1、 呼吸系統疾病胸腔積液【概述】正常人胸腔內有3-15ml 液體，在呼吸運動時起潤滑作用。人體胸膜腔內液體的循環依靠毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統回收至血液，濾過與吸收處于動態平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。胸腔積液分滲出液和漏出液兩種。常見的病因分別是：胸膜毛細血管內靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻等，以及由于胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，一般產生胸腔漏出液；如由于胸膜炎癥（結核病、肺炎等）、結締組織病（系統性

2、紅斑狼瘡、類風濕關節炎等）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤等）、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生的胸腔積液主要為滲出液。臨床上，胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見，兒童以結核性和膿性胸腔積液多見。【臨床表現】少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時呼吸困難是最常見的癥狀，患者可有氣促、胸悶、心悸以及胸痛等。隨著積液量的增加，體檢可見患側胸廓飽滿，呼吸動度減弱、語顫減弱或消失、氣管向健側移位，叩診胸部呈濁音或實音，聽診呼吸音減弱或消失。X 線檢查：積液量 300ml 時可見外側肋隔角變鈍，包裹性積液可呈圓形或梭形影像，大量積液時一側肺呈致密陰影，縱隔向健側移位。超聲波檢查可見肺部積

3、液征。CT檢查可幫助發現少量積液或積液所掩蓋的病變。胸膜病理學檢查可幫助明確診斷。大量的胸腔積液需要進行胸腔穿刺術，除了可以減輕壓迫癥狀外，還可幫助弄清積液的性質、進行病原體檢查和相應的實驗室檢查，以明確診斷。治療主要針對原發病。對于頑固性胸腔積液、慢性膿胸者可行胸腔閉式引流術。【輔助檢查】常規檢查應包括：結核菌素試驗，胸腔積液常規、生化，胸腔積液找抗酸桿菌，胸腔積液細菌培養及藥敏，胸腔積液狼瘡細胞，類風濕因子，心電圖等。【診斷及鑒別診斷】胸腔積液是胸膜疾病最常見的一種臨床表現。引起小兒胸腔積液的原因很多，其中最常見的原因是感染。在臨床的診斷思考方面，除了要注意不同原因導致的胸腔積液有各自的臨

4、床特征外，還要注意小兒感染的病原體有明顯的年齡特點，嬰幼兒時期常見化膿性細菌性感染；支原體感染多見于學齡前期和學齡期兒童；而對于年長的兒童而言，結核感染是最常見的病因。 胸腔積液的診斷和鑒別診斷分三個步驟：首先確定有無胸腔積液，區別漏出液還是滲出液，然后尋找胸腔積液的病因。中等量以上的胸腔積液診斷不難，其癥狀和體征均較明顯。少量胸腔積液有時需要與胸膜粘連和胸膜增厚相鑒別。診斷性胸腔穿刺可區別積液的性質。判斷積液為滲出液還是漏出液，除了液體的外觀、顏色、清亮程度外，以往多根據其比重、蛋白質含量和細胞數鑒別，但其診斷的敏感性較差。目前判斷滲出液主要依據以下指標： （1） 胸腔積液血清蛋白比例0.5

5、；（2）胸腔積液血清LDH比例0.6；（3）胸腔積液LDH水平血清正常值高限2/3，符合以上任何一項均可診斷為滲出液。小兒胸腔漏出液的常見病因有心力衰竭、上腔靜脈綜合征、心包炎以及腎病綜合征和營養不良等造成的低蛋白血癥。其積液大多為雙側性，且伴有全身性水腫或腹水。在我國，胸腔滲出液最常見的病因為感染，小兒多見化膿性感染、結核感染和支原體感染。結核性胸膜炎近年來有上升的趨勢。結核感染多見于年長兒，臨床表現可有胸痛，并常伴有低熱、乏力、胸痛、盜汗、體重減輕、消瘦等慢性結核中毒癥狀。 PPD 試驗多呈陽性。仔細詢問其陽性家族史、結核病的接觸史以及預防接種史是很重要的診斷依據。胸腔積液檢測以淋巴細胞為

6、主，其沉渣查找結核分枝桿菌的陽性率僅 20左右。胸膜活檢的陽性率可達 60-80 。 2、由于結核性胸膜炎的胸腔積液蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔內積液。此外，抽液還可解除肺及心臟的受壓癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺臟迅速復張，使肺功能免受損害。抽液后還有助于減輕中毒癥狀，體溫下降。大量胸腔積液者可每周抽液 2 次，直至胸腔積液完全消失。并可結合患者情況進行胸腔內用藥：但也要注意，兒童首次抽液一般不要超過 500ml ，過快、過多抽液可使胸腔內壓力驟然下降，發生復張后肺水腫或循環衰竭。對于結核性胸膜炎患者，在抗結核治療的同時，可加用糖皮質激素，以減輕中毒癥狀，促進胸腔積

7、液吸收，減少胸膜增厚和粘連的發生。【治療原則】（一）治療原發病1. 化膿性胸膜炎以抗感染為主，針對膿胸的病原菌盡早應用有效抗菌藥物，可全身及胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復抽膿或閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數膿胸可采用肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應考慮外科胸膜剝脫術等治療。2. 結核性胸膜炎應用抗結核藥，如：異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素， 通常用潑尼松或潑尼松XX服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，一般療程約 4-6 周。3. 癌性胸腔積液則抗癌藥治療及胸腔