叢集性和多于夜間發作。表現為多種多樣的奇異的運動性動和復雜部分性發作，常見似有目的的自動癥，多有繼發性全身發作。也可以表現為姿勢性發作。頭皮腦電圖記錄于非發作期很少發現異常。7.顳葉癲癇 主要發病于青少年期（10-20歲）。臨床表現：口及消化道的自動癥;具有自主神經癥狀的單純部分性發作，如腹部氣向上沖；特殊感覺異常，如嗅、聽幻覺或錯覺；情感、認知、記憶功能障礙發作。腦電圖在一側前顳區有棘波發放，發作時為雙側額、顳葉或全腦發放。8.枕葉癲癇 可發病于兒童及成人。從視覺先兆開始，如半側視野（有時為全視野）黑蒙、閃光、光幻視，以及視錯覺。而后雙眼及頭向對側偏轉，全身強直或強直陣攣發作。發放擴

9、散至顳葉及（或）額葉，可以出現相應發作。腦電圖可見頭后部有棘波發放。（三）癲癇持續狀態癲癇持續狀態是在短時間內一系列重復性發作，兩次發作間意識障礙不恢復或持續性發作，至少30分鐘。年發病率為41/10萬-61/10萬，1歲以內及65歲以上發病率最高。 15%的癲癇患者曾有癲癇持續狀態，10% -20%的兒童癲癇患者至少曾有1次癲癇持續狀態。 9%的癲癇兒童以持續狀態為首發癥狀。癲癇持續狀態的分類見表6-1。表6-1 癲癇持續狀態的分類全面性癲癇持續狀態全面性強直陣攣癲癇持續狀態陣攣性癲癇持續狀恭失神性癲癇持續狀態強直性癲癇持續狀態肌陣攣性癲癇持續狀態局灶性癲癇持續狀態Kojevnikov部分性

10、持續性癲癇持續性先兆邊緣性癲癇持續狀態（精神運動性癲癇持續狀態）伴偏側輕癱的偏側抽搐狀態【診斷要點】（一）診斷步驟和程序癲癇（epilepsies）是多種疾病引起的一組包括多種發作（seizures ）類型出“病癥”或綜合征（syndromes），目前還沒有診斷的金標準。對于一個有發性（ictus）癥狀的患者首先應確定是否為癲癇發作（ epileptic seizure） ?如果是癲癇發作，是什么發作類型?屬于哪種癲癇綜合征?是特發性的還是癥狀性的?若是癥狀性的，其病因是什么？（二）病史和特殊檢查1.病史及體檢 詳細的病史對診斷及分型是十分重要的。但在多數患者發作時有意識障礙，自己難以敘述發作

11、時的病史。因此，患者親屬或目擊者的述十分重要。盡可能請他們描述發作前、發作中以及發作后的詳細細節，并請患者補充發作前的感受，這有助于判斷是否有先兆以及發作后整裝。每次作持續時間一般僅3-5分鐘，不可能持續很長時間。每次發作的表現有助判斷是單一類型的發作還是有一種以上的發作類型，后者常見于兒童患者。次外發作頻率、可能的誘因、家庭史都是必須要詢問的內車。詳細的神經系統檢查和全身體格檢查有助于發現可能的病因。2 .實驗室檢查 根據病史和體檢提供的線索，作有針對性的實驗室檢查。（l）腦電圖：腦電圖檢查是必需的。癲癇樣波（棘波、尖波、棘慢復合波）可以作為癲癇的診斷依據，但必須結合臨床。上述波形同樣可見于

12、非癲癇性疾病，甚至健康人。常規腦電圖僅可在30 % -40 %的患者中發現癲癇樣波。必要時應作24小時腦電圖監測或錄像腦電圖監測，尤其是后者對癲癇的鑒別診斷及分型有重要價值。 （2）神經影像學檢查：CT、MRI、MRA可有助于發現癲癇的病因，但對癲癇本身的診斷無任何意義。（3）單光子斷層掃描（SPECT）和正電子斷層掃描（PET）：癲癇灶在發作間期呈現局部腦血流量下降和葡萄糖代謝降低，反之在發作時兩者均增高。因此可以作為外科治療前手術定位的一種檢查，但不能僅僅依靠這兩種檢查的結果定位。SPECT及PET對癲癇本身的診斷及病因診斷沒有價值，因為同樣的結果可以見于多種非癲癇性疾病。（三）病因診斷癲

