1、呆?。ò柎暮Ｄ。┲嗅t診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照實用中醫內科學（第2版）（王永炎、嚴世蕓主編，XX科學技術出版社，2009年）。（1）記憶障礙，包括短期記憶障礙（如間隔5分鐘后不能復述3個詞或3件物品名稱）和長期記憶障礙（如不能回憶本人的經歷或一些常識）； （2）認知損害，包括失語（如找詞困難和命名困難）、失用（如觀念運動性失用及運動性失用）、失認（如視覺和觸覺性失認）、執行功能（如抽象思維、推理、判斷損害）等一項或一項以上損害；（3）上述兩類認知功能障礙明顯影響了職業和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。（4）起病隱匿，發展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數病

2、例為突然起病，或波動樣、階梯樣進展，常有中風、眩暈、腦外傷等病史。神經心理學檢查、日常生活能力量表、MRI或腦脊液檢查等有助于癡呆臨床診斷。2.西醫診斷標準參照中國癡呆臨床實踐指南工作組中國癡呆診療指南的中文版阿爾茨海默病臨床診斷標準（田金洲主編，人民衛生出版社，2012年）：（1）記憶或認知功能損害逐漸出現6個月以上，且進行性惡化。（2）神經心理學測試證實存在顯著的情節記憶損害。（3）精神狀態檢查或神經心理學測評提供認知功能損害的客觀證據。（4）工作或日常生活能力受損。（5）神經影像學證據：海馬體積縮小或內側顳葉萎縮。（6）除外其他病因：1）認知損害發生或加重在明確的卒中后3個月內，或存在多

3、發梗塞或嚴重白質高信號等血管性癡呆的典型特征；2）或具有波動性認知損害、形象生動的視幻覺及自發的帕金森綜合征等路易體癡呆的核心特征；3）或具有行為變異和額葉和/或前顳葉明顯萎縮等額顳葉癡呆的突出特征；4）或其他可逆原因如激素或代謝異常如甲狀腺功能減退或葉酸/維生素B12缺乏；5）或譫妄或其他精神及情感疾病，如精神分裂癥、抑郁癥。（二）程度判斷根據患者的日常生活能力的受損程度，結合簡易精神狀態檢查（MMSE）進行病情程度評價。MMSE得分=2126分為輕度，MMSE得分=1020為中度，MMSE得分10為重度。本方案選擇輕度阿爾茨海默病。（三）證候診斷1.脾腎兩虛證：記憶減退，食少納呆，氣短懶言

4、，口涎外溢或四肢不溫，腹痛喜按，黎明泄瀉，或二便失禁。舌質淡或有齒痕，苔白，脈沉細弱、兩尺尤甚者。2.髓海不足證：遇事善忘，重者言談中不知首尾，陡然忘之，盡力思索不來，步行艱難，或行動遲緩，耳鳴耳聾，耳輪萎枯，發脫齒搖。舌紅瘦苔白，脈細弱。3.痰濁蒙竅證：神情呆滯或反應遲鈍，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鳴，口中黏涎穢濁，頭昏且重，面色穢濁如蒙污垢。舌體胖大有齒痕，舌苔膩而潤或膩濁如痰，脈滑。4.瘀阻腦絡證：善忘，寡言少語，或亡思離奇，或頭痛難愈，夜寐多夢，或徹夜難寐，面色晦暗。舌質暗紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細弦、沉遲，或見澀脈。二、治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥或中藥注射劑1.脾腎

5、兩虛證治法：補腎健脾。推薦方藥：還少丹加減。熟地、枸杞、山萸、肉蓯蓉、淫羊藿、遠志、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、人參、茯苓、山藥、大棗、五味子、石菖蒲等。中成藥：還少丸、右歸丸、人參健脾丸、八味地黃丸等。2.髓海不足證治法：填精補髓。推薦方藥：扶老丸加減。熟地、山茱萸、玄參、麥冬、柏子仁、酸棗仁、人參、黃芪、白術、茯苓、當歸、龍齒、石菖蒲、遠志、龜版、鹿角膠等。中成藥：可合用龜鹿二仙膏，也可酌情選用左歸丸或右歸丸等。3.痰濁蒙竅證治法：化痰開竅。推薦方藥：洗心湯加減。人參、甘草、半夏、陳皮、茯神、石菖蒲、遠志、郁金、荷葉、酸棗仁、神曲等。中成藥：加味溫膽丸等。4.瘀阻腦絡證治法：活血通絡。推

6、薦方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、赤芍、川芎、三七、蔥白、菖蒲、郁金、生姜等。中成藥或中藥注射液：三七類制劑、銀杏葉制劑、丹參類制劑。 （二）特色療法1.記憶療法：采取交流記憶、實物記憶、幻想記憶等全方位記憶訓練模式，對包括瞬時記憶、短時記憶和長時記憶三方面內容進行訓練，每周1次，可根據患者的文化程度，教他們記一些數字，由簡單到復雜反復進行訓練。推薦每天完成作業：用聲音閱讀一段文章，觀看一小時電視節目，書寫100字以上生活日記。2.環境療法：提供一個安全、平靜的環境，如給他們提供一個專門的空間，使用一些標志協助他們識別環境，安排豐富多彩的日間活動，活動的安排可以參照患者以往的經歷和愛好。3.

7、行為療法；這一方法采用獎勵的方法控制相關行為癥狀。對不遵守餐桌禮儀的患者應該在進食時盡量保持環境安靜，減少患者分心。對有睡眠顛倒的患者提供內容豐富的日間活動，白天最好不讓患者睡覺，建議采用光照療法改善患者睡眠質量。如患者出現易激惹行為時，可通過談論他們感興趣的事分散患者注意力，建議采用芳香療法改善患者激越癥狀。4.刺激療法：通過讓患者參與各種小組活動、娛樂活動，如手工制作、游戲以及音樂療法等來激發患者。5.情感療法：可以借助老照片、音樂及錄影帶等幫助，讓患者談論自己過去的經歷或歷史事件，從而增強其對生活的體驗。盡量鼓勵患者去做他們能夠完成的事情，不要指責、不要糾正，多鼓勵、多欣賞。（三）內科基

8、礎治療針對高同型半胱氨酸血癥、維生素B12或葉酸缺乏、高膽固醇血癥、高血壓等，可參照中國癡呆臨床實踐指南工作組中國癡呆診療指南中的相應治療。（四）健康指導1.飲食調理：推薦地中海飲食（橄欖油、各種蔬菜水果、各種谷類、豆類以及海鮮），每天2餐；每天喝3杯綠茶約250ml?？蛇m量增加黑木耳、魚類、核桃、芝麻、蓮子、黃花菜、花生等食物攝入。2.身體鍛煉：可選擇太極拳、保健操、氣功等，或者每天快走1小時或5000米。3.情志調攝：保持心情舒暢，培養良好的興趣愛好，如養花、書法、繪畫、垂釣、旅游、棋牌等。三、療效評價（一）評價標準參照阿爾茨海默病及其他癡呆癥的治療藥物臨床評價指導原則（European

9、Medicines Agency，2008）和中藥新藥治療癡呆臨床試驗指導原則（國家重大專項課題組，2012）擬定。1.疾病療效標準：顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分；有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）3分；惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）5分。2.證候療效標準：臨床痊愈：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少95%以上；顯效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少75%以上；有效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少30%；無效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分增

10、加30%。3.癥狀療效標準：有效：簡易精神狀態檢查（MMSE）積分增加 30%；無效：簡易精神狀態檢查（MMSE）積分增加30%；惡化：簡易精神狀態檢查（MMSE）積分減少30%。（二）評價方法1.疾病有效率：采用總體印象變化量表（CIBIC-plus）進行總體印象評價，根據上述療效判斷標準，分別統計顯效病例數、有效病例數、惡化病例數，并與基線水平比較，計算出顯效率、有效率和惡化率。通常情況下，認知結局是以一年或半年為單元計算。2.證候有效率：采用阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）進行證候評價，并根據公式計算，療效指數=（治療后積分治療前積分）治療前積分100% ，與基線水平比