13、癇可由多種病因引起，病因多是與年齡相關的，見表6-2。表6-2癲癇與年齡相關的病因生后第1周圍生期缺氧圍生期外傷（常為顱內出血）嬰兒中樞神經系統感染大腦畸形低血鈣低血糖其他嬰兒代謝異常生后第2周嬰兒中樞神經系統感染顱內感染并發電解質紊亂低血鈣核黃疸。大腦畸形生后第3XX3個月中樞神經系統感染中樞神經系統感染后硬膜下積液大腦畸形生后4個月至2歲熱性驚厥中樞神經系統感染早期中樞神經系統損害后遺癲癇腦血管病變：動脈阻塞、靜脈血栓先天性代謝異常神經皮膚綜合征3-10歲良性外側裂癲癇（功能障礙的易感作用） 原發性全身型癲癇（功能障礙的易感作用）早期中樞神經系統損害后遺癲癇頭部外傷先天性代謝異常神經皮膚綜

14、合征中樞神經系統感染中樞神經系統中毒（鉛等）11-20歲原發性全身性癲癇（功能障礙的易感作用）頭部外傷早期中樞神經系統損害后遺癲癇中樞神統系統感染（包括腦寄生蟲病）腦動靜脈畸形21-40歲外傷顱內腫瘤腦寄生蟲病慢性酒精中毒（在某些地區）早期中樞神經系統損害后遺癲癇腦動靜脈騎形41-60歲顱內腫瘤腦寄生蟲病慢性酒精中毒（在某些地區）頭部外傷腦血管疾病（包括血管炎）60歲以上腦動脈硬化和（或）腦血管疾病顱內腫瘤：原發性或轉移性頭部外傷代謝障礙性疾病 但是，據統計60%-70%的癲癇患者用目前的檢查手段不能發現病因。（四）鑒別診斷癲癇發作需與其他發作性疾病如癔病發作、猝倒發作、TIA和偏頭痛等鑒別。

15、根據臨床表現和各自的發作特點鑒別不難，必要時應行EEG鑒嗣。【治療方案及原則】癲癇最主要的內科治療是應用抗癲癇藥控制癲癇發作。目前尚無對所有發作類型皆有效和能完全控制發作的抗癲癇藥物。抗癲癇藥只有控制發作的對癥治療效應，無消除病因和癲癇發生源的根治效應，故需長期應用。正規應用抗癲癇藥才能提高療效和減少不良反應。（一）一般原則l.癲癇未確診前或僅發作1次，可以繼續觀察，不要開始應用抗癲癇藥。2.癲癇的診斷和治療應在專科醫生指導下進行。3.抗癲癇藥物應根據發作類型用藥，不同的抗癲癇藥有不同的抗發作機制，因此某種抗癲癇藥只對某一種或某幾種發作類型有效。4.單一藥物治療原則 單藥治療已是國際公認的用藥

16、原則，單藥治療至少有65%以上的患者可以控制發作。其優點是：避免藥物間的相互羅不良反應少而且容易明確；依從性好；費用少；可以提高生活質重。5.一線藥物應作為首選抗癲癇藥使用 一線藥物包括丙戊酸鈉、卡馬XX、苯妥英鈉和苯巴比妥等。當一線藥單藥治療失敗時，可選用2個甚或3個一線藥物聯合治療。一線藥聯合治療不能滿意控制的患者很少，約5%，這少數患者且多為Lennox-Gastaut綜合征和West綜合征等腦病患者。對這些少數被稱作耐藥癲癇或頑固性癲癇或難治性癲癇患者，可選用二線藥物與一線藥聯合應用或替代一線藥單獨使用。6.長期規則用藥 為了保持穩態有效血濃度，發揮最佳療效，應長期規則用藥。抗癲癇藥治

17、療失敗多是因用藥不合理和不正規所造成的，有條件時應測定所用藥物的血漿濃度以確定。7.抗癲癇藥的應用需從小劑量開始，逐漸遞增，一般約需時1周方可達到有效的血漿藥物濃度。8.應用抗癲癇藥應了解最基本的藥代動力學特點，包括半衰期、有效濃度范圍、達峰濃度時間等，這些與療效、不良反應有密切關系（見表6-3）。每次用藥間隔時間應短于其半衰期，否則難以達穩定有效濃度。只有用藥時間超過5個半衰期才能達到穩態濃度，此時才能發揮最大療效。判斷一個抗癲癇藥是否有效，需要觀察5倍于過去發作平均間隔時間，如患者每月平均發作2次，至少應觀察2. 5個月。9.兒童、老年人和孕婦以及慢性疾病長期應用其他藥物的患者，在選用抗癲