11、較，計算出AD-PES-11積分及減少百分率（%），從而判斷其有效性。證候結局一般以療程結束時作為計算單元。3.癥狀有效率：采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）進行認知評價，并根據計算公式，療效指數= （治療后積分-治療前積分）治療前積分100%，與基線水平比較，計算出MMSE積分及增加百分率（%），從而判斷其有效性。通常情況下，認知結局是以一年或半年為單元計算。附件1：DSM-IV-TR癡呆診斷標準（APA， 2000）A 發生多個認知領域功能障礙，包括以下兩方面：1.記憶功能障礙，也是主要的早期表現（學習新信息或回憶以往已獲得信息的能力障礙）2.至少同時具有以下認知功能損害之一： a.失語

12、 語言障礙，可以表現為叫不出人名或物名；b.失用 運功和感覺正常，能夠理解指令，但不能按指令完成相應的動作；c.失認 感覺功能正常卻不能認知或識別物體；d.執行功能障礙 包括抽象思維，計劃、啟動、程序化、監督和終止復雜行為的能力；B 上述認知功能障礙（A1 和A2）必須嚴重到足以干擾社會或職業功能，且與以往相比明顯下降；C 認知功能障礙不只是發生在譫妄過程中。附件2. 簡易精神狀態檢查（MMSE）（Folstein， et al.，1975）項目記錄評分 定向力（10分）今天是幾號？0 1今年是哪一年？0 1現在是幾月份？0 1今天是星期幾？0 1現在是什么季節？0 1您能告訴我這家醫院的名字

13、嗎？0 1我們在第幾層？0 1我們在哪個城市？0 1我們在哪個區？0 1我們在哪個國家？0 1II 即刻回憶（3分）請您重復一遍下列單詞，每個單詞允許有1秒鐘思考，可測試6次皮球0 1國旗0 1樹木0 1測試次數（ ） 注意力和計算力（5分）請您計算從100依次減7，并將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“?！睘橹构?次，對一系列減7評分100-70 1 -70 1 -70 1 -70 1 -70 1延遲回憶（3分）你能回憶起我剛才說的單詞嗎？皮球0 1國旗0 1樹木0 1 語言能力（9分）（出示手表）這是什么？手表0 1（出示鉛筆）這是什么？ 鉛筆0 1請跟我說“不，如果，而且，或者，但是”

14、復述0 1“請用您的右手拿起紙，右手0 1將它對折，對折0 1放在您的膝蓋上?！奔堅谙ドw上0 1“閉上您的眼睛”閉眼睛0 1請寫一個完整的句子。寫出句子0 1（出示五角形圖案）請照這個樣子畫圖。畫出五角形0 1總分：30分（每項1分）附件3. ADAS-Cog量表延遲詞語回憶（ADAS-Cog- DELAYED VERBAL RECALL，ADAS-COG-DVR） 1. 單詞回憶測試家庭家庭硬幣鐵路兒童軍隊旗子皮膚圖書館麥子海洋未正確回憶單詞數：皮膚兒童家庭軍隊硬幣鐵路麥子旗子圖書館海洋未正確回憶單詞數：鐵路兒童硬幣旗子皮膚圖書館海洋麥子家庭軍隊未正確回憶單詞數：得分三次試驗中未回憶起來的單

15、詞平均數2.延遲詞語回憶測試者在每一個回憶正確的單詞后用“”標注。得分為能正確回憶的詞語的個數。正確回憶？家庭硬幣鐵路兒童軍隊旗子皮膚圖書館麥子海洋得分：_附件4. 阿爾茨海默病證候要素量表（AD-PES-11，2012）序號證素組成因子分值序號證素組成因子分值序號證素組成因子分值1腎虛小便失禁5.55陰虛舌紅少X59陽亢煩躁易怒5.5腰膝酸軟5苔少或無4.5頭暈目眩5聽力減退4目干澀4.5舌體顫動4.5夜尿頻多4形體消瘦4.5筋惕肉膶4性欲減退3大便干燥3耳鳴如潮4頭暈耳鳴2脈細說3頭脹痛4脈沉細1盜汗2.5脈弦32脾虛食少納呆4.56陽虛畏寒510內熱口臭5口涎外溢4肢冷4舌苔黃5大便陶博

16、3.5五更泄瀉4.5面紅4四肢乏力3陽事不舉4舌紅4食少腹脹3小便清長3大便秘結2.5舌淡齒痕2舌淡水滑3口苦口渴2脈緩2脈沉弱2脈數23氣虛少氣懶言57髓減步行艱難5.511痰濁咯吐痰多5汗多5動作緩慢5苔膩或濁3心悸4肢脛酸楚5舌體胖大4乏力3齒脫4.5惡心欲嘔3面色晄白3發枯4胸脘痞悶3易驚膽怯2舌瘦色淡4脈滑3脈弱2懶惰思臥2頭暈24血虛面色萎黃58血瘀舌瘀斑點6唇舌色淡5舌紫暗5頭昏眼花3.5肌膚甲錯4心悸怔忡3口唇紫暗3.5倦怠乏力2面色晦暗3.5手足麻木2刺痛悶痛3脈芤2脈澀或沉2附件5 漢密爾頓抑郁量表1.情緒低落（悲傷/絕望/無助/無用）0無；1只有問到時才訴述；2在訪談時有

17、自發訴述；3不用語言也可從表情、姿勢、聲音或欲哭中流露出來；4病人的自發語言或非語言表達（表情、動作）幾乎完全表現為這種情緒。10.精神性焦慮0無；1問及時訴述；2自發的表達；3表情和言談流露出明顯憂慮；4明顯驚恐。2.罪惡感0無；1責怪自己，感到自己連累別人；2認為自己有罪，或反復思考以往的過失和錯誤；3不用語言也可從表情、姿勢、聲音或欲哭中流露出來；4病人的自發語言或非語言表達（表情、動作）幾乎完全表現為這種情緒。11.軀體性焦慮0無；1輕度；2中度，有肯定的上述癥狀；3重度，上述癥狀嚴重，影響生活或需要處理；4嚴重影響生活或活動。（焦慮包括：口干、腹脹、呃逆、腹絞痛、心悸、心痛、過度換氣

18、和嘆氣、尿頻和出汗）3.自殺0無；1覺得活著無意義；2希望自己已死了，或常想到與死有關的事；3消極（自殺）觀念；4有自殺行為。12.胃腸道癥狀0無；1食欲減退，但無需他人鼓勵即可自行進食；2進食需他人催促或請求和需要應用瀉藥或助消化藥。4.入睡困難0無；1主述有入睡困難，上床半小時后仍不能入睡（要注意病人入睡時間）；2主述每晚均有入睡困難。13.全身癥狀0無；1四肢、背部或頸部沉重感，背部、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；2癥狀明顯。5.睡眠不深0無；1睡眠淺，多惡夢；2半夜（晚上12點以前）曾醒來（不包括上廁所）。14.性癥狀（性欲減退，月經紊亂等）0無；1輕度；2重度；3不能肯定或該項對受試者不

19、合適（不記錄總分）。6.早醒0無；1有早醒，比平時早醒1小時，但能重新入睡（應排除平時的習慣）；2早醒后無法重新入睡。15.疑病0無；1對身體過分關注；2反復考慮健康問題；3有疑病妄想；4有幻覺的疑病妄想。7.工作和興趣0無；1提問時才訴述；2自發地直接或間接表達對活動、工作或學習失去興趣；3活動時間減少或效率下降，住院病人每天參加病房活動或娛樂不到3小時；4因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動或無他人幫助便不能完成病房的日常事務（注意不要因為住院而均打4分）。16.體重減輕按病史評定：0無；1病人敘述可能有體重減輕；2有肯定的體重減輕。按體重記錄評定：0無；1 1周內體重減輕超過0.5公斤；2 1周內體重減輕超過1kg。8.遲緩0無；1輕度阻滯；2明顯阻滯；3進行困難；4完全不能回答問題。17.自知力0知道自己有病，表現為焦慮；1知道自己有病，但歸諸于伙食過差、環境問題、工作過忙、病毒感染或需要休息；2完全否認有病。9.激越0無；1檢查時有心神不定；2明顯心神不定或小動作；3不能靜坐，檢查中曾起立；4搓手、咬指頭、扯頭發、