18、癇藥和使用劑量時，應按具體情況確定。10.隨時觀察和定期檢測患者對藥物的耐受性和不良反應，并作出相應的處理。（二）抗癲癇藥物1.一線抗癲癇藥物 按照不同發作類型和患者具體情況可選用的一線藥物：（1）全面性強直陣攣發作、局限性發作伴有或不伴有繼發行全面發作：可選用的有丙戊酸鈉、卡馬XX、苯妥英鈉。（2）失神發作、肌陣攣和失張力發作;丙戊酸鈉。（3）混合型發作。混合多種發作類型者宜選廣譜抗癲癇藥戊酸鈉。（4）苯巴比妥（Phenobarbital）：WHO在我國和其他發展中國家應用苯巴比妥臨床試驗，證實在醫療條件、經濟和文化發展滯后的地區，應用苯巴比妥能增高癲癇患者接受治療的百分率，是值得推廣的藥物

19、。苯巴比妥也屬廣譜抗癲癇藥，其不良反應有影響患兒的學習能力和增加多動癥等。2.二線抗癲癇藥物（l）新開發的二線抗癲癇藥有：氨己烯酸拉莫三嗪、加巴噴丁、妥吡酯、噻加賓、奧卡XX、唑尼沙胺、司替戊醇和左乙拉西坦。老藥用為二線藥的有：氧異安定、乙酰唑胺和氟桂利嗪等。由干二線抗癲癇藥未證實療效和不良反應優于一線藥等，所以仍把二線藥物列為一線藥的輔加藥。單藥治療有效的二線藥物可作為一線藥物治療失敗或不能耐受的替換藥物。二線藥物的療效也是控制癲癇發作減少，對Lennox-Gastaut綜合征和West綜合征等腦病患者的智力進行性衰退等非癲癇發作癥狀無益。在新二線抗癲癇藥中，拉莫三嗪、妥吡酯和左乙拉西坦與丙

20、戊酸鈉同屬廣譜抗癲癇藥;氨己烯酸因其向心性視野缺損應作為最后選用的二線抗癲癇藥。拉莫三嗪和奧卡XX對肌陣攣發作效果較好。老二線抗癲癇藥氧異安定和乙酰唑胺當其他藥物治療失敗時，對全面和局限發作有時有效，氟桂利嗪也有用于治療兒童期獲得性癲癇性失語（Landau Kleffner綜合征）。二級抗癲癇藥的劑量和不良反應見表6-4。（2）二線抗癲癇藥的適應證:二線抗癲癇藥的適應證是耐藥癲癇發作（drug-resistent epileptic seizures）。（三）抗癲癇藥物治療中的監測1.開始用藥前應作腦電圖、血常規及肝、腎功能檢查，作為基礎記錄。2.治療過程中應定期隨訪，發作頻繁者應每2周、一般

21、患者應每月隨訪l次。應詢問發作頻率的增減、發作類型有否變化、是否有不良反應以及是否按醫囑服藥。3.肝功能 每3個月測1次肝功能。丙戊酸鈉有出現致死性肝中毒的可能，應每月測肝功能1次。4.血常規 應每3個月測1次。用卡馬XX者偶致再生障礙性貧血的出現率為2/57. 5萬，應定期測全血細胞。5.腦電圖 可每6個月檢查1次。發作次數增多時應及時作腦電圖檢查。6.血藥濃度 有條件的醫院在下列情況可以測藥物血濃度：治療開始估計已達到穩態血濃度時，作為基礎；確定依從性;，確定劑量相關的不良反應；多藥治療加用或停用1種抗癲癇藥時;未能控制或治療中發作增多者;患者具在可能使藥物濃度改變的情況時，如低蛋白血癥、

22、妊娠、腎功能不全、肝功能不全、胃腸道疾患等。 （四）開始用藥和終止用藥l.第一次癲癇發作開始用藥 只有強直陣攣發作的第一次發作時需考慮開始用藥，一般原則是：先前有肌陣攣、失神或局限性發作的病史；腦電圖有癲癇樣波；存在先天性神經系統缺陷;患者不愿再有發作，能排除因酒精和藥物（如苯二氮卓類）戒斷等因素所致的偶發癲癇排。2.終止抗癲癇藥 停用抗癲癇藥還沒有公認的標準，應視患者的具體病情決定。于發作完全控制后再繼續按原劑量服用2-3年方可考慮停藥，青少年肌陣攣癲癇以5年為宜，兒童良性癲癇1年即可。應逐漸停藥，停藥的過程為0.5-1年。停藥后復發率為20 %-40，多出現在停藥后2年以內。（五）癲癇的外科治療20%的癲癇患者藥物治療無效時，可以考慮外科治療。l.適應證 正規充分抗癲癇藥物單藥或多藥聯合治療2年以上，證明無效者;影像學檢查顱內有結構性病變，其部位是對患者腦功能影響不嚴重的區域可以進行手術治療。2 .